成人股骨髁上骨折的不同固定方式治療研究進展

竇茂鑫,尚 劍

隨著交通運輸業(yè)及建筑行業(yè)的發(fā)展，道路交通傷及高處墜落傷越來越多，其引起的股骨髁上骨折發(fā)病率及嚴(yán)重程度不斷升高[1]。股骨髁上骨折多為高能量損傷引起，由于其解剖結(jié)構(gòu)特殊、損傷復(fù)雜、骨折不穩(wěn)定等特點，治療難度很大[2]。股骨髁上骨折是指距股骨最遠(yuǎn)端9～15cm范圍內(nèi)的骨折[3]。根據(jù)Arbeitsgemeinschaft fur Osteosythesefragen(AO)分類，將股骨髁上骨折分為簡單骨折(A1型)、楔形骨折(A2型)、髁上部位粉碎骨折(A3型)。股骨髁上骨折是骨科最常見骨折之一，占股骨骨折的4%～7%[4]。股骨遠(yuǎn)端的冠狀面類似三角形，髁部關(guān)節(jié)面與股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)共同構(gòu)成三角形的三邊，構(gòu)成較為穩(wěn)定的支撐結(jié)構(gòu)，其內(nèi)外徑增寬、髓腔增寬、骨量減少、皮質(zhì)變薄。股骨髁上為皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的移行部，易出現(xiàn)粉碎性骨折，不易重建力學(xué)的完整性。年輕人多為高能量-直接暴力損傷，老年人多為低能量-間接暴力損傷。由于股骨髁上骨折的以上特點，其手術(shù)固定的方式也各有利弊，現(xiàn)對股骨髁上骨折不同固定方式的優(yōu)缺點綜述如下。

1 鋼板螺釘內(nèi)固定

主要有95°髁鋼板固定、動力髁螺釘固定、AO解剖型髁鋼板固定、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)固定、鎖定加壓接骨板固定、雙鋼板固定。

1.195°髁鋼板螺釘固定 瑞士的AO組織設(shè)計的95°髁鋼板是最初應(yīng)用于股骨髁上骨折并得到廣泛認(rèn)可的內(nèi)固定之一。95°髁鋼板呈L形，其刃板的切面呈U形，可以控制股骨髁的旋轉(zhuǎn)，刃板與鋼板的夾角為95°。

優(yōu)點：(1)95°髁鋼板根據(jù)股骨遠(yuǎn)端的生物力學(xué)設(shè)計，符合股骨遠(yuǎn)端的解剖特點，通過長拉力螺釘使股骨遠(yuǎn)端的固定呈現(xiàn)出三角化，固定較為穩(wěn)定，具有抗彎、抗扭轉(zhuǎn)、抗剪切的作用；(2)骨折遠(yuǎn)端負(fù)重力、扭轉(zhuǎn)力首先加于髁釘，再通過角端傳至側(cè)板，鋼板將應(yīng)力傳遞至多枚螺釘，避免應(yīng)力集中造成螺釘松動或斷裂[5]。缺點:(1)其刃板和鋼板之間有95°固定夾角，增加了打入困難，容易引起骨折端對位不良，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形，以及關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥；(2)95°髁鋼板手術(shù)創(chuàng)傷大、操作技術(shù)較為復(fù)雜,要求術(shù)者正確使用其導(dǎo)針、鋼板導(dǎo)向器及座鑿導(dǎo)向器，使95°髁鋼板在股骨遠(yuǎn)端的矢狀面、冠狀面和額狀面都能夠精確安裝,若某一方向存在誤差,會導(dǎo)致內(nèi)固定不穩(wěn)固，從而引起手術(shù)失敗[6]。

1.2動力髁螺釘固定 動力髁螺釘(dynamic condylar screw,DCS)是70年代末由美國Neer等最早推薦應(yīng)用,并經(jīng)多次改進而逐漸推廣并應(yīng)用于臨床。它由髁螺釘、DCS加壓螺釘、連體95°角帶滑槽的套筒鋼板三部分組成[6]。

