肝硬化性心肌病病理生理學(xué)特點(diǎn)及治療策略的研究進(jìn)展

柯鏡

【摘要】肝硬化性心肌?。–CM）是當(dāng)前在臨床醫(yī)學(xué)的病癥研究中，最為常見的肝硬化并發(fā)癥之一，這種病癥在常規(guī)時(shí)的靜息狀態(tài)下，臨床表現(xiàn)不明顯，只有應(yīng)激狀態(tài)下才能夠顯示出明顯的心力衰竭癥狀，屬于一種隱匿性病癥，因此許多患者對(duì)這一病癥的重視程度不夠。這一病癥的病因至今仍無法準(zhǔn)確確定，并且當(dāng)前的醫(yī)療水平對(duì)這一病癥的特異性治療還是有待提升，對(duì)于這一病癥的治療也存在很大的局限性。當(dāng)前應(yīng)該注重對(duì)患者的心臟功能進(jìn)行評(píng)估，確定肝移植是否能夠作為治療CCM患者心臟功能紊亂的策略方法。本文針對(duì)肝硬化性心肌病的病理生理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了探究，并對(duì)當(dāng)前的研究成果進(jìn)行了介紹。

【關(guān)鍵詞】肝硬化性心肌病;病理生理學(xué);治療策略;研究進(jìn)展

經(jīng)過不斷的探索可以發(fā)現(xiàn)，到了六十年代初期，肝硬化患者的循環(huán)功能都已經(jīng)發(fā)生了明顯的改變，并且心肌收縮能力也出現(xiàn)異常，同時(shí)對(duì)藥物的應(yīng)激反應(yīng)也出現(xiàn)一場。在這一病癥發(fā)展的最初階段，將這一病癥歸類于酒精性心肌病，但是經(jīng)過長期的臨床醫(yī)療觀察發(fā)現(xiàn)，非酒精性肝硬化模型中，也有類似表現(xiàn)，動(dòng)物的肝硬化模型中也是如此，故而將這一病癥歸類為肝硬化性心肌病，簡稱CCM。肝硬化性心肌病開始獨(dú)立于酒精性心肌病，這一病癥囊括了所有的肝硬化的病因。

1 肝硬化性心肌病及流行病學(xué)

肝硬化性心肌病，具體來說就是除了己知的心臟疾病外，患者還具有其他的肝硬化以及慢性的心功能不全疾病，并且心肌的應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，收縮反應(yīng)和舒張反應(yīng)達(dá)不到最好的效果，往往還伴隨著電生理異常。世界范圍內(nèi)，對(duì)于肝硬化性心肌病的診斷方式主要是根據(jù)蒙特利市于2005年召開的世界腸病學(xué)大會(huì)所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝硬化性心肌病患者在靜息狀態(tài)下，心功能幾乎沒有出現(xiàn)異常，只有在應(yīng)激狀態(tài)下，才會(huì)表現(xiàn)出不同的癥狀，因此原本對(duì)CCM病癥的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，可能不是十分準(zhǔn)確。治療這種病癥的主要方式就是肝移植，在進(jìn)行肝移植的患者中，有一半左右的患者的臨床表現(xiàn)為心功能不全，并且在術(shù)后，還有7%～21%的患者會(huì)死于心力衰竭，這是十分不樂觀的情況。根據(jù)研究表示，大部分肝硬化的患者都會(huì)有至少一項(xiàng)的肝硬化性心肌病的表現(xiàn)，在校正心率的過程中會(huì)表現(xiàn)出心功能不全的癥狀。

2 肝硬化性心肌病的臨床表現(xiàn)及病理生理過程

2.1 收縮功能不全

患者的收縮功能不全，首先會(huì)導(dǎo)致肝腎綜合癥的發(fā)病率大大提高。由于高動(dòng)力循環(huán)的存在，許多患者在靜息狀態(tài)下的收縮功能要強(qiáng)于正常人群的收縮功能，但是在藥物刺激后或激烈的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)后，收縮功能反而遲鈍，會(huì)表現(xiàn)出收縮功能不全的狀態(tài)。收縮功能儲(chǔ)備不充足時(shí)，會(huì)影響到整個(gè)心肺功能，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)臟血管擴(kuò)張，心輸出量大幅度增加，此時(shí)的輸出量已經(jīng)不能夠維持正常的血壓和血容量。交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)可以在此狀態(tài)下被激活，最終導(dǎo)致腹水形成，水鈉潴留，嚴(yán)重情況時(shí)還會(huì)導(dǎo)致HRS的發(fā)生。有學(xué)者針對(duì)二十例左右的肝硬化性心肌病病人進(jìn)行了自發(fā)性的細(xì)菌性腹膜炎的合并，經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，心輸出量的減少是會(huì)加大HRS的發(fā)生率的。血漿腎素水平和心輸出量是進(jìn)行HRS測定的兩個(gè)重要的相對(duì)獨(dú)立的影響要素，對(duì)發(fā)病情況會(huì)產(chǎn)生直接的影響。

