閉合復(fù)位PFNA治療高齡老年股骨粗隆間骨折

桂景雄，郭 勝，許國(guó)泰，謝劍忠，歐鉅倫，朱小華，鄧志成

股骨粗隆間骨折臨床上多見(jiàn)于骨質(zhì)疏松的老年人，隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，其發(fā)病率逐年升高。由于高齡老人均有不同程度的骨質(zhì)疏松，且絕大多數(shù)伴有慢性疾病，一旦發(fā)生骨折，治療難度高，術(shù)后恢復(fù)慢。防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)是一種微創(chuàng)型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，本研究通過(guò)分析采用閉合復(fù)位PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床療效，觀察并發(fā)癥，探討預(yù)防措施，以期更合理地應(yīng)用于高齡老年患者。

臨床資料

1一般資料

南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院2011年1月—2016年9月采用閉合復(fù)位PFNA治療75歲以上高齡股骨粗隆間骨折患者114例，均為低能量損傷如滑倒、床上或凳子上摔下等。其中男性34例，女性80例；平均年齡83.8歲(75～104歲)；根據(jù)Evans-Jensen 分型：Ⅰa型9例，Ⅰb型26 例，Ⅱa型38例，Ⅱb型29例，Ⅲ型12例。合并內(nèi)科疾病者112例，占總數(shù)98.2%。其中合并心腦血管疾病98例，合并慢性支氣管炎和(或)肺部感染29例，合并糖尿病14例，合并貧血30例，合并低蛋白血癥25例。

2方法

(1)術(shù)前：術(shù)前行皮膚牽引固定患肢，完善雙下肢靜脈彩超排除深靜脈血栓(DVT)；伴有內(nèi)科疾病者先請(qǐng)相應(yīng)專(zhuān)科診療及術(shù)前評(píng)估，給予降壓、控制血糖、輸血等處理，維持患者血壓、血糖在合理水平，貧血者將血紅蛋白提升至100g/L以上，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素抗凝治療至術(shù)前1d。(2)術(shù)中：均采用閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療：全麻或腰硬麻醉滿(mǎn)意后，患者平臥牽引床上，患肢牽引；牽引下使患肢處于內(nèi)收10°～15°、內(nèi)旋10°，便于插入PFNA主釘；C臂機(jī)透視下使用牽引床將骨折閉合復(fù)位，恢復(fù)頸干角，避免旋轉(zhuǎn)畸形；在患側(cè)髂前上棘水平，于患者股骨大粗隆近側(cè)處作一長(zhǎng)約5cm縱形切口，切開(kāi)皮膚、皮下及筋膜，按肌纖維方向分開(kāi)臀中肌，觸及股骨大粗隆頂點(diǎn)，于大粗隆頂端前1/3與2/3的交界處,插入導(dǎo)針至股骨髓腔內(nèi)15cm左右；C臂機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針在髓腔內(nèi)后擴(kuò)髓，依據(jù)術(shù)前健側(cè)頸干角大小選擇130°或135°PFNA，常規(guī)選用240mm長(zhǎng)主釘插入(如患者股骨前弓稍大，視情況選用180～220mm主釘)；裝瞄準(zhǔn)器，調(diào)整前傾角，經(jīng)保護(hù)套筒將導(dǎo)針打入股骨頸，直至股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下約5～10mm，透視確定導(dǎo)針的位置，目測(cè)尖頂距小于約20mm，測(cè)量并選定合適長(zhǎng)度螺旋刀片打入，瞄準(zhǔn)器下經(jīng)皮置入遠(yuǎn)端鎖釘，并鎖緊螺旋刀片，主釘近端擰入尾帽。C臂機(jī)透視骨折及內(nèi)固定位置滿(mǎn)意后，沖洗創(chuàng)口、止血、放置引流，逐層縫合切口。(3)術(shù)后：圍手術(shù)期使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后24～48h拔除引流；術(shù)后第1天行踝泵、股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，輔助下肢氣壓泵治療，術(shù)后24～48h開(kāi)始常規(guī)應(yīng)用利伐沙班口服預(yù)防DVT治療(腰硬麻醉術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵者需待拔管后服用)，服用至術(shù)后3周；穩(wěn)定性骨折術(shù)后3～5d切口疼痛緩解即陪護(hù)及助行器保護(hù)下練習(xí)先站后走，不穩(wěn)定性骨折術(shù)后2～4周先床上肢體功能鍛煉，后逐步陪護(hù)及助行器保護(hù)下站立負(fù)重。

