• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    重癥急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍術(shù)期持續(xù)腎替代的療效分析

    2018-03-21 06:24:11高涵翔白明趙存瑞趙晶潘晨亮張鉦
    中國介入心臟病學雜志 2018年2期
    關(guān)鍵詞:抗凝研究患者

    高涵翔 白明 趙存瑞 趙晶 潘晨亮 張鉦

    據(jù)《中國心血管病報告2016》指出,近10年我國急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的死亡率持續(xù)呈上升態(tài)勢[1],而及時有效的再灌注治療是降低急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者急性期死亡率的重要手段。目前,我國總體再灌注率約5%[1]。而最佳的再灌注治療是盡量縮短心肌缺血的時間,因此,盡管有些患者接受了再灌注治療,但由于缺血時間長、高齡、合并癥等問題,導致全身狀況嚴重,心功能差,而且常常合并多臟器功能不全,從而院內(nèi)藥物治療效果不佳,需要接受持續(xù)腎替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)。

    重癥AMI患者在院內(nèi)治療期間,常合并出現(xiàn)肺淤血和腎功能異常,而心臟、腎和肺每個器官功能的異常都可以通過血流動力學、神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞信號反饋機制互相作用,引起其他臟器的問題[2],但CRRT可以通過調(diào)節(jié)循環(huán)容量,為血流動力學異常時多臟器的供血提供有效保障。入住心臟監(jiān)護病房的AMI患者中約3%~4%需要接受CRRT或血液透析治療[3]。因此,本研究是接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)的重癥AMI患者圍術(shù)期CRRT的使用情況、臨床特點、院內(nèi)預后的單中心研究,為重癥AMI患者的CRRT治療提供一定臨床依據(jù)。

    1 對象與方法

    1. 1 研究對象

    本研究納入2016年1月至2017年12月在蘭州大學第一醫(yī)院監(jiān)護中心CCU住院行PCI術(shù)的AMI患者945例,進行回顧性分析,篩選出其中21例,均符合下列標準之一并給予CRRT治療:(1)急性腎功能不全伴少尿24 h以上;(2)心功能Killip Ⅱ級及以上藥物治療無明顯改善;(3)或合并多臟器功能不全,尿素氮、肌酸酐升高,嚴重電解質(zhì)紊亂,代謝性酸中毒。根據(jù)是否給予CRRT治療分為非CRRT組及CRRT組。

    1. 2 研究方法

    非CRRT組患者給予指南推薦劑量的雙聯(lián)抗血小板藥物,他汀類藥物等相關(guān)內(nèi)科常規(guī)標準藥物治療,并酌情給予利尿、靜脈補液及血管活性藥物支持。CRRT組患者在藥物治療基礎上符合納入標準者給予CRRT治療。在入院后<24 h給予CRRT治療定義為極早期治療,24~72 h內(nèi)定義為早期治療,>72 h定義為晚期治療。

    CRRT方法:血管通路采用頸內(nèi)靜脈留置雙腔導管,選擇連續(xù)靜脈血液濾過(CVVH)、連續(xù)靜脈血液透析(CVVHD)、連續(xù)靜脈血液透析濾過(CVVHDF),應用設備為金寶Prismaflex機器以及配套的M100管路。根據(jù)血氣分析結(jié)果配置置換液,流量為1800~2500 ml/h,5%碳酸氫鈉、5%氯化鈣另路同步靜脈泵入。根據(jù)病情采用不同抗凝方式:包括全身普通肝素抗凝、枸櫞酸抗凝、枸櫞酸聯(lián)合普通肝素抗凝和無肝素抗凝。血流速度為160~200 ml/min,實際超濾率 <35 ml/(kg·h),濾過分數(shù)<25%。CRRT期間出現(xiàn)血壓過低者給予補液、血管活性藥物支持,維持收縮壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

    PCI方法:所有患者均經(jīng)橈動脈或股動脈入徑行選擇性冠狀動脈造影,多角度及體位投照,冠狀動脈造影結(jié)果及PCI治療由兩位經(jīng)驗豐富的心內(nèi)科醫(yī)師判定和操作。

    患者的預后評估:TIMI 評分對急性冠狀動脈綜合征的患者具有重要的預后評估價值[4]。本研究通過TIMI 評分對CRRT組的患者進行分級。STEMI患者0~3分為低危,4~6分為中危,7~14分為高危;其中年齡≥75歲為3分,65~74歲2分;收縮壓<100 mmHg 為3分,心率>100次/分、Killip Ⅱ-Ⅳ級均為2分;糖尿病或高血壓病或心絞痛、體重<67 kg 、心電圖前壁導聯(lián)ST段抬高或左束支傳導阻滯、再灌注時間>4 h均為1分。非ST段抬高性心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)患者0~2分為低危,3~4分為中危, 5~7分為高危。指標包括年齡≥65歲,至少具有3個冠心病危險因素(包括家族史,高血壓病,高脂血癥,糖尿病及吸煙),冠狀動脈狹窄≥50%,心電圖顯示ST段變化≥0.5 mm,24 h內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作,7 d內(nèi)使用阿司匹林,心肌標志物升高,上述每項計1分。