心臟收縮功能的不健全也是有具有引發(fā)性的，發(fā)生機(jī)制包括B腎上腺素能受體（pAR）信號(hào)傳導(dǎo)異常;內(nèi)源性大麻素類系統(tǒng)（ECS），等等，尤其是，花生四烯酸乙醇胺（AEA），通過與G蛋白耦聯(lián)受體1（ CBI）結(jié)合后的發(fā)揮作用更明顯;一氧化氮（NO）和一氧化碳（CO）等心臟抑制劑導(dǎo)致心肌收縮功能不全。

2.2 舒張功能不健全

舒張功能不健全的臨床表現(xiàn)可以作為肝硬化性心肌病病例的早期病理生理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行研究，對(duì)患者的舒張功能不全進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，左心室的松動(dòng)異常以及舒張末壓力的增高和心房至心室晚期充盈時(shí)間過長，這些都是非常明顯的特征，患者的心臟舒張功能不健全，主要的統(tǒng)計(jì)學(xué)表現(xiàn)就是E/A比值減小和E峰衰減時(shí)間（DT）延長。美國心臟協(xié)會(huì)推薦舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)速度（e）作為評(píng)估舒張功能的指標(biāo)，將間隔e<8cm/s、側(cè)面e'lOcm/s和左心房擴(kuò)大（≥34mL/m2）定義為左心室舒張功能不全。嚴(yán)重程度可按照E/e來分級(jí)。

在經(jīng)過長時(shí)間的臨床觀察和試驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)舒張功能的不健全與經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)靜脈支架分流術(shù)有密切的關(guān)系，手術(shù)進(jìn)行后，左心房的直徑有明顯的增加，肺毛細(xì)血管的楔壓以及總肺阻力等都有明顯的增加，也證明了在術(shù)后的舒張功能不健全。舒張功能不全的發(fā)生機(jī)制研究至今，仍然沒有明確的界定，但是一部分的發(fā)生機(jī)制還是可以起到病情的控制作用，例如膠原構(gòu)型改變、水鈉潴留、RASS系統(tǒng)激活等。許多學(xué)者在研究的過程中，對(duì)舒張功能進(jìn)行了大量的模型試驗(yàn)，并且對(duì)肌聯(lián)蛋白和膠原蛋白的變化進(jìn)行了重點(diǎn)研究，發(fā)現(xiàn)I型膠原蛋白增加而順應(yīng)性更好的III型膠原蛋白減少;減少蛋白肌酶A會(huì)導(dǎo)致肌聯(lián)蛋白磷酸化減少，進(jìn)而導(dǎo)致被動(dòng)壓力增加。

