努力降低心肌梗死合并心源性休克患者的死亡率

顏紅兵 陳韻岱 郭靜萱

大約5%～10%的急性心肌梗死并發(fā)心源性休克，雖以經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）為治療的最重要手段，但是死亡率仍然很高［1］。阜外醫(yī)院7年單中心4400例急性心肌梗死患者的資料顯示，雖然合并心源性休克患者的比例有所下降（圖1），但是死亡率明顯增加（圖2）。因此，降低心肌梗死合并心源性休克患者的死亡率是目前亟待解決的難題。

圖1 阜外醫(yī)院7年期間急性心肌梗死合并心源性休克患者比例變化趨勢

圖2 阜外醫(yī)院7年期間急性心肌梗死合并心源性休克患者死亡率變化趨勢

心源性休克以低心輸出狀態(tài)并導(dǎo)致危及生命的終末器官低灌注和缺氧為特征［2］。其病理生理學(xué)改變復(fù)雜并且是多因素所致，但是其病理生理學(xué)機制仍未完全闡明。缺血引起的心肌功能障礙、左心室功能嚴(yán)重受損、肺充血、缺氧、低血壓和心動過速的發(fā)展都對心源性休克的臨床狀態(tài)有顯著影響，心源性休克時繼發(fā)的炎癥反應(yīng)進一步導(dǎo)致血管擴張、低血壓和低灌注［3］。導(dǎo)致心源性休克的觸發(fā)事件是心外膜冠狀動脈急性閉塞引起的急性心肌梗死，其根本問題是心臟不能向重要器官輸送足夠數(shù)量的血液。

心源性休克患者合并多支血管病變的比例約為80%［4］。理論上對多支血管病變實施完全血運重建可以改善心肌灌注，從而改善心肌功能、體循環(huán)系統(tǒng)和糾正心源性休克。然而，由于多支血管PCI策略延長手術(shù)時間、增加對比劑用量、增加血栓形成，腸道吸收抗血小板藥物緩慢，可能導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成率較高（可能同時發(fā)生在多支血管），結(jié)果帶來損害。目前在心源性休克背景下實施完全PCI策略的歐美指南建議是基于專家意見和來自SHOCK試驗的亞組分析數(shù)據(jù)［5-6］。然而，新近發(fā)表的CULPRIT-SHOCK大規(guī)模隨機研究的結(jié)果不支持完全PCI策略［4］，而來自韓國的研究則支持這種策略［7］。此外，評估非梗死相關(guān)動脈病變的生理學(xué)意義可能幫助制訂PCI策略［8］。然而，由于急性心肌梗死時高炎癥狀態(tài)導(dǎo)致的冠狀動脈痙攣，使得這種生理學(xué)評估的有效性大大受限。

提供強有力的機械循環(huán)支持，使得心臟能夠向重要器官輸送足量血液，是治療心源性休克的關(guān)鍵［9］。因此選擇適合的裝置和應(yīng)用時機非常重要。目前應(yīng)用于臨床的裝置有主動脈球囊反搏裝置（IABP）、左心室輔助裝置（Impella和TandemHeart）和體外膜氧合裝置（ECMO）。IABP的作用主要是提高冠狀動脈的灌注壓。左心室輔助裝置和ECMO對于血流動力學(xué)的支持效果明顯優(yōu)于IABP。應(yīng)用機械循環(huán)支持裝置首先要迅速識別心源性休克患者，評估病情的嚴(yán)重程度和需要獲得的循環(huán)支持水平。IABP能夠提供的支持水平較低，對于重癥患者應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用左心室輔助裝置和ECMO。其次要強調(diào)早期應(yīng)用循環(huán)支持裝置，避免“等一等、看一看”再決定是否適用機械循環(huán)支持，導(dǎo)致治療延誤。監(jiān)測肺動脈壓和右心導(dǎo)管檢查對于評估心源性休克患者十分必要。

總之，認(rèn)識急性心肌梗死合并心源性休克的病理生理學(xué)變化，提供有效的血液動力學(xué)支持，團隊制訂個體化的PCI策略，才有可能明顯降低這類患者的死亡率。

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