    急性腎損傷(Acute kidney injury, AKI)的評價:本研究中對CRRT組患者進行AKI的RILFE分期。按改良的 RIFLE 標準[5]將 AKI 分為 3 期:1 期(危險期)、2 期(損傷期)、3 期(腎衰竭期)。1期:肌酸酐增加1.5倍或>0.3 mg/dl,持續(xù)6 h尿量 <0.5 ml/(kg·h);2期:肌酸酐增加2倍,持續(xù)12 h尿量 <0.5 ml/(kg·h);3期:肌酸酐增加3倍或 >4 mg/dl,持續(xù) 24 h 尿量 <0.3 ml/(kg·h),或無尿12 h。

    冠狀動脈病變分型:本研究對CRRT組患者采用冠狀動脈病變分型標準[6],依冠狀動脈改變情況分為A 型,B型和C 型病變。A型:病變長度<10 mm,向心型分布,鈣化較少或無鈣化,非成角、完全閉塞、開口或血栓病變,主要分支血管未受累;B型:病變長度10~20 mm,離心型分布,近段血管中度扭曲,中度成角(45°~90°),中至重度鈣化,小于3個月的閉塞,開口,需要兩根導引鋼絲的分叉病變,血栓(其中僅符合1項的為B1型,符合2項或以上的為B2型);C型:病變?yōu)閺浡裕ǎ?0 mm),近段過度扭曲,嚴重成角(>90°), 大于3個月的閉塞和(或)出現(xiàn)橋側(cè)支血管,無法對主要分支血管進行保護,退行性靜脈橋血管病變。

    1. 3 觀察指標

    兩組患者進行年齡、性別、冠心病危險因素等基線資料的比較。對CRRT組患者嚴密監(jiān)測生命體征,評價基礎心功能、肝腎功能、全身狀況和預后,記錄治療前后生命體征的變化,以及治療前與治療后24 h、48 h各項指標的恢復情況,是否合并出血或院內(nèi)死亡,評價對于接受PCI治療的AMI患者給予CRRT的有效性和安全性。

    1. 4 統(tǒng)計學分析

    所有數(shù)據(jù)采用SAS9.4和 SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以表示,組間比較用獨立樣本t檢驗,變量不符合正態(tài)分布,用中位數(shù)和四分位數(shù)間距,即M(Q1,Q3)表示,組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率(百分比)表示,采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。針對CRRT患者縱向監(jiān)測數(shù)據(jù),根據(jù)情況使用重復測量方差分析(One-way Repeated Measures ANOVA)或基于秩次的Friedman重復方差分析(Friedman Repeated Measures ANOVA on Ranks),若測量值在多組間不完全相同,則采用Bonferroni法進行兩兩比較。所得 P 值均為雙側(cè)數(shù)據(jù),以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2. 1 兩組患者基線資料比較(表1)

    本研究共入選945例行PCI術(shù)AMI患者。其中CRRT 組患者21例中男性15例,占71.4%,平均年齡(67.0± 9.9)歲;非CRRT 組患者924例,其中男性802例,占86.9%,平均年齡(60.8±11.2)歲。兩組患者性別比例及年齡差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。CRRT組患者中合并糖尿病更多(52.4%比19.0%,P<0.001),基線肌酸酐更高[(198.4±102.6)μmol/L 比(80.2±42.3)μmol/L ,P < 0.001], 聯(lián)用主動脈球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)(23.8%比 3.6%,P<0.001)的比例均顯著高于非CRRT組,但STEMI患者比例(61.9%比83.9%,P=0.014)顯著低于非CRRT組,差異均有統(tǒng)計學意義。

    2. 2 CRRT組患者基線資料(表2)

    CRRT組21例中高血壓患者13例,占62.0%,11例糖尿病中有8例為糖化血紅蛋白異常,81.0%的患者合并雙肺紋理增重,38.1%的患者存在心源性休克,心臟彩超存在室壁瘤、血栓或室間隔穿孔的患者高達42.9%,而且所有患者均為TIMI評分中高危預后差。就冠狀動脈病變復雜程度來說,所有患者均為B2或C型病變,其中有3例為左主干病變,而且所有患者中僅有1例為AMI發(fā)病12 h內(nèi)急診開通罪犯血管。CRRT治療的患者中42.9%接受了IABP或機械通氣治療,院內(nèi)治療期間死亡2例。

    表1 兩組患者基線資料比較

    表2 CRRT組21例患者臨床資料分析

    2. 3 CRRT治療前后生命體征及心功能

    CRRT治療后24 h、48 h患者比CRRT治療前心率有所下降,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.038);患者平均收縮壓、舒張壓與CRRT治療前比較雖均有輕微下降,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表3)。CRRT治療后心功能KillipⅠ~Ⅱ級(57.1%,12/21)比CRRT治療前(23.8%,5/21)有明顯提高,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。

