蛇草赤芍湯治療膽汁淤積性肝炎的臨床療效觀察

孫雪英*，彭昌樂，劉 煒，劉貴海，李 鑫，高 輝，房 陽(yáng)，劉 宏，遲 敬，劉湘珍，李紅豆

（黑龍江省齊齊哈爾第一醫(yī)院，黑龍江 齊齊哈爾 161000）

膽汁淤積性肝病是各種原因引起的膽汁形成、分泌和（或）膽汁排泄異常引起的肝臟病變[1]。根據(jù)病因可分為肝細(xì)胞性膽汁淤積、膽管性膽汁淤積及混合性膽汁淤積，膽汁淤積持續(xù)超過6個(gè)月稱為慢性膽汁淤積。淤膽型肝炎是肝病科醫(yī)生常見的一類疾病，以乏力、黃疸時(shí)間長(zhǎng)、皮膚瘙癢、大便顏色變淺等特征為主要臨床表現(xiàn)，約占在病毒性肝炎的2%[2]。本病具有黃疸持續(xù)難以消退、皮膚瘙癢、住院時(shí)間延長(zhǎng)的特點(diǎn)，少數(shù)患者長(zhǎng)期治療不當(dāng)，可能形成重型肝炎，甚至肝衰竭。不僅造成了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更給患者帶來了焦慮情緒。近年來，中醫(yī)學(xué)治療膽汁淤積性肝炎受到了廣泛學(xué)者的關(guān)注，經(jīng)過多年臨床研究，中醫(yī)學(xué)在病因病機(jī)及治療等各方面均取得了一定的進(jìn)展，中醫(yī)藥治療膽汁淤積性肝炎的優(yōu)勢(shì)也得到了廣泛認(rèn)可。本課題基于這一理論自擬蛇草赤芍湯治療膽汁淤積型肝炎，綜合評(píng)價(jià)該方對(duì)于膽汁淤積型肝炎的療效，為尋找有效治療該病的中醫(yī)方藥提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入齊齊哈爾第一醫(yī)院2017年1月至2018年12月診斷為膽汁淤積型肝炎的住院患者60例，年齡18～70歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》中關(guān)于淤膽型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀常較輕，皮膚瘙癢，大便灰白，常有明顯肝臟腫大，肝功能檢查血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，凝血酶原活動(dòng)度＞60%或應(yīng)用維生素K肌注后一周可升至60%以上，血清膽汁酸、r—谷氨酰轉(zhuǎn)膚酶，堿性磷酸酶、膽固醇水平可明顯升高。黃疸持續(xù)3周以上，并除外其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

黃疸中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥治療黃疸的臨床研究指導(dǎo)原則》診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。

結(jié)合臨床實(shí)際，制定以下標(biāo)準(zhǔn)，具備主癥兩項(xiàng)、次癥一項(xiàng)即可診斷：

主癥：（1）身黃、目黃；（2）皮膚瘙癢；（3）脘悶腹脹；（4）大便灰白；（5）舌苔黃膩。

次癥：（1）食欲不振；（2）惡心嘔吐；（3）脅肋疼痛；（4）口苦；（5）舌質(zhì)暗紅；（6）脈弦、滑、數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合膽汁淤積型肝炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（2）符合黃疸中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；

（3）年齡18歲-70歲，性別不限；

（4）知情同意，自愿受試。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸；

（2）合并嚴(yán)重的心臟、造血系統(tǒng)及肝腎功能障礙者；

（3）對(duì)本試驗(yàn)藥物成分過敏者；

（4）年齡小于18歲，或大于70歲者。

1.5 方法

采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例急性淤膽型肝炎的患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各30例。對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，給予常規(guī)保肝藥物：①?gòu)?fù)方甘草酸苷200 mg/d，靜脈滴注。②還原型谷胱甘肽1.2 g/d，靜脈滴注。③熊膽膠囊（熊去氧膽酸膠囊）1粒/次，3次/d，口服。治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合蛇草赤芍湯。（白花蛇舌草25 g，赤芍30 g，茯苓30 g，白術(shù)30 g，柴胡15 g，薏米30 g，茵陳30 g，內(nèi)金25 g，郁金25 g，川楝子15 g，黃芩10 g，梔子15 g，枸杞子30 g，膽草25 g，甘草15 g）。水煎服，每次口服150 m1，2次/d。兩組療程均為4周。

1.6 觀察指標(biāo)

療效性指標(biāo)：觀察兩組治療前后臨床癥狀、中醫(yī)癥候評(píng)分，肝功能水平，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽汁酸（TBA）、白蛋白（ALB）、膽堿酯酶（CHE）以及兩組患者血清膽紅素下降至正常5倍以內(nèi)的平均時(shí)間。

安全性指標(biāo)：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、腎功、凝血功能等。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

臨床治愈：黃疸癥狀消失，肝功能水平正常；中醫(yī)證候的主癥、次癥消失，舌脈基本恢復(fù)正常。顯效：黃疸癥狀明顯改善，肝功能水平正常，中醫(yī)證候的主癥、次癥改善程度在2級(jí)以上（+++—+）。有效：黃疸癥狀明顯改善，肝功能水平正常，中醫(yī)證候的主癥、次癥均有好轉(zhuǎn)。無效：癥狀無明顯改善或有加重，舌脈無明顯好轉(zhuǎn)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用“±s”表示，并用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n），百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療后中醫(yī)癥候評(píng)分的比較

4周結(jié)束后，治療組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療后中醫(yī)癥候評(píng)分的比較 [n（%）]