結(jié) 果

術(shù)后共97例得到隨訪(fǎng)，骨折均愈合。隨訪(fǎng)時(shí)間6～25個(gè)月，平均9.7個(gè)月。手術(shù)時(shí)間(89.6±17.7)min，術(shù)中出血量(109.8±46.6)mL，下地時(shí)間(12.1±7.5)d，住院時(shí)間(23.8±8.0)d。按髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)58例，良27例，可8例，差4例。治療優(yōu)良率為87.6%。97例患者中，術(shù)后并發(fā)譫妄7例(7.2%)，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)；并發(fā)肺部感染及泌尿系感染16例(16.4%)，其中1例因心肺功能衰竭死亡，余15例經(jīng)治療好轉(zhuǎn)；2例(2.1%)出現(xiàn)股骨頭切割并發(fā)髖內(nèi)翻，但未影響骨折愈合，1例因螺旋刀片向內(nèi)側(cè)突破股骨頭術(shù)后5個(gè)月取出內(nèi)固定；2例(2.1%)出現(xiàn)下肢DVT，經(jīng)及時(shí)處理后好轉(zhuǎn)。

討 論

隨著我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象的突出，因骨質(zhì)疏松癥并發(fā)的股骨粗隆間骨折發(fā)病率日益增加。同時(shí)，高齡老年患者多伴有內(nèi)科疾病[2]，采用傳統(tǒng)非手術(shù)牽引治療會(huì)因長(zhǎng)期臥床加重原有疾病并引起多種并發(fā)癥，如壓瘡、泌尿系感染、下肢DVT、肺部感染、心肺功能衰竭等，病死率高達(dá)20%[3]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)同內(nèi)固定技術(shù)可以減少髖內(nèi)翻畸形和降低病死率[4]。為提升高齡老年患者的生存質(zhì)量，目前傾向于對(duì)無(wú)明顯手術(shù)禁忌證的患者，應(yīng)在積極治療內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)上盡早手術(shù)。

1手術(shù)方式的選擇

股骨粗隆間骨折的治療方法主要有兩類(lèi)：髓外固定法及髓內(nèi)固定法。其中髓外固定法以動(dòng)力髖螺釘(DHS)為代表，屬于偏心固定，適用于小粗隆內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)完整的穩(wěn)定型骨折，否則生物力學(xué)剛度差。但高齡老年股骨粗隆間骨折因骨質(zhì)松脆，多為大小粗隆分離的不穩(wěn)定型骨折，且髓外固定需大范圍的組織分離，增加了手術(shù)創(chuàng)傷。章建華等[5]報(bào)道了355例平均年齡為73.2歲、采用DHS治療的股骨粗隆間骨折患者，手術(shù)失敗率達(dá)到28%。髓內(nèi)固定屬于中心固定，符合生物負(fù)重力線(xiàn)，以PFNA為代表，PFNA繼承了Gamma釘及股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)的優(yōu)點(diǎn)，可負(fù)擔(dān)大部分股骨近端內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，股骨距區(qū)壓應(yīng)力減少至幾乎為零，力臂內(nèi)移后，使骨折端的壓應(yīng)力及張應(yīng)力相對(duì)減少。相對(duì)于Gamma釘及PFN，PFNA使用了螺旋刀片鎖定技術(shù)，刀片具有寬大的表面積，確保最大程度骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力，未鎖定的螺旋刀片旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，不破壞股骨頭的血運(yùn)，對(duì)老年疏松骨質(zhì)起填壓作用，使骨質(zhì)變得致密，對(duì)骨質(zhì)的把持力提升，增加骨折固定的穩(wěn)定性。同時(shí)PFNA特殊的彈性尖端和凹槽設(shè)計(jì)，可避免遠(yuǎn)端局部應(yīng)力集中，且遠(yuǎn)端鎖釘?shù)奈恢门c主釘尾端的距離增加可分散股骨干所承受的應(yīng)力，進(jìn)而避免股骨干骨折。 PFNA為微創(chuàng)植入，不干擾骨折端血運(yùn)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)能為骨折提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，對(duì)骨質(zhì)疏松的高齡老年人，允許早期活動(dòng)和下地負(fù)重，提高了高齡老年患者的生存質(zhì)量[6]。本組患者均選用PFNA內(nèi)固定，術(shù)前測(cè)量股骨前弓過(guò)大或髓腔過(guò)窄選用髓外固定患者未納入本研究。