    2. 4 CRRT患者治療前后肝腎功能指標

    CRRT治療后24 h、48 h,尿素氮、肌酸酐、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素均較CRRT前好轉(zhuǎn),差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05,表4)。

    3 討論

    近年來,由于診斷水平的提高,治療策略的進展,急診介入治療的普及,AMI患者的預后已經(jīng)明顯改善[7]。但是,仍然有一部分AMI患者由于血運重建未能及時建立,或合并嚴重的多臟器功能不全,藥物治療效果不佳,需要聯(lián)用CRRT治療。但由于此類患者復雜的全身狀況,除了心臟監(jiān)護病房以外,可能會收住到腎病科或ICU病房,所以對于CRRT在AMI患者PCI圍術(shù)期的臨床應用情況,很少進行單獨分析。既往國外有研究[8]納入AMI患者2839例,其中83例在住院期間由于代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀或少尿,而接受了CRRT治療,其上機比率大約3%。本研究中AMI患者上機比率2.2%,可能因為部分重癥AMI患者合并存在急性腦血管意外、惡性心律失常持續(xù)時間過長意識未恢復等問題,從而分流至ICU病房或其他科室,未能統(tǒng)計在內(nèi)。

    本研究收集的AMI患者中女性僅占13.5%,而接受CRRT治療的患者中女性比率高達28.6%,組間差異有統(tǒng)計學意義。既往文獻報道指出,女性患者在發(fā)生急性心肌梗死后全身狀況更差,死亡率更高[9],因此可能更容易因為急性缺血合并多臟器灌注問題,從而需要CRRT治療的概率更高。這與本研究的結(jié)果是一致的。

    表3 21例CRRT治療前后生命體征比較

    表3 21例CRRT治療前后生命體征比較

    注:CRRT,持續(xù)腎替代治療; 1 mmHg=0.133 kPa

    項目 CRRT前 CRRT后24 hCRRT后48 hP值心率(次/分) 89.3±15.6 79.7±14.8 83.7±13.8 0.038收縮壓(mmHg) 119.9±25.1 116.1±28.0 115.5±18.6 0.535舒張壓(mmHg) 72.1±15.2 68.1±9.6 69.2±18.0 0.634

    表4 21例CRRT治療前后肝腎功能指標比較[M(Q1,Q3)]

    本研究中CRRT治療組平均年齡大于非CRRT治療組,因為高齡與急性冠狀動脈綜合征死亡率、心源性休克發(fā)生率及再住院率均呈正相關(guān)[10],所以高齡的患者在發(fā)生AMI后更易合并肝、腎功能異常,需要在藥物治療的基礎上聯(lián)合CRRT治療。另外,本研究中CRRT組患者糖尿病患病率更高,而且其中大部分都存在糖化血紅蛋白高于正常,近期血糖控制不佳,易合并糖尿病腎損害,但肌酸酐指標不一定能完全反映真實腎功能情況,糖尿病本身是微血管病變,糖尿病患者可能易出現(xiàn)心絞痛癥狀不明顯,而未能及時就診,所以此類患者在發(fā)生AMI后容易在腎功能不佳的基礎上聯(lián)合腎缺血再灌注損傷,急性期的CRRT可以改善腎灌注,同時對于接受PCI的患者有助于促進對比劑代謝出體外。本研究中有12例患者給予CRRT治療時腎功能正?;騼H僅為AKI 1期,而且腎功能異常與心肌缺血再灌注損傷密切相關(guān),這與其他非心血管疾病為原發(fā)病的危重癥患者是不同的。CRRT治療的AMI患者中IABP的使用率明顯更高,血管病變更復雜,超窗PCI或擇期PCI的患者例數(shù)更多,這與其他報道的研究結(jié)果是一致的[11-13]。

    TIMI評分對于AMI患者中高?;颊叩淖R別有重要意義[4]。本研究中所有接受CRRT治療的AMI患者均為TIMI 評分中、高危。 Morrow 等[14]發(fā)現(xiàn)針對 STEMI 的 TIMI 評分與近期病死率明顯呈正相關(guān),0 分與 8 分的患者之間近期病死率竟相差40倍。而且本研究中相當一部分患者X線可見雙肺紋理增重。目前,動物和人體實驗均已證實,循環(huán)異常可以導致腎和肝缺血再灌注損傷,之后繼發(fā)出現(xiàn)肺部炎癥反應[15-16]。實驗表明,缺血性 AKI時,由于肺損傷介質(zhì)產(chǎn)生增多或清除下降,導致肺血管通透性增加,細胞凋亡,肺泡出血[17]。臨床上雙肺紋理增重常常被呼吸科醫(yī)師考慮為肺部感染,并給予抗生素治療,但這一表現(xiàn)可能是重癥AMI患者全身多臟器損傷后繼發(fā)的炎癥反應。本研究中CRRT組患者死亡率明顯高于非CRRT組,這可能是因為接受CRRT治療的AMI患者本身病情更重,預后也更差,并不一定意味著這一增高的死亡率與CRRT治療相關(guān)。

