李遜腎鏡經(jīng)電切鏡鞘入路在膀胱結(jié)石碎石術(shù)中的應(yīng)用觀察*

雒向?qū)?，杜宏宏，?凱，王 冬，李 凱，武昌學(xué)

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科(咸陽(yáng) 712000)

李遜腎鏡經(jīng)電切鏡鞘入路在膀胱結(jié)石碎石術(shù)中的應(yīng)用觀察*

雒向?qū)?，杜宏宏，?凱，王 冬，李 凱，武昌學(xué)

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科(咸陽(yáng) 712000)

*陜西省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科研課題(JCMS026)

目的：探討改良后等離子電切鏡鞘聯(lián)合鈥激光治療膀胱結(jié)石的療效。方法：采用李遜鏡經(jīng) OLYMPUS等離子電切鏡外鞘入路聯(lián)合鈥激光，對(duì)28例膀胱結(jié)石患者進(jìn)行腔內(nèi)微創(chuàng)碎石治療。結(jié)果：所有患者均為一次性碎石手術(shù)，清石率100%。術(shù)后所有患者定期影像學(xué)檢查隨訪6月,無膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)病例。術(shù)中碎石時(shí)間2～32 min,術(shù)中無明顯出血、膀胱穿孔及電切綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：李遜腎鏡經(jīng)等離子電切鏡外鞘入路聯(lián)合鈥激光治療膀胱結(jié)石具有簡(jiǎn)單、安全、高效等優(yōu)點(diǎn)。

膀胱結(jié)石為下尿路結(jié)石的常見類型，是泌尿外科的常見病、多發(fā)病。膀胱結(jié)石不僅可引起反復(fù)下尿路感染與排尿梗阻，甚至可以誘發(fā)膀胱粘膜惡性改變。目前，針對(duì)膀胱結(jié)石的處理辦法較多，從傳統(tǒng)的膀胱切開取石術(shù)、經(jīng)尿道大力碎石鉗碎石術(shù)到經(jīng)尿道的其他微創(chuàng)碎石術(shù)，治療方法大約近10種[1]。我院泌尿外科在長(zhǎng)期臨床工作基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地改良了等離子電切鏡鞘聯(lián)合鈥激光治療膀胱結(jié)石 28例，治療效果滿意，無并發(fā)癥，與治療膀胱結(jié)石的其他手術(shù)方式相比，具有操作簡(jiǎn)單、碎石過程安全、清石效率高等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 選擇2015年6月至2016年6月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科膀胱結(jié)石患者28例，其中男23例，女5例，年齡34～81歲 (平均57歲)?；颊咧髟V為下尿路刺激癥狀和梗阻癥狀，包括尿頻、尿痛、排尿不暢和排尿中斷等，影像學(xué)檢查(B超或CT)證實(shí)為膀胱結(jié)石,其中合并前列腺增生者12例，合并尿道狹窄者3例。以B超測(cè)量數(shù)據(jù)作為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)石最大為45 mm×34 mm×34 mm，最小為2.1 mm×11 mm×1.3 mm。

2 治療方法 24例患者采用硬膜外麻醉，4例患者采用全麻。取截石位，采用等離子電切鏡(OLYMPUS公司生產(chǎn))，外鞘為 26F，直視狀態(tài)下進(jìn)鏡。進(jìn)入膀胱后，生理鹽水持續(xù)沖洗(壓力為80 ～ 100 cmH2O)，觀察膀胱壁粘膜結(jié)構(gòu)、雙側(cè)輸尿管開口位置及膀胱結(jié)石數(shù)量、大小等。退鏡，保留電切鏡外鞘作為工作通道。開啟自動(dòng)機(jī)械灌注水泵，經(jīng)李遜腎鏡(WOLF公司生產(chǎn)，規(guī)格為F12)進(jìn)水孔道連續(xù)注入0.9%氯化鈉溶液，體外測(cè)試調(diào)節(jié)至合適壓力與流速。將F12李遜腎鏡經(jīng)電切鏡外鞘置入膀胱，找到膀胱結(jié)石，用電切鏡外鞘固定結(jié)石，采用60W功率美國(guó)科醫(yī)人鈥激光治療儀，選擇550μm直射光纖經(jīng)李遜腎鏡尾部的“喇叭口”操作通道插入到膀胱內(nèi)，將光纖頭端對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，設(shè)定功率為2.0J×10 Hz，采取蟲蝕法通過連續(xù)沖擊操作碎石，將結(jié)石擊碎成小于8 mm。同時(shí)用0.9%氯化鈉沖洗液經(jīng)電切鏡外鞘將粉碎的結(jié)石塊沖出。證實(shí)無殘余結(jié)石及無明顯膀胱損傷后退出電切鏡鞘及李遜腎鏡。3例合并有尿道狹窄患者中，均行尿道擴(kuò)張?zhí)幚恚?2例合并有前列腺增生的病例，碎石完畢后進(jìn)行等離子電切術(shù)處理。