2術(shù)中注意事項(xiàng)

術(shù)中植入PFNA應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)牽引床復(fù)位，牽引下將患肢處于內(nèi)收10°～15°、內(nèi)旋10°左右，此體位大多數(shù)患者復(fù)位滿(mǎn)意，亦便于插入主釘；(2)主釘開(kāi)口要準(zhǔn)確，在大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)前1/3與2/3的交界處，否則會(huì)使螺旋刀片在股骨頭頸部及髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)的位置改變，導(dǎo)致主釘置入后骨折位置偏移或螺旋刀片位置偏心；(3)置入主釘前骨折近端充分?jǐn)U髓，盡量徒手插入，避免暴力錘擊導(dǎo)致骨折塊移位；(4)螺旋刀片長(zhǎng)度應(yīng)合適，不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)，保持尖釘距在20mm左右，因骨折端可能有間隙以及術(shù)后螺旋刀片可能向內(nèi)側(cè)移位。

3圍手術(shù)期處理

高齡老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，充分的術(shù)前評(píng)估及處理非常必要。本組114例均為75歲以上高齡老年患者，合并內(nèi)科疾病者112例，占總數(shù)98.2%，其中合并心腦血管疾病98例，合并慢性支氣管炎和(或)肺部感染29例，合并糖尿病14例，合并貧血30例，合并低蛋白血癥25例。對(duì)于有心血管疾病的患者，一般認(rèn)為3個(gè)月內(nèi)發(fā)作心肌梗死的患者不應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)于有明確冠心病史的患者，術(shù)前應(yīng)給予擴(kuò)冠藥物治療。高血壓患者將血壓控制在150/90mmHg以?xún)?nèi)，長(zhǎng)期口服降壓藥的患者，用藥到手術(shù)當(dāng)天，術(shù)晨小口水送服。而肺功能下降的患者，應(yīng)保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)多咳痰，練習(xí)深呼吸，以降低術(shù)后肺部感染的概率，術(shù)前已合并肺部感染患者，應(yīng)積極控制感染。對(duì)于糖尿病患者，血糖控制在多少范圍內(nèi)較理想，目前觀點(diǎn)仍不一致。本組糖尿病患者術(shù)前均用胰島素降糖，給予糖尿病飲食，每日4次監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)空腹血糖在6～10mmol/L、餐后血糖控制在 8～11mmol/L一般認(rèn)為可行手術(shù)。同時(shí)，術(shù)前要充分了解患者的營(yíng)養(yǎng)水平，要求血紅蛋白>100g/L,白蛋白>30g/L，對(duì)低于此要求的應(yīng)及時(shí)予以糾正，在補(bǔ)充紅細(xì)胞方面應(yīng)遵循“少量多次”的原則[7]。

術(shù)后早期功能鍛煉等康復(fù)措施是治療的重要環(huán)節(jié)，可以幫助患者克服恐懼心理，對(duì)于高齡髖部骨折患者，早期功能鍛煉、早期離床可以積極有效地預(yù)防下肢DVT、肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等各種并發(fā)癥[8]。

