心臟脂肪瘤的臨床診治進(jìn)展

吳曉琴，楊新宇，李旸，王曉華，佟倩

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長(zhǎng)春130021)

原發(fā)性心臟腫瘤是一類(lèi)比較罕見(jiàn)的疾病，人群中發(fā)病率為0.002%～0.020%[1]。大約75%的原發(fā)性心臟腫瘤是良性的，最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型是黏液瘤，其次是心臟纖維瘤、脂肪瘤、橫紋肌瘤、血管瘤、畸胎瘤、乳頭狀纖維彈力瘤或房室結(jié)區(qū)囊性腫瘤。在阜外心血管病醫(yī)院收治的384例原發(fā)性心臟及心包腫瘤中,心臟脂肪瘤占2.34%[2]，僅次于黏液瘤，占心臟原發(fā)性腫瘤的第2位。心臟脂肪瘤可發(fā)生于任何年齡，無(wú)性別差異[3，4]。根據(jù)其發(fā)生部位可將心臟脂肪瘤分為三類(lèi)：心外膜下脂肪瘤、心肌內(nèi)(壁間)脂肪瘤及心內(nèi)膜下脂肪瘤，其中心內(nèi)膜下脂肪瘤發(fā)病率最高，占原發(fā)性心臟脂肪瘤的50%以上?，F(xiàn)就心臟脂肪瘤的臨床診治進(jìn)展綜述如下。

1 心臟脂肪瘤的發(fā)病機(jī)制

研究表明，組織病理學(xué)上心內(nèi)膜下及心外膜下脂肪瘤是由成熟白色脂肪細(xì)胞組成的，可見(jiàn)包膜。發(fā)生于心肌層內(nèi)的脂肪瘤，絕大部分或部分由成熟白色脂肪細(xì)胞組成，僅邊緣或部分可見(jiàn)脂肪細(xì)胞穿插心肌生長(zhǎng)，部分可見(jiàn)包膜或無(wú)包膜[5]。關(guān)于脂肪瘤的發(fā)病機(jī)制，目前尚不完全清楚。有學(xué)者認(rèn)為，原發(fā)性心臟脂肪瘤起源于基因突變和心肌中各種類(lèi)型細(xì)胞增殖，現(xiàn)在主要集中關(guān)注于心室間隔或心室內(nèi)肌細(xì)胞的纖維脂肪細(xì)胞替代。Gerald等[6]認(rèn)為，脂肪瘤有可能起源于Sondergaard凹槽(或Waterston凹槽)后面空間中的結(jié)締組織，結(jié)締組織通過(guò)心房壁逐漸內(nèi)陷至右心房腔內(nèi)。該假說(shuō)主要基于四個(gè)因素：①心臟的重復(fù)收縮；②右心房壁薄、柔軟、柔韌；③脂肪瘤的堅(jiān)固性；④腫瘤的逐漸生長(zhǎng)。曾有關(guān)于結(jié)節(jié)性硬化癥復(fù)合體(TSC)合并左心室脂肪瘤的病例報(bào)告。因TSC是由基因TSC1或TSC2突變引起的常染色體顯性遺傳性疾病，可累及多個(gè)系統(tǒng)，這兩種基因分別編碼可充當(dāng)腫瘤生長(zhǎng)抑制因子的蛋白質(zhì)，其突變可導(dǎo)致心臟、腦、腎臟、皮膚等組織惡性生長(zhǎng)，TSC患者的心臟腫瘤發(fā)生率亦較正常人高。該病例有40年TSC病史，尸檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)左心室20 mm的脂肪樣病變，組織病理檢查未發(fā)現(xiàn)平滑肌和血管成分，證實(shí)為脂肪瘤。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，在腎臟中存在雙側(cè)多發(fā)性血管平滑肌脂肪瘤。因此，關(guān)于TSC和心臟脂肪瘤之間的關(guān)系也有待考究。

2 心臟脂肪瘤的病理特點(diǎn)