    本研究中患者CRRT治療期間均是在口服雙聯(lián)抗血小板藥物的基礎上,選用全身肝素化或枸櫞酸管路抗凝,治療期間監(jiān)測活化凝血時間(activated clotting time, ACT)維持在 180~200 s,或活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time, APTT)維持在 60~80 s,所有患者均無致命性出血發(fā)生。因此,ACT及APTT密切監(jiān)測下給予CRRT治療對于AMI患者是安全的。而且本研究中部分患者給予肝素聯(lián)合枸櫞酸,對ACT、APTT的要求低于全身肝素化的患者,ACT維持在160~180 s,或APTT維持在50~60 s,同時給予管路抗凝。此種方式可以在維持有效抗凝的基礎上,降低出血風險,既往未見相關(guān)文獻報道。但本研究兩組人數(shù)過少,未能進行組間安全性的比較分析。AMI患者由于泵衰竭或者體循環(huán)淤血,呈低灌注狀態(tài),而且本研究中38.1%的患者合并心源性休克,但CRRT治療后心率僅略有下降,血壓也無顯著性波動。同時,與透析相比,CRRT更能改善肺淤血[18-19]。而且本研究對重癥AMI患者接受CRRT治療前后的肝腎功能、心功能指標均進行了比較,谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、尿素氮、肌酸酐和心功能均有明顯改善。CRRT是對此類患者藥物治療基礎上的有效器械措施。但本研究中由于研究例數(shù)限制,對于CRRT治療的最佳時機以及CRRT治療不同模式下患者預后是否有差異以及最佳的CRRT應用時間等均未得出結(jié)論。

    本研究仍存在一定的局限性。首先,本研究是回顧性研究,只是單純回顧了患者的基線資料、治療情況,并對臨床預后進行觀察與分析,可能僅得到順應性的結(jié)果,不一定存在直接因果關(guān)系;其次,本研究納入病例數(shù)需要進一步積累,足夠的病例數(shù)是進一步提高統(tǒng)計分析結(jié)果可靠性的有效措施;再次,本研究由于CRRT治療組樣本量的限制,未進行多因素分析;最后,本研究納入的CRRT治療患者因全身狀況嚴重,可能伴隨長期心功能不佳,甚至缺血性心肌病、慢性腎功能不全等問題,院外預后究竟如何,需要進一步隨訪觀察。

    [ 1 ] 陳偉偉,高潤霖,劉力生,等.《中國心血管病報告2016》概要.中國循環(huán)雜志,2017,32(6):521-530.

    [ 2 ] Husain-Syed F, McCullough PA, Birk HW, et al. Cardio-Pulmonary-Renal Interactions: A Multidisciplinary Approach. J Am Coll Cardiol, 2015,65(22):2433-2448.

    [ 3 ] Vandenberghe W, Gevaert S, Kellum JA, et al. Acute Kidney Injury in Cardiorenal Syndrome Type 1 Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiorenal Med, 2016 ,6(2):116-128.

    [ 4 ] O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2013,61(4):e78-140.

    [ 5 ] Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care, 2007,11(2):R31.

    [ 6 ] ACC/ AHA Task Force . Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty). J Am Coll Cardiol,1988,12(2):529-545.

    [ 7 ] Hardoon SL, Whincup PH, Petersen I,et al. Trends in longerterm survival following an acute myocardial infarction and prescribing of evidenced-based medications in primary care in the UK from 1991: a longitudinal population-based study. J Epidemiol Community Health, 2011 ,65(9):770-774.

    [ 8 ] Marenzi G, Cosentino N, Marinetti A, et al. Renal replacement therapy in patients with acute myocardial infarction: Rate of use, clinical predictors and relationship with in-hospital mortality. Int J Cardiol, 2017,230:255-261.

    [ 9 ] Mehta LS, Beckie TM, DeVon HA, et al. Acute Myocardial Infarction in Women: A Scientif i c Statement From the American Heart Association. Circulation, 2016,133(9):916-947.

    [10] Gnanenthiran SR, Kritharides L, D'Souza M, et al. Revascularisation compared with initial medical therapy for non-ST-elevation acute coronary syndromes in the elderly: a meta-analysis. Heart,2017,103(24):1962-1969.

    [11] Crenshaw BS, Ward SR, Granger CB,et al. Atrial fi brillation in the setting of acute myocardial infarction: the GUSTO-I experience. Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol, 1997,30(2):406-413.

    [12] Ledru F, Ducimetière P, Battaglia S, et al. New diagnostic criteria for diabetes and coronary artery disease: insights from an angiographic study. J Am Coll Cardiol, 2001,37(6):1543-1550.

    [13] Norhammar A, Malmberg K, Diderholm E, et al. Diabetes mellitus: the major risk factor in unstable coronary artery disease even after consideration of the extent of coronary artery disease and benef i ts of revascularization. J Am Coll Cardiol,2004, 43(4):585-591.

    [14] Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient,bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation, 2000 ,102(17):2031-2037.

    [15] Weber GF, Swirski FK. Immunopathogenesis of abdominal sepsis. Langenbecks Arch Surg, 2014,399(1):1-9.