優(yōu)點：(1)DCS的設(shè)計符合人體股骨遠(yuǎn)端的解剖特點，無須預(yù)彎，操作時可以精確安裝，鋼板與骨干軸線一致，貼服緊密,方便復(fù)位、對線；(2)DCS能夠發(fā)揮加壓固定的作用，具有抗剪力、抗彎、抗扭轉(zhuǎn)等特點[6]；(3)對于骨質(zhì)較硬及骨質(zhì)較為疏松的患者,手術(shù)時用鉆頭在股骨髁部進行鉆孔,不易引起髁部的骨折；(4)若DCS出現(xiàn)松動或斷裂,通過調(diào)換部分裝置即可達(dá)到有效固定。缺點：(1)DCS技術(shù)要求高、不便于操作，而且操作具有較大創(chuàng)傷性，容易損傷軟組織及骨膜，不建議用于局部軟組織損傷較重的患者[7]；(2)髁螺釘進行擴孔時大量松質(zhì)骨丟失，導(dǎo)致髁螺釘容易出現(xiàn)固定不穩(wěn)，甚至退出，對骨質(zhì)疏松患者固定需謹(jǐn)慎[8]；(3)螺釘與鋼板間未鎖定，當(dāng)內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損較多時內(nèi)固定易失效，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，鋼板受張應(yīng)力大，易引起鋼板折彎或斷裂；(4)有研究表明應(yīng)用DCS術(shù)后患者不宜早期進行功能鍛煉，否則會引起膝關(guān)節(jié)僵直，骨折臨床愈合時間較長[9]。

1.3AO解剖型髁鋼板固定 AO解剖型髁鋼板又稱為髁部支撐鋼板(condyles buttress plate,CBP)，鋼板頭部寬而薄，能塑形貼附于髁部，其支持部略厚而堅固,可充分應(yīng)用髁的有效固定空間，能承受較大的應(yīng)力,具有操作簡單、固定可靠等特點。

優(yōu)點：(1)髁部支撐鋼板能夠最大程度地利用股骨髁部所提供的有效空間進行固定，并能夠起到相對穩(wěn)定的固定；(2)根據(jù)股骨髁的解剖而設(shè)計，分左右兩側(cè)，固定后可均勻地與骨的表面相接觸,對于骨折的復(fù)位可起到參照作用，從而減少復(fù)位所用的時間；(3)鋼板遠(yuǎn)端的設(shè)計近似于三角形，其螺釘孔也呈現(xiàn)出類似三角形的分布，使固定更加穩(wěn)固及可靠。缺點：(1)在對鋼板髁部進行預(yù)彎時，螺釘打入方向與股骨縱軸不能保持垂直,功能鍛煉時螺釘容易受到剪力而斷裂，引起內(nèi)固定失?。?2)螺釘通過緊壓產(chǎn)生的摩擦力與鋼板進行固定，缺乏角穩(wěn)定性，若術(shù)后較早進行功能鍛煉，易出現(xiàn)螺釘松動或斷裂，致固定失效；(3)屬于偏心型固定，不利于膝關(guān)節(jié)早期活動及負(fù)重[1]，對于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)存在缺損的患者,易發(fā)生膝內(nèi)翻及骨不連等并發(fā)癥[10]；(4)易引起骨折斷端軟組織的剝離損傷，且鋼板與骨面緊貼，容易出現(xiàn)骨膜的擠壓，引起骨膜的血供障礙[11-12]。

1.4微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)固定 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(less invasive stabilization system,LISS)是基于AO/ASIF的微創(chuàng)原則，在微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一類新型的固定系統(tǒng)，是內(nèi)固定方式與外固定原理相結(jié)合的產(chǎn)物，充分體現(xiàn)了生物力學(xué)固定的原理。

優(yōu)點:(1)無需解剖復(fù)位,只需恢復(fù)患者下肢的力線，以及維持患肢的長度，使其無旋轉(zhuǎn)畸形,無需將碎骨塊進行復(fù)位，從而不破壞骨折斷端的血運[6]；(2)鋼板無需與骨面直接接觸,無需暴露骨折斷端,從而減少了骨折不愈合及感染的發(fā)生率，不會對關(guān)節(jié)周圍組織造成損害，患者能夠較早地進行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，尤其適用于骨質(zhì)疏松及干骺端骨折的患者；(3)LISS充當(dāng)內(nèi)固定支架效果,螺釘與鋼板進行鎖定，穩(wěn)定性強，螺釘和鋼板形成整體,避免發(fā)生螺釘松動及退出。缺點：(1)LISS不具備復(fù)位作用，因此閉合復(fù)位要求提高，否則達(dá)不到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)；(2)LISS鋼板為偏心型固定，如果股骨斷端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎，引起內(nèi)側(cè)支撐不穩(wěn)固，可引起膝內(nèi)翻，鋼板取出時常出現(xiàn)“冷焊接”現(xiàn)象，導(dǎo)致取出困難；(3)LISS鋼板發(fā)揮橋接固定作用，穩(wěn)定性較強，更易對骨折斷端形成應(yīng)力遮擋作用，引起骨折延遲愈合或不愈合[7]；(4)LISS鋼板價格相對較為高昂。

1.5鎖定加壓接骨板固定 鎖定加壓接骨板(locking compression plate，LCP)既有加壓釘孔，又有鎖定釘孔，因此可發(fā)揮加壓鋼板的作用，又可對骨折進行橋接固定，或是兩者的聯(lián)合。

