腹部鈍性傷的早期救治

童 波

腹部鈍性傷是意外傷害及交通事故中最常發(fā)生的創(chuàng)傷之一。近年來，隨著外科技術(shù)的發(fā)展以及對創(chuàng)傷病理生理的深入研究，救治腹部鈍性傷的理念有了較大變化，但早期準(zhǔn)確診斷并予合理治療對臨床醫(yī)生仍是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。本文對腹部鈍性傷的早期救治作一簡要闡述。

1 救治時間管理

腹部鈍性傷多為多發(fā)傷，且傷情復(fù)雜，故傷后“黃金60min”對傷員救治的成功率和預(yù)后有決定性作用。我國現(xiàn)行大部分醫(yī)院院前與院內(nèi)缺乏信息溝通，院內(nèi)采取會診及分科診治的模式，這樣不僅耽誤了救治時間，而且嚴(yán)重影響救治效果。因此應(yīng)努力做到院前、急診、院內(nèi)專科無縫式鏈接，引入階段化搶救時間量化概念，同時建設(shè)好創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)，定期培訓(xùn)，及時掌握最新的理念和技術(shù)，有條件的醫(yī)院可建立創(chuàng)傷中心。另外，受交通等因素限制，許多嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的患者只能在基層醫(yī)院完成早期救治。針對基層醫(yī)院技術(shù)力量薄弱、設(shè)備條件差等情況，可由基層醫(yī)院和上級醫(yī)院間組織院際創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，上級醫(yī)院及時派出創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)或以遠(yuǎn)程視頻的形式，指導(dǎo)基層醫(yī)院的早期急救、手術(shù)及心肺復(fù)蘇，以保證早期救治工作的質(zhì)量。

2 提高腹部鈍性傷的早期診斷率

腹部鈍性傷的早期評估應(yīng)快速而準(zhǔn)確，詳細(xì)的創(chuàng)傷病史和物理檢查依然是診斷腹部鈍性傷的基礎(chǔ)，但顱腦損傷伴昏迷、脊柱骨折伴截癱、骨盆骨折大出血等易掩蓋腹部體征，給確診帶來一定的困難。傳統(tǒng)技術(shù)如腹腔診斷性穿刺及腹膜腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage,DLP)對腹部鈍性傷的診斷仍是最簡單、最常用的方法，但同時也有缺陷，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，影像診斷技術(shù)越來越得到重視，并影響對腹部創(chuàng)傷的診斷和決策。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評估(focused abdominal sonography for trauma,FAST)相當(dāng)重要，此時它的主要任務(wù)是及時確診腹腔內(nèi)及后腹膜有無積血，并結(jié)合臨床以決定是否緊急手術(shù)。但決策時精確評估內(nèi)臟損傷的部位及程度也相當(dāng)重要，這時FAST會暴露出它的局限性。針對FAST診斷實(shí)質(zhì)性臟器損傷敏感性及準(zhǔn)確性不高的特點(diǎn)，超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)技術(shù)作為近年來超聲技術(shù)研究的熱點(diǎn)，在診斷腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷上與CT有很好的相關(guān)性，其具有敏感度高、傷害小以及應(yīng)激反應(yīng)小等優(yōu)勢，可準(zhǔn)確判斷腹部實(shí)質(zhì)性臟器創(chuàng)傷灶的部位、大小、是否位于腹膜后及是否活動性出血，并可行創(chuàng)傷程度分級。CEUS主要適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者、戰(zhàn)時和大型地質(zhì)災(zāi)害現(xiàn)場救治、非手術(shù)治療的動態(tài)觀察及引導(dǎo)介入治療等。CEUS彌補(bǔ)了常規(guī)超聲檢查的不足，前景廣闊[1]，但CEUS對于肥胖、腹腔積氣和創(chuàng)傷病灶很小很深的患者仍會有漏診。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，增強(qiáng)CT檢查仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)之一，除明確頭頸、胸部、骨盆的創(chuàng)傷外，還有助于明確腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器損傷范圍及程度，也可發(fā)現(xiàn)空腔臟器的損傷。值得注意的是，在CT檢查中小腸損傷的假陰性率達(dá)15%～30%[2]，而且在急診條件下增強(qiáng)CT的應(yīng)用還是會受到不少限制[3]。對于腹部鈍性傷，有創(chuàng)的DLP因特異性差逐漸被FAST和CT檢查所替代，但DLP對腹腔積血非常敏感，對FAST陰性的血流動力學(xué)不穩(wěn)定者仍有一定的價值[4]。