心臟孤立性脂肪瘤形同心臟外脂肪瘤,其界限清楚,有較完整包膜。浸潤(rùn)性脂肪瘤可位于心內(nèi)膜、心肌和心包臟層,呈彌漫性生長(zhǎng),邊境不清,生長(zhǎng)緩慢，可多發(fā)并廣泛浸潤(rùn)和分隔心肌，影響心電傳導(dǎo)，導(dǎo)致心律失常和猝死。瘤體也可突入心腔或心包腔致血流梗阻、瓣膜功能障礙或心臟受壓。雖然此類(lèi)脂肪瘤無(wú)包膜并有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，但由于其生長(zhǎng)緩慢且無(wú)脂肪母細(xì)胞和非典型脂肪細(xì)胞，仍歸為良性腫瘤[7]。特殊類(lèi)型脂肪瘤以房間隔脂肪瘤樣肥厚(LHIS)多見(jiàn)，多與年齡增長(zhǎng)和體質(zhì)量增加有關(guān)，是發(fā)生在房間隔局部成熟脂肪細(xì)胞或胚胎脂肪組織增生引起的房間隔肥大，并不是傳統(tǒng)意義上的實(shí)體腫瘤，且發(fā)病率較孤立性脂肪瘤更高[8]，臨床上常伴有心房電活動(dòng)異常。房室瓣脂肪瘤樣錯(cuò)構(gòu)瘤臨床比較罕見(jiàn)，病變易累及心臟瓣葉、劍索、乳頭肌，需與瓣膜脫垂、囊性瓣膜、瓣膜贅生物等鑒別診斷。關(guān)于此類(lèi)脂肪瘤文獻(xiàn)報(bào)道較少，臨床診斷較困難，通常由尸檢發(fā)現(xiàn)。有研究報(bào)道了1例累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣的脂肪瘤樣錯(cuò)構(gòu)瘤病例，術(shù)后病理顯示成熟脂肪細(xì)胞堆積，進(jìn)一步免疫組化染色觀察，符合脂肪瘤樣錯(cuò)構(gòu)瘤改變[9，10]。雙心室脂肪瘤較罕見(jiàn)，曾有1例雙心室脂肪瘤患者，經(jīng)心臟超聲發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)兩個(gè)異常密度腫塊，一個(gè)位于乳頭肌附近的左心室前外側(cè)壁，另一個(gè)位于右心室游離壁，術(shù)后組織病理發(fā)現(xiàn)有成熟的脂肪細(xì)胞和一些心肌束，證實(shí)為脂肪瘤[11，12]。

3 心臟脂肪瘤的癥狀體征

部分心臟脂肪瘤患者可終生無(wú)癥狀，大多在尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。與其他原發(fā)性心臟腫瘤一樣，心臟脂肪瘤的臨床癥狀大多取決于瘤體大小和生長(zhǎng)位置。其癥狀包括明顯或隱匿的呼吸困難、心悸和胸悶、胸痛、暈厥等。浸潤(rùn)性脂肪瘤因其累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，可導(dǎo)致期前收縮、房顫、室速等心率失常。有研究報(bào)道過(guò)1例原發(fā)性左心室脂肪瘤，因脂肪瘤體積過(guò)大，術(shù)前已引起左心功能衰竭，經(jīng)手術(shù)切除后14 h，突發(fā)頑固性室顫及左心室泵功能衰竭而死亡[13]。類(lèi)似還有1例因左心室脂肪瘤所致室性心動(dòng)過(guò)速、暈厥的病例，以“心悸、胸悶、突發(fā)暈厥、抽搐”為主訴入院；心電圖提示竇性心律伴偶發(fā)室性期前收縮，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段下移，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波倒置；24 h動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律、室性早搏、短陣室性心動(dòng)過(guò)速；心臟彩超、冠狀動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影及右心室造影均未見(jiàn)異常，結(jié)合病史及心電圖結(jié)果，初步考慮心源性暈厥。心臟電生理檢查有頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動(dòng)過(guò)速，考慮室性早搏來(lái)源于心尖部。再次復(fù)查心臟彩超發(fā)現(xiàn)，左心室腔內(nèi)可見(jiàn)一大小約7 cm異?；芈晠^(qū)，邊界和形態(tài)尚規(guī)則，轉(zhuǎn)入心外科行開(kāi)胸手術(shù)切除異物，術(shù)后組織病理證實(shí)為脂肪瘤。術(shù)后患者再未發(fā)生暈厥，復(fù)查心電圖室性早搏、短陣室性心動(dòng)過(guò)速消失[14]。

LHIS還可引起上腔靜脈綜合征(SVCS)，即由壓迫或血栓形成引起上腔靜脈(SVC)阻塞的癥狀和體征，主要表現(xiàn)：面部、頸部、軀干上部和雙上肢水腫；頸靜脈充盈、腹部淺表側(cè)支靜脈曲張；咽部、氣管與支氣管水腫引起的咳嗽、呼吸困難、聲嘶；皮膚發(fā)紺；眶周水腫、結(jié)膜充血；頭痛、眩暈、視覺(jué)與意識(shí)障礙等。曾有報(bào)道關(guān)于LHIS引起SVCS的病例，患者為老年女性，因“頭痛、呼吸困難”入院，查體可見(jiàn)頸靜脈擴(kuò)張，心電圖和胸片正常，超聲心動(dòng)圖提示右心房腫塊，進(jìn)一步行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查，結(jié)果示異?；芈晠^(qū)由上腔靜脈延伸至右心房，使SVC與右心房交界處變窄，SVC管徑變窄，進(jìn)而出現(xiàn)上述呼吸困難、頭痛、頸靜脈擴(kuò)張等癥狀和體征[15]。