    [16] Nastos C, Kalimeris K, Papoutsidakis N, et al. Global consequences of liver ischemia/reperfusion injury. Oxid Med Cell Longev, 2014,2014:906965.

    [17] Grams ME, Rabb H. The distant organ effects of acute kidney injury. Kidney Int,2 012 ,81(10):942-948.

    [18] Marenzi G, Lauri G, Grazi M, et al. Circulatory response to fluid overload removal by extracorporeal ultrafiltration in refractory congestive heart failure. J Am Coll Cardiol, 2001 ,38(4):963-968.

    [19] Agostoni PG, Marenzi GC, Pepi M, et al. Isolated ultraf i ltration in moderate congestive heart failure. J Am Coll Cardiol,1993,21(2):424-431.

    猜你喜歡
    抗凝研究患者
    怎樣和老年癡呆患者相處
    中老年保健(2022年6期)2022-11-25 13:49:39
    FMS與YBT相關(guān)性的實證研究
    甲減患者,您的藥吃對了嗎?
    中老年保健(2021年2期)2021-08-22 07:27:52
    遼代千人邑研究述論
    老年人群非瓣膜病心房顫動抗凝治療
    認知行為治療在酒精依賴患者戒斷治療中的應用
    抗凝治療對心房顫動相關(guān)輕度認知障礙的影響
    視錯覺在平面設計中的應用與研究
    科技傳播(2019年22期)2020-01-14 03:06:54
    EMA伺服控制系統(tǒng)研究
    中藥影響華法林抗凝作用的研究進展
    日韩电影二区| 欧美国产精品一级二级三级| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 精品一区在线观看国产| 欧美精品人与动牲交sv欧美| 黄色配什么色好看| 亚洲国产精品国产精品| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 亚洲av中文av极速乱| 成年女人在线观看亚洲视频| 最近的中文字幕免费完整| 一区二区三区四区激情视频| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 日韩中字成人| 国产熟女欧美一区二区| 日韩电影二区| 一级爰片在线观看| 婷婷成人精品国产| 99国产精品免费福利视频| av黄色大香蕉| 亚洲精品国产av蜜桃| 超碰97精品在线观看| 精品卡一卡二卡四卡免费| 一本一本久久a久久精品综合妖精 国产伦在线观看视频一区 | 精品久久蜜臀av无| 国产精品国产三级专区第一集| 久久精品国产亚洲av涩爱| 国产一区有黄有色的免费视频| 老司机亚洲免费影院| 性色avwww在线观看| 一二三四中文在线观看免费高清| 天美传媒精品一区二区| 最新的欧美精品一区二区| 插逼视频在线观看| 热99久久久久精品小说推荐| 精品人妻一区二区三区麻豆| 在线免费观看不下载黄p国产| 亚洲成人手机| 人妻人人澡人人爽人人| 高清欧美精品videossex| 在线观看国产h片| 国产精品无大码| 麻豆成人av视频| 亚洲图色成人| 亚洲第一区二区三区不卡| 老司机影院毛片| 午夜福利网站1000一区二区三区| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 高清在线视频一区二区三区| 三级国产精品片| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 久久午夜综合久久蜜桃| 天堂中文最新版在线下载| 一个人免费看片子| 嘟嘟电影网在线观看| 国产精品99久久99久久久不卡 | 日韩 亚洲 欧美在线| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕 | 97在线视频观看| 3wmmmm亚洲av在线观看| 交换朋友夫妻互换小说| 老司机影院毛片| 久久国产精品大桥未久av| 大香蕉久久网| 成人午夜精彩视频在线观看| 18禁在线无遮挡免费观看视频| 中文字幕av电影在线播放| 日韩强制内射视频| 精品少妇久久久久久888优播| 亚洲伊人久久精品综合| h视频一区二区三区| 欧美变态另类bdsm刘玥| 久久久a久久爽久久v久久| 九九爱精品视频在线观看| 美女视频免费永久观看网站| 国产乱来视频区| 国产精品蜜桃在线观看| 亚洲成人手机| 人人妻人人澡人人看| 免费av不卡在线播放| 夫妻午夜视频| 国产精品蜜桃在线观看| 国产精品久久久久久久久免| 久久久精品区二区三区| 亚洲精品成人av观看孕妇| 国产精品女同一区二区软件| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 人人妻人人澡人人看| 国产精品成人在线| 久久久亚洲精品成人影院| 亚洲欧美精品自产自拍| 人体艺术视频欧美日本| 精品国产露脸久久av麻豆| 国产av码专区亚洲av| 国产成人freesex在线| videosex国产| .国产精品久久| 亚洲丝袜综合中文字幕| 毛片一级片免费看久久久久| 国产精品久久久久久av不卡| 制服人妻中文乱码| 久久狼人影院| 最近中文字幕高清免费大全6| 亚洲精品国产色婷婷电影| √禁漫天堂资源中文www| 99久久中文字幕三级久久日本| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 日韩三级伦理在线观看| 永久网站在线| 欧美最新免费一区二区三区| 久久鲁丝午夜福利片| 精品少妇黑人巨大在线播放| 人妻 亚洲 视频| 久久久久久久亚洲中文字幕| 三上悠亚av全集在线观看| 51国产日韩欧美| 亚洲欧美清纯卡通| 一区二区三区免费毛片| 日韩av免费高清视频| 18在线观看网站| 欧美精品高潮呻吟av久久| 久久综合国产亚洲精品| 精品一区二区免费观看| 国产精品.