優(yōu)點：(1)螺釘尾部螺紋與鋼板鎖定孔相匹配,使得釘板之間具有絕對的穩(wěn)定性,當(dāng)承受軸向應(yīng)力時，螺釘不會在鋼板內(nèi)擺動而出現(xiàn)松動,對骨質(zhì)疏松患者具有良好的固定效果，有利于患者進行膝關(guān)節(jié)的功能練習(xí)[13]；(2)釘板之間具有成角穩(wěn)定性,起到了內(nèi)置的外固定支架作用,鋼板無需與骨面緊密貼合,鋼板與骨通過點接觸進行固定，保護骨膜免遭破壞，從而促進了骨折的愈合，更符合BO原則；(3)按照股骨遠(yuǎn)端的解剖特點進行設(shè)計，無需預(yù)彎，可有效阻止股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻蹋陷的趨勢，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，最大限度地減少伸膝裝置粘連；(4)有研究表明對于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的股骨遠(yuǎn)端骨折，選用鎖定鋼板效果比較滿意[14]。缺點：(1)LCP為偏心固定，在恢復(fù)股骨力線方面存在不足，由于股骨的內(nèi)側(cè)為壓應(yīng)力側(cè)，若股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎，應(yīng)力主要集中在鋼板上，可引起內(nèi)固定失效；(2)需掌握LCP的使用原則，應(yīng)用不當(dāng)會導(dǎo)致鋼板斷裂以及骨折延遲愈合或不愈合，如置釘方向一定平行于膝關(guān)節(jié)。譚林強等[15]指出，螺釘置入時若與膝關(guān)節(jié)不能保證平行，可因應(yīng)力集中而導(dǎo)致固定失效及內(nèi)外翻畸形。對于A1型相對簡單髁上骨折，行斷端加壓固定，對于A2、A3型相對復(fù)雜骨折，行橋接固定。需要注意鋼板的有效工作長度和所置入螺釘?shù)奈恢肹16]，行橋接鋼板固定時其鋼板長度一般為骨折長度的2～3倍，長跨度的鎖定鋼板固定能夠有效分散應(yīng)力，從而使得骨折斷端處的應(yīng)力刺激增加，更有利于骨折愈合。張巖等[17]研究表明于鎖定鋼板近端第1、3釘孔處打入半皮質(zhì)螺釘，于第2、4螺孔處打入雙皮質(zhì)螺釘，所起到的固定效果最佳。

1.6雙鋼板固定 臨床發(fā)現(xiàn)，單純外側(cè)鋼板治療股骨髁上粉碎性骨折時，可發(fā)生固定不穩(wěn)，骨折斷端容易出現(xiàn)移位。由于骨折處內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺乏有效的支撐，當(dāng)受到縱向壓力負(fù)荷時容易發(fā)生彎曲，引起內(nèi)固定不穩(wěn)定，從而出現(xiàn)延遲愈合或骨不連，而此時應(yīng)力集中于外側(cè)鋼板，容易發(fā)生鋼板斷裂[18-19]，因而有些學(xué)者采用雙鋼板固定。

優(yōu)點：(1)雙鋼板固定彌補了單鋼板偏心型固定引起固定不穩(wěn)定的弊端，其軸線更接近于股骨中線，應(yīng)力分布均勻，符合骨折固定的生物力學(xué)要求[20]；(2)能夠同時發(fā)揮外側(cè)鋼板的支撐作用和內(nèi)側(cè)鋼板的內(nèi)夾板效果，對骨折塊進行復(fù)位，并防止骨折塊移位，使骨折旋轉(zhuǎn)和斷端的對齊能夠得到糾正[21],在股骨愈合過程中支撐股骨內(nèi)側(cè)壁，防止膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻，為骨折斷端創(chuàng)造更加穩(wěn)定的環(huán)境，有利于患者進行功能鍛煉[22]。缺點：(1)雙側(cè)鋼板固定延長了手術(shù)操作的時間，對軟組織的剝離損傷更大，并存在破壞內(nèi)側(cè)血管的風(fēng)險[21]；(2)其內(nèi)側(cè)切口容易損傷內(nèi)收肌管內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，雙切口手術(shù)會進一步破壞骨折斷端血運，容易導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。

2 髓內(nèi)固定

2.1逆行髓內(nèi)釘固定 逆行髁上交鎖髓內(nèi)釘(GSH)是由Green、Seligsen和Henry等設(shè)計完成，并于1990年應(yīng)用于臨床。