3 CCM的治療研究進(jìn)展

3.1 心功能改善

經(jīng)過長期的臨床治療可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)當(dāng)前肝硬化性心肌病的治療依然不是十分成熟，治療中仍然沒有一套比較全面的治療體系，對(duì)診斷的指導(dǎo)說明也不是很完善。許多的肝硬化性心肌病的患者只有在心力衰竭表現(xiàn)十分明顯時(shí)才就醫(yī)，在靜息狀態(tài)下沒有及時(shí)意識(shí)到病情的嚴(yán)重性，這極大的影響了醫(yī)治的成功率。CCM與非CCM的患者治療方式相似，由于肝硬化性心肌病的治療基礎(chǔ)是建立在低血壓上，治療后，患者的負(fù)荷治療選擇也十分重要，醫(yī)生一定要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行慎重的選擇，禁止利用血管擴(kuò)張劑（如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等）進(jìn)行治療。除臨床治療外，還有對(duì)藥物的功能研究，發(fā)現(xiàn)地高辛等強(qiáng)心苷類藥物，對(duì)CMM患者的心臟收縮能力沒有明顯的改善，只能夠降低門脈壓力，無法產(chǎn)生有效影響。同時(shí)，相反的研究成果也表明，β受體阻滯劑能夠減少輸出量，會(huì)很大程度上導(dǎo)致應(yīng)激狀態(tài)下的心臟功能惡化，受體阻滯劑似乎否能夠?qū)π呐K的一系列不良反應(yīng)產(chǎn)生影響，還是需要考察的。這些都是當(dāng)前研究過程中的有效成果，Pozzi等醫(yī)學(xué)專家對(duì)這一病癥進(jìn)行了對(duì)比試驗(yàn)的研究，其中主要是對(duì)長期使用醛固酮拮抗劑的患者血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)長期使用藥物的患者左心室壁的厚度和容積相對(duì)之前都有減小，心臟舒張功能也未見改善，這些情況是非常不利于進(jìn)一步研究的。左心室舒張功能的不健全對(duì)容量的敏感性體現(xiàn)主要是由于利尿劑的使用而造成的，利尿劑的使用呆滯心搏量減少，因此在進(jìn)行醫(yī)治的過程中，對(duì)肝硬化性心肌病病人使用利尿劑時(shí)要十分謹(jǐn)慎。經(jīng)過大量的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)來看，肝移植對(duì)于肝硬化性心肌病的治療還是有一定的效果的，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)會(huì)有一定的變化，心輸出量的減少和心率的降低、肺動(dòng)脈壓力的降低，動(dòng)脈血壓、血管阻力的增加都是屬于手術(shù)中的不確定因素。在肝移植手術(shù)進(jìn)行的6～12個(gè)月后，心室壁的厚度，運(yùn)動(dòng)耐量、運(yùn)動(dòng)后的收縮反應(yīng)以及舒張功能都有明顯的改善，并且心肌質(zhì)量有明顯減小。然而，也有其他的研究成果現(xiàn)實(shí)，肝臟移植后，舒張功能降低，逐漸惡化，并且移植后的并發(fā)癥發(fā)生率逐漸增高。因此，在進(jìn)行肝移植手術(shù)前，對(duì)患者的基本情況要進(jìn)行了解，并且對(duì)術(shù)后的不良反應(yīng)要進(jìn)行預(yù)測，以免術(shù)后并發(fā)心力衰竭等病癥。

3.2 原發(fā)病的鑒別與治療

在對(duì)肝硬化性心肌病進(jìn)行診斷時(shí)，一定要注意原發(fā)病，這里屬冠心病最為常見，而且還包括急性和慢性兩種病癥。急性病在發(fā)病初期經(jīng)常性的會(huì)伴隨著胸痛、呼吸困難、瀕死感覺等，這些都讓患者的自身狀態(tài)極差;慢性病的患者大都還是心肌梗死患者，在發(fā)病初期會(huì)出現(xiàn)胸悶氣短的情況，若此時(shí)進(jìn)行心電圖，對(duì)病癥的判斷會(huì)更加具體。雖然都是肝硬化性心肌病，但是急性病和慢性病的臨床表現(xiàn)是有絕對(duì)區(qū)分的。糖尿病也是對(duì)肝硬化產(chǎn)生影響的一種病癥，對(duì)患者的心肌功能有較大的影響，會(huì)使患者的舒張功能和收縮功能下降，心室壁彈性明顯減弱。糖尿病性的心肌病治療，重點(diǎn)是要控制病人的血糖和血脂。由此可見，對(duì)糖尿病型心肌病與CCM原發(fā)病要盡早診斷，及早治療。

4 結(jié)語

肝硬化性心肌病是肝硬化病人中，發(fā)生率比較大的一種病癥，這種病癥的根本發(fā)病原因與酒精性心肌病的發(fā)病原因有很大區(qū)別，肝硬化性心肌病病人在靜息狀態(tài)下是沒有發(fā)病征兆的，處于隱匿狀態(tài)，只有在應(yīng)激狀態(tài)下，才會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的心力衰竭情況。由此看出，對(duì)患有肝硬化性心肌病的患者，要第一時(shí)間治療，若無明顯病癥也要早作預(yù)防，避免產(chǎn)生并發(fā)癥。若常規(guī)療法不能取得很好的效果，那么就要通過肝移植手術(shù)來進(jìn)行醫(yī)治，改變患者的心臟舒張功能和收縮功能。在未來的醫(yī)學(xué)研究中，肝硬化性心肌病的病理生理學(xué)特點(diǎn)和治療策略都是醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)，希望在未來的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展中，能夠制定更加有效的策略，來進(jìn)行有效診斷和有效控制。

參考文獻(xiàn)

[1]簡佑容，陳世耀，肝硬化性心肌病病理生理學(xué)特點(diǎn)及治療策略，中國臨床醫(yī)學(xué)，2018.