此外，位于心腔內(nèi)或心包外體積巨大的脂肪瘤還可導(dǎo)致血流梗阻、瓣膜功能障礙或心臟受壓，最終可導(dǎo)致心功能衰竭。心臟脂肪瘤不同于黏液瘤，其不易脫落且較少造成肺栓塞和周?chē)芩ㄈ?/p>

4 心臟脂肪瘤常用診斷手段

4.1 超聲心動(dòng)圖檢查 超聲心動(dòng)圖可從多方面描繪心臟占位特征，包括占位質(zhì)地、大小、形態(tài)、位置、附著部位、活動(dòng)度和有無(wú)繼發(fā)出血[16]，還可評(píng)價(jià)由心臟占位帶來(lái)的血流動(dòng)力學(xué)及瓣膜功能的改變。但心臟脂肪瘤在超聲心動(dòng)圖中的形態(tài)通常不典型，但存在活動(dòng)度小、病變局限、均質(zhì)高回聲團(tuán)塊等共性[17]，一般無(wú)鈣化。這些特點(diǎn)可與心腔內(nèi)血栓、心內(nèi)膜炎贅生物、其他原發(fā)性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等進(jìn)行鑒別。當(dāng)心臟彩超顯像不理想或模糊時(shí)，可行TEE檢查，有可能發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)中較小的病變，更加明確心臟占位范圍，同時(shí)通過(guò)TEE檢查可對(duì)占位進(jìn)行穿刺活檢[18]。尤其對(duì)LHIS患者，TEE檢查優(yōu)于心臟彩超，通常房間隔顯示為回聲增強(qiáng)的啞鈴形增厚，與卵圓孔相連并突向右心房[19]。對(duì)比增強(qiáng)超聲可描述腫瘤血管分布，對(duì)腫瘤性質(zhì)有提示作用。通常心臟脂肪瘤有較少的血管分布，若腫瘤表面血管分布密集，則提示惡性腫瘤可能性大。某些心臟浸潤(rùn)性脂肪瘤合并惡性心律失常患者首次心臟彩超檢查往往未能發(fā)現(xiàn)明顯的心腔占位性病變，容易漏診，需進(jìn)一步行電生理檢查明確心律失常的起源部位，必要時(shí)結(jié)合電生理檢查結(jié)果復(fù)查心臟彩超，警惕是否存在異?；芈晠^(qū)以及該區(qū)域的結(jié)構(gòu)、邊界等。

4.2 心臟CT檢查 對(duì)于一些有行MRI檢查禁忌患者，行CT檢查可進(jìn)一步明確心臟占位性質(zhì)[20]。以病變區(qū)平掃時(shí)心肌內(nèi)CT值<-20 Hu為脂肪浸潤(rùn)的參照標(biāo)準(zhǔn)[21]，對(duì)脂肪組織識(shí)別具有極高的特異性。心臟脂肪瘤在增強(qiáng)CT檢查前后CT值變化不大，特別是孤立性脂肪瘤，因其有包膜、血供較少，表現(xiàn)尤為明顯。增強(qiáng)CT掃描呈脂肪密度是脂肪源性腫瘤的重要表現(xiàn)。同時(shí)，通過(guò)螺旋CT良好的空間分辨率及多方位的三維重建模式，可清晰顯示腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系。

4.3 心臟MRI檢查 心臟脂肪瘤在MRI成像上具有特征性，特征性低信號(hào)邊緣和高中央信號(hào)強(qiáng)度的病灶在“光明血液”平衡梯度回聲心臟MRI序列上，重復(fù)頻率和回聲次數(shù)均很低。T1WI高信號(hào)，T2WI中等偏高信號(hào)，脂肪抑制序列腫瘤信號(hào)明顯降低。且MRI可清楚地顯示心臟占位位置、大小、侵犯部位以及與周?chē)M織的關(guān)系[22]。故心臟MRI是明確心臟占位性質(zhì)的首選檢查。

4.4 心臟導(dǎo)管檢查 對(duì)于需行手術(shù)治療的脂肪瘤患者，心臟導(dǎo)管檢查可作為術(shù)前輔助檢查手段。不僅可在檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)腫瘤，還可明確腫瘤的血管供應(yīng)情況及其是否損害心肌血液供應(yīng)，以便于術(shù)前評(píng)估。