優(yōu)點：(1)屬于髓內(nèi)中心型固定，通過股骨中軸線固定,更接近于下肢力線,更符合生物力學(xué)要求[23]。有研究發(fā)現(xiàn)[24-25]GSH治療股骨髁上骨折對軸向應(yīng)力有明顯的分散作用，且對水平方向的剪切力也具有明顯的抵抗作用。能夠最大程度地克服應(yīng)力遮擋作用,既能保持患肢的長度,又能控制斷端的旋轉(zhuǎn)。減小力臂，降低內(nèi)外翻成角及內(nèi)固定失效的發(fā)生率。根據(jù)其生物力學(xué)特點，逆行髁上髓內(nèi)釘并發(fā)癥發(fā)生率低，有滿意的固定穩(wěn)定性[26]。(2)逆行髓內(nèi)釘固定具有細(xì)菌感染率較低[27]、骨痂生長更加活躍等[28]優(yōu)點，適用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨遠(yuǎn)端骨折患者及伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松老年股骨遠(yuǎn)端骨不連的患者[29]。(3)允許骨折斷端間的微動，從而產(chǎn)生骨折愈合所需的生理應(yīng)力刺激，符合BO原則。(4)本手術(shù)方法簡單，手術(shù)切口小，對組織損傷小，擴髓時產(chǎn)生的骨碎屑能夠起到成骨透導(dǎo)的作用,有利于骨愈合。同時，國產(chǎn)釘價格便宜,比較適合我國目前國情。缺點：(1)由于 GSH 長度的限制，動力性固定骨折近端時不牢靠，手術(shù)過程中產(chǎn)生的骨碎屑容易形成游離體，引起膝關(guān)節(jié)炎；(2)采用開放膝關(guān)節(jié)入路，對膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷較大，容易引起創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、交叉韌帶損傷以及關(guān)節(jié)內(nèi)感染，取內(nèi)固定物會再次對膝關(guān)節(jié)造成損傷；(3)瞄準(zhǔn)器經(jīng)常不準(zhǔn),近端鎖釘經(jīng)常需要盲打[30]。

2.2順行髓內(nèi)釘固定 順行髓內(nèi)釘固定具有髓內(nèi)釘共有的優(yōu)點，它和逆行髓內(nèi)釘在治療長管狀骨骨折中的價值已有普遍共識。

優(yōu)點：可減少額外損傷，特別是可避免膝關(guān)節(jié)二次額外損傷，最大程度保護膝關(guān)節(jié)功能，降低膝關(guān)節(jié)感染率。缺點：(1)順行髓內(nèi)釘可損傷大轉(zhuǎn)子，且安裝遠(yuǎn)端鎖釘?shù)膶?dǎo)向準(zhǔn)確性有待進一步提高，特別是兩個交叉鎖釘?shù)陌惭b；(2)由于股骨遠(yuǎn)端髓腔寬大，固定不牢固,存在骨折再移位、骨折不愈合或畸形愈合的危險[8]。

3 外固定

對于股骨髁上開放性骨折，軟組織損傷重、污染重，一期處理應(yīng)以徹底清創(chuàng)、清除污染、壞死的軟組織、覆蓋創(chuàng)面、控制感染為重點，急診行一期外固定架固定治療。老年人，尤其是合并內(nèi)科疾病的患者,圍手術(shù)期的危險性加大，可考慮行外固定治療。

優(yōu)點：(1)由于是閉合復(fù)位,因此避免了手術(shù)引起的血管或神經(jīng)損傷，手術(shù)過程中出血量較少，不對骨膜進行破壞,對于已損傷軟組織不再加重破壞，不對骨的內(nèi)外骨膜造成損壞,不對原始骨痂的生長產(chǎn)生破壞，從而更有利于骨折的愈合[8]；(2)手術(shù)過程簡單,手術(shù)時間短,骨折愈合快，治療費用低,住院時間短。缺點：(1)外固定架釘?shù)捞幮杓訌娮o理，容易發(fā)生釘?shù)捞幍能浗M織感染[7]；(2)由于采用閉合復(fù)位的方法,難以達(dá)到良好對位對線效果；(3)屬于髓外固定系統(tǒng),其力學(xué)軸線偏離了股骨力線，不利于患者進行早期的功能鍛煉。

4 小結(jié)

隨著骨科手術(shù)學(xué)的不斷發(fā)展，越來越多的手術(shù)方法被運用到臨床當(dāng)中，作為一名骨科醫(yī)生，最重要的就是根據(jù)自己的經(jīng)驗、技術(shù)和患者的具體情況，選擇最合適的治療方法。從患者的致傷機制到術(shù)后患肢的功能預(yù)后，都要制定嚴(yán)密的計劃和最符合實際的預(yù)判，盡可能地選擇既能夠增加骨折固定的穩(wěn)定性，又能盡可能地保護骨折端血供的治療方法。爭取讓患者可以盡早地功能鍛煉，盡可能恢復(fù)患肢功能及減少不必要的并發(fā)癥，這樣才能取得最好的效果。

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