久久久| 99热这里只有精品一区| 91久久精品国产一区二区三区| 日韩免费高清中文字幕av| 日本黄大片高清| 99国产精品免费福利视频| 国产精品久久久久久久久免| 日本黄色片子视频| 久久人人爽人人片av| a级毛色黄片| 纯流量卡能插随身wifi吗| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 欧美xxxx性猛交bbbb| 高清欧美精品videossex| 国产在视频线精品| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 日本爱情动作片www.在线观看| 在线观看国产h片| 男女边吃奶边做爰视频| 国产精品三级大全| 精品一区二区免费观看| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 国产一区亚洲一区在线观看| 桃花免费在线播放| 亚洲av男天堂| 久久久国产一区二区| 免费av中文字幕在线| 丰满乱子伦码专区| 黄片播放在线免费| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 亚洲成人手机| 亚洲国产最新在线播放| 日本欧美国产在线视频| 春色校园在线视频观看| 少妇熟女欧美另类| 大香蕉97超碰在线| av不卡在线播放| 美女国产高潮福利片在线看| 男人爽女人下面视频在线观看| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 亚洲四区av| 啦啦啦啦在线视频资源| 精品久久久精品久久久| 亚洲国产最新在线播放| 欧美 亚洲 国产 日韩一| av不卡在线播放| 97精品久久久久久久久久精品| 久久99热6这里只有精品| 成年av动漫网址| 久久久久久久亚洲中文字幕| 91精品三级在线观看| 99国产精品免费福利视频| .国产精品久久| 国产有黄有色有爽视频| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 少妇高潮的动态图| 国产成人精品在线电影| 久久久久久久久久人人人人人人| 国产av精品麻豆| 永久网站在线| 边亲边吃奶的免费视频| 亚洲精品视频女| 国产 一区精品| 亚洲伊人久久精品综合| 九色成人免费人妻av| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 9色porny在线观看| 亚洲精品久久午夜乱码| 国产av国产精品国产| av电影中文网址| 国产 精品1| 美女视频免费永久观看网站| 日本91视频免费播放| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃 | 亚洲精品乱久久久久久| 欧美日韩精品成人综合77777| 26uuu在线亚洲综合色| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 国国产精品蜜臀av免费| 午夜免费鲁丝| 精品一区在线观看国产| av一本久久久久| 亚洲国产精品一区三区| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 国产成人av激情在线播放 | 在现免费观看毛片| 午夜激情福利司机影院| 欧美 日韩 精品 国产| 97在线人人人人妻| 日韩一区二区视频免费看| 亚洲无线观看免费| 久久精品国产亚洲av涩爱| 亚洲成人av在线免费| 亚洲欧美一区二区三区黑人 | 91久久精品国产一区二区成人| 久久午夜福利片| 国内精品宾馆在线| 国产精品嫩草影院av在线观看| 九色亚洲精品在线播放| 精品人妻熟女av久视频| 久久精品夜色国产| 特大巨黑吊av在线直播| 日韩精品免费视频一区二区三区 | 曰老女人黄片| 青春草国产在线视频| 欧美成人精品欧美一级黄| 午夜福利视频在线观看免费| 欧美一级a爱片免费观看看| 国产午夜精品一二区理论片| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 母亲3免费完整高清在线观看 | 亚洲av福利一区| 国产综合精华液| 曰老女人黄片| 91精品国产九色| 夜夜爽夜夜爽视频| 亚洲久久久国产精品| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 制服丝袜香蕉在线| 男人操女人黄网站| 啦啦啦在线观看免费高清www| 国国产精品蜜臀av免费| 最近手机中文字幕大全| 成人二区视频| 成人午夜精彩视频在线观看| 精品国产露脸久久av麻豆| 视频在线观看一区二区三区| 色婷婷av一区二区三区视频| 国产av国产精品国产| 久久99热6这里只有精品| av黄色大香蕉| 午夜免费观看性视频| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 女人久久www免费人成看片| 永久免费av网站大全| 国产伦精品一区二区三区视频9| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| 一级黄片播放器| 夜夜爽夜夜爽视频| 黄色一级大片看看| 免费高清在线观看日韩| 亚洲av国产av综合av卡| 亚洲精品亚洲一区二区| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 亚洲欧洲国产日韩| 亚洲内射少妇av| 亚洲色图综合在线观看| 在线 av 中文字幕| 香蕉精品网在线| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 伊人久久精品亚洲午夜| 制服丝袜香蕉在线| 