4.5 組織病理檢查 組織病理活檢是診斷心臟脂肪瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。部分患者經(jīng)外科手術(shù)切除腫瘤后組織病理活檢可明確提示心臟脂肪瘤。超聲引導(dǎo)下脂肪瘤穿刺活檢因操作風(fēng)險(xiǎn)大，難度系數(shù)高，臨床較少應(yīng)用。少數(shù)不能明確診斷的LHIS患者可經(jīng)TEE行穿刺活檢，但多數(shù)患者依靠尸檢明確診斷。

5 心臟脂肪瘤的治療

心臟脂肪瘤通常無(wú)臨床癥狀，常于體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。對(duì)于體積較小、未引起明顯癥狀的心臟脂肪瘤，隨訪即可[23]。對(duì)于體積較大，特別是已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀的心臟脂肪瘤，權(quán)衡利弊后可行外科手術(shù)切除[24]。手術(shù)切除一般采用胸骨正中切開(kāi)術(shù)輔以體外循環(huán)術(shù)，必要時(shí)經(jīng)主動(dòng)脈灌注心停跳液使心臟停搏，用牛心包補(bǔ)片修復(fù)殘余缺損，用聚乙烯線連續(xù)縫合室壁。切除腫瘤手術(shù)時(shí)要考慮保留足夠的心室心肌、維持足夠的房室瓣膜功能以及盡可能保留傳導(dǎo)系統(tǒng)。完全手術(shù)切除腫瘤有時(shí)可能導(dǎo)致術(shù)后完全性房室傳導(dǎo)阻滯或薄層心肌透壁性損傷，必要時(shí)需同時(shí)行冠脈旁路移植術(shù)(大隱靜脈移植)或心外膜永久性起搏器植入進(jìn)行心外膜重建。

當(dāng)脂肪瘤位于心腔較深位置或由于瓣膜運(yùn)動(dòng)妨礙手術(shù)視野時(shí)，可將胸腔鏡或縱隔鏡插入心室以輔助觀察腫瘤，運(yùn)用剪刀和抽吸裝置摘除腫瘤組織。有研究采用胸腔鏡輔助局部胸骨切開(kāi)術(shù)切除左心室脂肪瘤1例，患者為70歲女性，體型肥胖，心臟彩超發(fā)現(xiàn)一鄰近心尖部的左心室后壁脂肪瘤，邊界清楚。因腫瘤位置較深，體積較小，術(shù)中視野受限，結(jié)合胸腔鏡操作，能更直觀暴露腫瘤，方便切除，術(shù)后隨訪未出現(xiàn)不良心血管事件[25]。

若心臟脂肪瘤合并其他特殊情況(如妊娠)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，選擇最佳治療方案。曾有關(guān)于妊娠早期合并心臟脂肪瘤的個(gè)案報(bào)告[26]，患者為36歲女性，體外受精后懷孕9周，因“卵巢過(guò)度刺激綜合征、心悸”入院。心電圖廣泛T波低平，心臟彩超發(fā)現(xiàn)右心房異常密度組織，并伴有三尖瓣壓迫。因心臟手術(shù)通常在CPB下進(jìn)行，對(duì)胎兒有極高風(fēng)險(xiǎn)，通常情況下需早期終止妊娠。由于存在潛在致命性并發(fā)癥，此患者實(shí)施緊急手術(shù)。手術(shù)采用正中胸骨切開(kāi)術(shù)，與常規(guī)低溫模式不同，CPB采用常溫、高流量模式，手術(shù)成功，術(shù)后短期內(nèi)雖然出現(xiàn)了胸腔積液，但很快消退。術(shù)后組織病理證實(shí)為脂肪瘤。定期隨訪，未發(fā)現(xiàn)不良心血管事件，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪，胎兒正常，直至足月分娩。

若心臟脂肪瘤體積巨大，手術(shù)無(wú)法完全切除，術(shù)后需嚴(yán)密復(fù)查。曾有關(guān)于心臟脂肪瘤經(jīng)手術(shù)切除后復(fù)發(fā)的報(bào)道，脂肪瘤位于右心室且體積巨大，第1次手術(shù)未完全切除，術(shù)后5年再次出現(xiàn)呼吸困難，復(fù)查彩超發(fā)現(xiàn)脂肪瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)首先考慮心臟移植。

綜上所述，心臟脂肪瘤臨床癥狀、體征無(wú)特異性，超聲心動(dòng)圖檢查、心臟CT或MRI檢查能明確診斷，但組織病理檢查是其診斷金標(biāo)準(zhǔn)。目前主要通過(guò)外科手術(shù)切除治療，術(shù)后并發(fā)癥少，預(yù)后一般良好，多無(wú)復(fù)發(fā)。