3 腹部鈍性傷救治的早期決策

3.1手術(shù)治療 對于腹部鈍性傷，原則上只要有明顯的腹膜刺激征、FAST陽性、X線片發(fā)現(xiàn)游離氣體或膈肌破裂、腹腔穿刺或DLP陽性就應(yīng)積極手術(shù)，對于失血性休克者不可指望糾正低血壓后再手術(shù)，而應(yīng)把緊急手術(shù)控制出血放在首位，同時積極液體復(fù)蘇。對于腹部鈍性傷為主的多發(fā)傷手術(shù)，創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在此起到?jīng)Q定性的作用，決策時必須從整體綜合權(quán)衡各部位的創(chuàng)傷，而不能僅僅關(guān)注腹部的創(chuàng)傷。在手術(shù)處理順序上，應(yīng)遵循“挽救生命第一，保護(hù)器官第二”的原則，首先處理直接威脅生命的損傷，再處理次要損傷。處理原則如下：(1)腹部創(chuàng)傷合并顱腦損傷時，如存在顱內(nèi)高壓和腦疝形成以及合并腹部實(shí)質(zhì)性臟器大出血，二者均需緊急手術(shù)，可兩組醫(yī)生同時手術(shù)； (2)腹部創(chuàng)傷合并胸部創(chuàng)傷時，腹部傷重胸部傷輕者，先行胸腔閉式引流后再行腹部手術(shù)，避免麻醉時正壓通氣造成張力性氣胸；如胸腹傷均嚴(yán)重可分組同時手術(shù)；通常情況下胸部鈍性傷需要剖胸手術(shù)率為4%左右，而腹部鈍性傷需要剖腹手術(shù)率為73%左右，因而多發(fā)傷時雖有血胸但休克過重時，應(yīng)意識到主要出血往往仍在腹內(nèi)；(3)腹部鈍性傷合并四肢損傷時，若四肢存在大血管損傷或骨筋膜室綜合征，可同時分組手術(shù)；(4)腹部創(chuàng)傷合并骨盆骨折時，患者多死于失血性休克，可在積極液體復(fù)蘇的同時，先行骨盆外固定，以減少骨盆骨折出血，然后再在處理腹部創(chuàng)傷時予以骨盆填塞或血管栓塞。

3.2非手術(shù)治療 近年來，腹部鈍性傷特別是對于肝臟損傷，非手術(shù)治療已逐漸成為多數(shù)患者的主導(dǎo)治療方式[5]，非手術(shù)治療肝損傷成功率可達(dá)80%以上[6]，對Ⅲ、Ⅳ級肝臟損傷患者的非手術(shù)治療病死率已經(jīng)降至23.5%[7]。目前認(rèn)為非手術(shù)治療的決定因素是血流動力學(xué)穩(wěn)定，且排除空腔臟器損傷，所以該決策還須依靠高質(zhì)量的CT檢查。非手術(shù)治療是一個動態(tài)的過程，最重要的是監(jiān)測血流動力學(xué)，其穩(wěn)定與否是中轉(zhuǎn)手術(shù)的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，注意生命體征及腹部體征的變化，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積及尿量，保持絕對臥床休息，避免腹內(nèi)壓增高，并根據(jù)病情及時復(fù)查超聲及CT，同時應(yīng)隨新情況的出現(xiàn)而及時修正治療方向，其中最令人關(guān)注的問題是可能遺漏空腔臟器損傷，若在觀察治療過程中出現(xiàn)明顯腹膜刺激征，及時改行手術(shù)治療。另外，在非手術(shù)治療過程中還需注意血腫繼發(fā)感染等問題。

3.3微創(chuàng)治療 隨著“微創(chuàng)革命”浪潮的不斷高漲，外科醫(yī)生面對腹部鈍性傷的患者時，常常不由自主地應(yīng)用微創(chuàng)的理念去分析并決策，尤其對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者。腹部鈍性傷的微創(chuàng)治療主要包括介入治療、腹腔鏡手術(shù)及內(nèi)鏡治療[8]。

在腹部鈍性傷的微創(chuàng)治療中，選擇性動脈栓塞(selective arterial embolization,SAE)是主要的治療手段之一。其一般經(jīng)股動脈插管到達(dá)出血部位的主干血管，通過造影明確出血的準(zhǔn)確部位，采用明膠海綿顆粒、鋼絲圈等進(jìn)行栓塞。SAE在腹部創(chuàng)傷中的適應(yīng)證為：(1)血流動力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)積極復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定；(2)臨床及影像學(xué)提示實(shí)質(zhì)性臟器、血管或骨盆損傷出血，無胃腸、膽道、胰腺、膀胱等破裂；(3)存在假性動脈瘤或動靜脈瘺；(4)無外科手術(shù)條件或手術(shù)指征，盡管循環(huán)不穩(wěn)定，仍可在積極復(fù)蘇的同時實(shí)施SAE治療；(5)手術(shù)止血后繼續(xù)出血，再手術(shù)困難或估計(jì)SAE更易確切止血。超聲介入治療新近出現(xiàn)了微波組織凝固、射頻熱消融、高強(qiáng)度聚焦超聲和超聲造影引導(dǎo)經(jīng)皮注射治療等技術(shù)，其在腹部鈍性傷中的應(yīng)用已逐漸由基礎(chǔ)研究走向了臨床應(yīng)用[9-11]。