最黄视频免费看| a级毛片免费高清观看在线播放| 91精品伊人久久大香线蕉| 下体分泌物呈黄色| 内地一区二区视频在线| 18+在线观看网站| 日本免费在线观看一区| 欧美日韩在线观看h| 九色成人免费人妻av| 黄色毛片三级朝国网站| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 如何舔出高潮| h视频一区二区三区| 高清午夜精品一区二区三区| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 精品国产国语对白av| 久久久久久久国产电影| 精品亚洲成a人片在线观看| 黄色怎么调成土黄色| 国产精品一区www在线观看| 少妇精品久久久久久久| 18禁动态无遮挡网站| 日韩欧美一区视频在线观看| 男女边摸边吃奶| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 日韩制服骚丝袜av| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 国国产精品蜜臀av免费| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 高清视频免费观看一区二区| 久久久久精品久久久久真实原创| 亚洲国产精品一区三区| 免费黄色在线免费观看| 在线播放无遮挡| 色婷婷av一区二区三区视频| 丝袜美足系列| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 中文天堂在线官网| 亚洲欧洲日产国产| 女性被躁到高潮视频| 亚洲欧美成人精品一区二区| 欧美人与性动交α欧美精品济南到 | 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 亚洲国产av新网站| 国产片内射在线| 日韩欧美精品免费久久| 日韩大片免费观看网站| 亚洲一区二区三区欧美精品| 精品久久久久久久久av| 精品少妇内射三级| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 国产精品国产av在线观看| 国产永久视频网站| 99久久中文字幕三级久久日本| 久久久久久久国产电影| 午夜福利视频在线观看免费| 久久鲁丝午夜福利片| 五月伊人婷婷丁香| 日本av手机在线免费观看| a级毛色黄片| tube8黄色片| 久久久久久久久久久免费av| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 国产成人免费无遮挡视频| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 久久亚洲国产成人精品v| 久久久亚洲精品成人影院| 伦理电影免费视频| 最近的中文字幕免费完整| 成年女人在线观看亚洲视频| 国产av精品麻豆| 精品久久久久久久久亚洲| 2018国产大陆天天弄谢| 在线 av 中文字幕| 免费少妇av软件| videosex国产| 街头女战士在线观看网站| 九色成人免费人妻av| 在现免费观看毛片| 亚洲国产欧美在线一区| 大片免费播放器 马上看| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 国产成人一区二区在线| 一区二区三区精品91| 国产av国产精品国产| 丝瓜视频免费看黄片| 免费观看在线日韩| 色婷婷av一区二区三区视频| 卡戴珊不雅视频在线播放| 丝瓜视频免费看黄片| 欧美激情国产日韩精品一区| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| 久久久久人妻精品一区果冻| a级毛片黄视频| av专区在线播放| a级毛片在线看网站| 一二三四中文在线观看免费高清| 国产精品蜜桃在线观看| 9色porny在线观看| 香蕉精品网在线| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 久久久久久久久大av| av不卡在线播放| 热99久久久久精品小说推荐| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 久久久久精品性色| 激情五月婷婷亚洲| a 毛片基地| 久久亚洲国产成人精品v| 亚洲欧洲国产日韩| av不卡在线播放| 久久久a久久爽久久v久久| 亚洲国产日韩一区二区| 国产伦精品一区二区三区视频9| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 亚洲av在线观看美女高潮| 寂寞人妻少妇视频99o| 97在线视频观看| 国产片特级美女逼逼视频| 国产一区有黄有色的免费视频| 亚洲第一区二区三区不卡| 久久久国产一区二区| 日韩 亚洲 欧美在线| 高清视频免费观看一区二区| 国产黄频视频在线观看| 在线观看国产h片| 另类精品久久| 日本黄色日本黄色录像| 成人黄色视频免费在线看| 在线观看美女被高潮喷水网站| 欧美成人精品欧美一级黄| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 草草在线视频免费看| 婷婷色综合www| 91成人精品电影| 国产成人精品无人区| 国产精品三级大全| 亚洲人成网站在线播| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 久久综合国产亚洲精品| 丝袜喷水一区| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 国产精品女同一区二区软件| 欧美亚洲日本最大视频资源| 色94色欧美一区二区| 97在线视频观看| 亚洲不卡免费看| 欧美精品一区二区大全| 欧美另类一区| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 国产一区二区三区综合在线观看 | 国产一级毛片在线| 女人久久www免费人成看片| 一级毛片 在线播放| 女性被躁到高潮视频| 考比视频在线观看| av播播在线观看一区| 