4并發(fā)癥分析

高齡髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥種類(lèi)較多，發(fā)生率高，國(guó)內(nèi)有報(bào)道為21.4%[9]。本研究中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥占27.8%。包括術(shù)后譫妄、肺部感染及泌尿系感染、股骨頭切割、髖內(nèi)翻、下肢DVT。

4.1譫妄 譫妄是一種急性可逆的意識(shí)障礙，多表現(xiàn)為注意力下降，胡言亂語(yǔ)，答非所問(wèn)，常伴有興奮、幻覺(jué)、狂躁等意識(shí)水平的改變。文獻(xiàn)[10]報(bào)道高齡股骨粗隆間骨折術(shù)后發(fā)生率為13.9%～37.2%。本組發(fā)病率為7.2%。術(shù)后譫妄發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制不明，目前多認(rèn)為是調(diào)節(jié)認(rèn)知、情緒、行為的神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常導(dǎo)致。術(shù)前積極的心理疏導(dǎo)，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼感，提高患者心理耐受力，以及術(shù)后有效鎮(zhèn)痛，可有效降低本病的發(fā)生率[11]。

4.2肺部及泌尿系感染 本組術(shù)后并發(fā)肺部感染及泌尿系感染比例達(dá)16.4%，分析主要原因有：高齡患者身體機(jī)能相對(duì)較差；術(shù)前合并有慢性呼吸系統(tǒng)疾??；傷后臥床呼吸道分泌物排出不暢；圍手術(shù)期留置尿管等。建議術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰、吹氣球、拍背等，增加肺活量，促進(jìn)咳嗽排痰，同時(shí)盡量避免長(zhǎng)時(shí)間留置尿管。

4.3股骨頭切割、髖內(nèi)翻畸形 髖內(nèi)翻是股骨粗隆間骨折常見(jiàn)并發(fā)癥之一。本組發(fā)生股骨頭切割并髖內(nèi)翻2例，發(fā)生率為2.1%，考慮與患者骨質(zhì)疏松、體型肥胖及粉碎骨折內(nèi)側(cè)無(wú)支撐相關(guān)。預(yù)防措施包括：術(shù)中滿(mǎn)意的復(fù)位及正確置釘是防止髖內(nèi)翻的關(guān)鍵；保證術(shù)中螺旋刀片置入一次成功，避免更改釘?shù)篮舐菪镀瑢?duì)骨質(zhì)把持不牢；對(duì)于Evans-JensenⅡb及Ⅲ型小粗隆分離內(nèi)側(cè)無(wú)支撐的不穩(wěn)定型骨折，術(shù)后負(fù)重時(shí)間適當(dāng)延遲。

4.4下肢DVT 高齡老年患者血液黏稠度高，血流緩慢，髖部骨折臥床后活動(dòng)減少，易發(fā)生下肢DVT。國(guó)外文獻(xiàn)[12]報(bào)道，圍手術(shù)期無(wú)預(yù)防措施的情況下，髖部手術(shù)發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)為40%～60%。本組患者DVT發(fā)生率為2.1%，術(shù)后預(yù)防DVT措施包括：早期功能鍛煉、下肢氣壓泵治療及藥物預(yù)防治療(利伐沙班)。術(shù)后2例患者出現(xiàn)股靜脈栓塞，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹，查靜脈彩超明確，經(jīng)及時(shí)處理后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，高齡老年股骨粗隆間骨折臨床常見(jiàn)，均伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，且多伴有內(nèi)科疾病，治療難度大、并發(fā)癥多、發(fā)生率高。為有效提升高齡老年患者的生存質(zhì)量，在積極治療內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)上應(yīng)盡早手術(shù)。PFNA髓內(nèi)固定符合生物力學(xué)特點(diǎn)，具有微創(chuàng)、固定牢靠、可早期負(fù)重活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，療效滿(mǎn)意，是治療此類(lèi)患者的主要方法之一。圍手術(shù)期恰當(dāng)?shù)奶幚?、術(shù)中正確置釘、積極防治并發(fā)癥是治療成功的必要條件。

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