2.2 兩組治療前后臨床癥狀變化情況的比較

兩組臨床癥狀較治療前均有改善（P＜0.05），其中治療組皮膚瘙癢及灰白色大便改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后肝功能指標(biāo)變化情況的比較

表2 兩組治療前后臨床癥狀變化情況比較 [n（%）]

表3 兩組治療前后臨床癥狀變化情況比較（±s）

表3 兩組治療前后臨床癥狀變化情況比較（±s）

注：*與治療前比較，P＜0.05；◇與對(duì)照組比較，P＜0.05

組別 n 時(shí)間 ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（umol/L） DBIL（umol/L） GGT（U/L）治療組 30 治療前 290.3±119.6 251.7±88.2 312.9±119.8 270.4±99.8 199.6±113.2治療后 70.5±35.4* 69.2±29.8 98.2±43.6*? 68.8±20.7*? 105.2±56.1*?對(duì)照組 30 治療前 289.9±136.1 260.9±99.6 324.6±121.9 267.1±101.2 187.4±100.6治療后 100.34±89.5 145.65±100.2 180.78±113.2 169.99±108.4 132.5±97.01續(xù)表3組別 n 時(shí)間 ALP（U/L） TBA（umol/L） ALB（g/L） CHE（U/L） 膽紅素下降平均時(shí)間治療組 30 治療前 183.57±159.5 97.1±20.5 72.1±19.3 14690±276.3 10.98±2.0治療后 80.21±53.22 30.5±12.3*? 53.56±39.87 13021±351.8對(duì)照組 30 治療前 179.8±149.0 101.2±31.2 80.6±20.6 15010±401.0 15.32±0.4治療后 90.63±86.2 53.67±20.1 62.67±36.5 13921±589.4

3 討 論

膽汁淤積型肝炎是臨床常見的一種肝臟疾病，以“重度黃疸、黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，住院費(fèi)用較高”為特征，不僅給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還帶來嚴(yán)重的焦慮情緒。少數(shù)患者長(zhǎng)期淤膽不緩解甚至可能轉(zhuǎn)化為重型肝炎或肝硬化。發(fā)其病機(jī)制尚未完全明確，主要因肝細(xì)胞或毛細(xì)膽管損傷，膽汁分泌排泄障礙，形成膽栓，進(jìn)而致肝內(nèi)淤膽[3]。也有研究認(rèn)為本病的發(fā)生與細(xì)胞骨架的改變、肝細(xì)胞膽汁轉(zhuǎn)運(yùn)體異常有關(guān)[4,5]。

中醫(yī)理論認(rèn)為本病屬于“黃疸”、“淤黃”的范疇?！督鹳F要略·黃疸病》中指出“黃家所得，從濕得之”。古醫(yī)張仲景說“諸黃雖多為濕熱，然經(jīng)脈久病，

不無淤血阻滯也”。《素問》“肝氣熱則膽瀉，膽瀉則發(fā)黃”。中醫(yī)主張應(yīng)根據(jù)患者不同的病機(jī)、病候、病期，進(jìn)行論治。我院中西醫(yī)結(jié)合科根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)形成淤膽型肝炎的主要病機(jī)為淤血阻絡(luò)、肝膽濕熱。治療上主要采取疏肝利膽、涼血活血、清熱化濕的法則，佐以健脾益氣，總結(jié)出自擬方蛇草赤芍湯。本方中白花蛇舌草清熱解毒、消癰散結(jié)、利尿除濕；赤芍為活血涼血之品，善清血分熱毒。《藥品化義》“赤芍，味苦能瀉，帶酸入肝，專泄肝火，肝藏血，因此清熱涼血”?！侗静萁?jīng)疏》“木芍藥色赤，赤者主破散，主通利，專入肝家血分……”。關(guān)幼波提出“治黃必治血，血行黃易卻”的治療主張；茵陳為治療黃疸性肝炎的要藥，能增強(qiáng)肝細(xì)胞DNA的合成，降低門脈壓[6]。三藥相合，起到清濕熱、退黃疸的作用。梔子、龍膽草、川楝子除濕熱、清瀉肝膽實(shí)火；黃芩清熱燥濕、解毒；枸杞補(bǔ)益肝腎；郁金、柴胡行氣解郁、調(diào)達(dá)肝氣；雞內(nèi)金、茯苓、白術(shù)健脾和胃利濕；甘草調(diào)和諸味，全方共奏疏肝利膽、燥濕退黃之功。

本研究治療組患者在常規(guī)保肝退黃西藥的基礎(chǔ)上，加以蛇草赤芍湯中藥，經(jīng)治療后，尿黃、乏力等不適癥狀有明顯改善，另外皮膚瘙癢、灰白色便與單純西藥治療比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后ALT、AST、ALP均有下降，GGT、TBIL、DBIL與單純西藥治療比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此認(rèn)為，淤積型肝炎利用中藥標(biāo)本兼治，既能迅速緩解患者皮膚瘙癢等癥狀，還可利于黃疸消退，改善臨床指標(biāo)，加快疾病恢復(fù)。這可能與中藥能改善肝微循環(huán)障礙有關(guān)，中藥制劑抑制肝細(xì)胞炎癥增生，減少膽小管上皮細(xì)胞腫脹、變性和壞死，進(jìn)而促進(jìn)細(xì)胞再生，保持膽管通暢。

本研究運(yùn)用“肝主疏泄”理論，以疏肝利膽、涼血活血、清熱化濕為治則治療膽汁淤積型肝炎，為臨床提供理論依據(jù)。

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