欧美另类一区| 人妻系列 视频| 亚洲经典国产精华液单| 亚州av有码| 九色亚洲精品在线播放| 亚洲,欧美,日韩| 亚洲美女黄色视频免费看| 国产免费一区二区三区四区乱码| 亚洲少妇的诱惑av| 母亲3免费完整高清在线观看 | 久久精品国产亚洲av天美| 插逼视频在线观看| 免费久久久久久久精品成人欧美视频 | 赤兔流量卡办理| 免费观看a级毛片全部| 狂野欧美激情性bbbbbb| 精品人妻在线不人妻| 一区在线观看完整版| 99久久综合免费| 国产免费又黄又爽又色| 免费高清在线观看视频在线观看| 91精品国产国语对白视频| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 午夜免费鲁丝| 免费黄频网站在线观看国产| 91久久精品电影网| 丝袜美足系列| 人妻 亚洲 视频| 美女主播在线视频| 国产精品久久久久成人av| 欧美成人精品欧美一级黄| 在线观看www视频免费| 热99久久久久精品小说推荐| 成人黄色视频免费在线看| 久久久久网色| 成年人免费黄色播放视频| 日韩中文字幕视频在线看片| 午夜福利视频精品| 午夜视频国产福利| 26uuu在线亚洲综合色| 国产黄色视频一区二区在线观看| 国产成人一区二区在线| 亚州av有码| 国产视频内射| 永久免费av网站大全| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 国产午夜精品一二区理论片| 亚洲伊人久久精品综合| 国产乱来视频区| 99精国产麻豆久久婷婷| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 国产免费又黄又爽又色| 哪个播放器可以免费观看大片| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 免费看光身美女| 国产男人的电影天堂91| 国产欧美日韩一区二区三区在线 | 男女高潮啪啪啪动态图| 十八禁高潮呻吟视频| 国产黄频视频在线观看| 美女cb高潮喷水在线观看| 欧美激情 高清一区二区三区| 久久久久久久久大av| 妹子高潮喷水视频| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 国产综合精华液| 亚洲三级黄色毛片| 午夜av观看不卡| 一本一本综合久久| 国产在线免费精品| 九色成人免费人妻av| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 22中文网久久字幕| 美女内射精品一级片tv| 免费看不卡的av| 一本色道久久久久久精品综合| 国产精品国产三级国产专区5o| 色网站视频免费| 一边亲一边摸免费视频| 亚洲人成网站在线播| 一级,二级,三级黄色视频| 一区二区三区免费毛片| 热99久久久久精品小说推荐| 女人精品久久久久毛片| 久久99热6这里只有精品| 伊人亚洲综合成人网| 日韩免费高清中文字幕av| 夫妻性生交免费视频一级片| 久久97久久精品| 国产精品不卡视频一区二区| 午夜激情久久久久久久| 久久精品国产a三级三级三级| 大香蕉久久成人网| 九色亚洲精品在线播放| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 免费观看性生交大片5| 亚洲人成网站在线观看播放| 大码成人一级视频| 亚洲少妇的诱惑av| 日韩中字成人| 午夜精品国产一区二区电影| 制服诱惑二区| 国产 精品1| 男女免费视频国产| 在线观看免费高清a一片| 国产伦理片在线播放av一区| 免费久久久久久久精品成人欧美视频 | 亚洲,欧美,日韩| 男女边吃奶边做爰视频| 亚洲少妇的诱惑av| 街头女战士在线观看网站| 丝袜脚勾引网站| 欧美日韩综合久久久久久| 久久99热这里只频精品6学生| 一区二区日韩欧美中文字幕 | 高清毛片免费看| 亚洲精品日韩av片在线观看| 久久久久精品性色| 亚洲经典国产精华液单| 国产日韩一区二区三区精品不卡 | 伊人久久精品亚洲午夜| 精品久久国产蜜桃| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 丰满饥渴人妻一区二区三| 边亲边吃奶的免费视频| 美女内射精品一级片tv| 精品少妇黑人巨大在线播放| 久久久国产一区二区| 免费黄网站久久成人精品| 欧美日韩视频精品一区| 亚洲精品第二区| 国产极品天堂在线| 麻豆乱淫一区二区| 欧美日韩在线观看h| 韩国高清视频一区二区三区| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 人妻系列 视频| 欧美精品一区二区免费开放| 亚洲欧美一区二区三区国产| 日本-黄色视频高清免费观看| 久久国内精品自在自线图片| 国产av码专区亚洲av| 午夜老司机福利剧场| 欧美日韩综合久久久久久| 晚上一个人看的免费电影| 久久久亚洲精品成人影院| 性色av一级| 亚洲精品,欧美精品| 在线观看www视频免费| 在线观看免费日韩欧美大片 | 全区人妻精品视频| 亚洲欧美清纯卡通| 久久国产精品大桥未久av| 能在线免费看毛片的网站| 国产成人精品福利久久| 精品少妇久久久久久888优播| 一个人看视频在线观看www免费| 日韩成人av中文字幕在线观看| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 亚洲精品久久午夜乱码| 国产成人freesex在线| 久久精品久久精品一区二区三区| 亚洲在久久综合| 国产黄片视频在线免费观看| h视频一区二区三区| 有码 亚洲区| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 国产精品人妻久久久影院| 亚洲精品国产av蜜桃| 国产极品粉嫩免费观看在线 | 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 亚洲国产av影院在线观看| 伊人久久国产一区二区| 国产成人免费观看mmmm| 久久精品国产亚洲网站| 肉色欧美久久久久久久蜜桃| 性色avwww在线观看|