同時隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)已在腹部鈍性傷中廣泛使用，通過比較，它在腹部鈍性傷的診治中有著創(chuàng)傷小、安全、視野清晰、并發(fā)癥少、快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。但也有一定的局限性，因此，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，其主要適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的腹部鈍性傷者，對于合并嚴(yán)重顱腦損傷、胸腹聯(lián)合傷及失血性休克的患者應(yīng)予禁忌。

3.4損害控制外科 在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷中，創(chuàng)傷外科醫(yī)師應(yīng)該將救治的成功率放在首要位置，因此必須重視損害控制外科(damage control surgery,DCS)的理念。損害控制性手術(shù)實(shí)施的目的是為了在快速控制原發(fā)損傷的同時控制手術(shù)治療所帶來的二次打擊和損傷[12],目標(biāo)是控制出血和污染。因此在嚴(yán)重腹部鈍性傷手術(shù)時，對于脾、腎、胰尾的損傷，最佳的策略是全部或部分切除；對于較難控制出血的肝損傷，肝周紗布填塞是最便捷而有效的方法，有學(xué)者稱之為“最后的救命稻草”；對于重要血管損傷，則可采取結(jié)扎或臨時血管內(nèi)分流的方法；對于空腔臟器損傷，通常采取關(guān)閉、引流、修補(bǔ)等手術(shù)控制污染。同時建議采用VSD暫時性關(guān)閉腹腔，這樣不僅可節(jié)約時間和便于二次確定性手術(shù)，還可充分引流腹腔，減少腹腔內(nèi)污染，減輕腹腔內(nèi)的壓力，避免腹腔高壓(intra-abdominal hypertension，IAH)和腹腔間隙綜合征 (abdominal compartment syndrome，ACS)的發(fā)生。

DCS的適應(yīng)證目前尚無專家共識，但公認(rèn)的包括：(1)體溫<34℃，pH<7.2或堿缺乏>15mmol/L，凝血功能凝血酶原時間(PT)>19s或活化部分凝血活酶時間(APTT)>60s；(2)ISS評分>35且血流動力學(xué)極不穩(wěn)定；(3)復(fù)雜肝、胰、十二指腸損傷或腹部大血管損傷常規(guī)方法較難處理者；(4)估計(jì)手術(shù)時間>90min且無法耐受者；(5)輸血量>10U。DCS對于嚴(yán)重腹部鈍性傷來說是革命性的進(jìn)步，它極大地提高了救治成功率，同時為基層醫(yī)院初期搶救繼而轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院贏得了寶貴的時間。

[1] Catalano O，Aiani L,Barozzi L，et al.CEUS in abdominal trauma:multi-center study[J].Abdom Imag，2009，34(2):225-234.

[2] 張連陽.腹部創(chuàng)傷的診斷與治療[J].中華消化外科雜志，2014，13 (12)：923-925.

[3] Easton R,Sisak K,Balogh ZJ.Time to computed tomography scanning for major trauma patients:the Australian reality[J].ANA J Surg，2012，82(9):644-647.

[4] Thacker LK，Parks J，Thal ER.Diagnostic peritoneal lavage:is 100,000 RBCs a valid figure for penetrating abdominal trauma[J].J Trauma，2007，62(4):853-857.

[5] Shrestha B，Holcomb JB，Camp EA，et al.Damage-control resuscitation increases successful nonoperative management rates and survival after severe blunt liver injury[J].J Trauma Acute Care Surg，2015，78(2):336-341.

[6] Letoublon C,Amariutei A,Taton N，et al.Management of blunt hepatic trauma[J].J Visc Surg，2016，153(4S):33-43.

[7] Coimbra R，Hoyt DB，Engelhart S，et al.Nonoperative management reduces the overall mortality of grades 3 and 4 blunt liver injuries [J].Int Surg，2006，91(5):251-257.

[8] Cherkasov M，Sitnikov V，Sarkisyan B，et al.Laparoscopy versus laparotomy in management of abdominal trauma[J].Surg Endose，2008，22(1):228-231.

[9] Zhao X，Li L，Zhao H，et al.Liver haemostasis using microbubble-enhanced ultrasound at a low acoustic intensity[J].Eur Radiol，2012，22(2):379-386.

[10] Feng G，Liu J，Zhao X，et al.Hemostatic effects of microbubble-enhanced low-intensity ultrasound in a liver avulsion injury model[J].PLoS One，2014，9(5):e95589.

[11] Liu Z,Gao S,Zhao Y，et al.Disruption of tumor neovasculature by microbubble enhanced ultrasound:a potential new physical therapy of anti-angiogenesis[J].Ultrasound Med Biol，2012，38 (2):253-261.

[12] Roberts DJ,Ball CG，F(xiàn)eliciano DV，et al.History of the innovation of damage control for management of trauma patients:1902-2016[J].Ann Sury，2016，265(5):1034-1044.