3 結(jié) 果 所有患者均為一次性碎石手術(shù)，清石率100%。術(shù)中碎石時(shí)間2～32 min，術(shù)中無明顯出血、膀胱穿孔及電切綜合征等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后所有患者定期影像學(xué)檢查隨訪6月,無膀胱結(jié)石復(fù)發(fā)病例。

討 論

膀胱結(jié)石是尿石癥當(dāng)中的常見類型，膀胱結(jié)石主要以多種混合形式存在，主要成分為一水草酸鈣、二水草酸鈣、碳酸磷灰石和無水尿酸。膀胱結(jié)石患者以男性為主，產(chǎn)生這種性別差異的原因可能是，雄激素能夠加強(qiáng)體內(nèi)的草酸鈣結(jié)晶化水平，從而加快結(jié)石的形成[2]，而男性的膀胱頸部較窄，也會(huì)增加形成結(jié)石的危險(xiǎn)性。目前，國(guó)內(nèi)臨床已經(jīng)普遍開展的膀胱結(jié)石治療方法有膀胱切開取石、碎石鉗機(jī)械碎石、超聲碎石、鈥激光碎石、氣壓彈道碎石等[3-6]，其中，膀胱切開取石屬于創(chuàng)傷較大的開放式手術(shù)，目前幾乎被經(jīng)尿道的各種能量碎石方式所取代。 大力碎石鉗治療膀胱結(jié)石，具有操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用便宜等優(yōu)點(diǎn)，適合在基層醫(yī)院普遍推廣應(yīng)用。但大力碎石鉗管徑較粗，一般為F26或F28,尿道較窄的患者則無法置入；碎石鉗口最大咬合長(zhǎng)度為2.5 cm，因此≥3cm的膀胱結(jié)石無法咬合粉碎；大力碎石鉗的鉗齒粗大、且膀胱灌注引流通道排水較慢，在膀胱充盈不充分時(shí)，容易損傷膀胱粘膜，一旦造成粘膜損傷出血，則往往導(dǎo)致視野模糊而無法完成進(jìn)一步手術(shù)操作。由于上述弊端，使得大力碎石鉗在實(shí)際應(yīng)用中受到較多的限制[7]。

隨著尿路結(jié)石治療技術(shù)與理念的進(jìn)步，用于經(jīng)皮腎通道碎石的腎鏡也廣泛用于膀胱結(jié)石的治療，并獲得顯著的效果[8]。F12腎鏡很容易在內(nèi)窺鏡直視下經(jīng)尿道置入膀胱，并配合激光、氣壓彈道等能量碎石系統(tǒng)，即可完成膀胱碎石過程。但經(jīng)尿道腎鏡膀胱結(jié)石碎石中，由于膀胱灌注壓力較高，一般需要留置尿管排尿；操作過程當(dāng)中膀胱始終處于充盈狀態(tài)，結(jié)石活動(dòng)空間較大，碎石會(huì)隨著能量沖擊與灌注水流四散而影響手術(shù)操作；結(jié)石碎屑較多時(shí)，需要退出腎鏡，用Ellik設(shè)備反復(fù)沖洗膀胱，才可將結(jié)石碎屑排出體外，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。為避免前述結(jié)石碎屑混入膀胱腔內(nèi)灌注液中造成視野模糊，有學(xué)者[9]采用低壓CO2代替生理鹽水充盈膀胱，進(jìn)行經(jīng)尿道膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石手術(shù)，可以保持操作過程始終清晰的視野，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了膀胱壁的損傷幾率。但該操作過程對(duì)設(shè)備的氣密性要求嚴(yán)格，結(jié)石粉碎后仍然需要更換Ellik沖洗器吸出碎石。目前僅用于氣壓彈道膀胱結(jié)石碎石，能否適于膀胱腔內(nèi)激光碎石，尚需探討。

為避免上述膀胱內(nèi)灌注高壓、碎石混懸造成視野模糊以及在碎石與清石之間設(shè)備的轉(zhuǎn)換，許多學(xué)者[10-12]又陸續(xù)采用“外鞘+內(nèi)窺鏡+能量碎石”的模式，完成經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石手術(shù)。包括采用“電切鏡外鞘+輸尿管鏡+激光碎石”、“電切鏡外鞘+腎鏡+氣壓彈道碎石”及“Peel-away鞘+輸尿管鏡+激光碎石”等不同組合模式。雖然具體的組合模式有所差別，但共同點(diǎn)是均將大口徑外鞘置入尿道作為排水清石通道，一方面，無論是電切鏡鞘或Peel-away鞘，其外口均為平面，可用外鞘口端輕抵結(jié)石后進(jìn)行不同的能量(氣壓彈道、超聲或激光)的鞘內(nèi)碎石，可以避免膀胱損傷。另一方面，由于外鞘與碎石鏡之間的空隙較大，膀胱灌注液排出速度快，可迅速將粉碎的大塊結(jié)石沖出體外，實(shí)現(xiàn)碎石清石的同步化，同時(shí)保持了手術(shù)過程的視野清晰，且無更換Ellik沖洗器吸取碎石屑的繁瑣過程，減少了醫(yī)源性尿道損傷機(jī)會(huì)，縮短了手術(shù)時(shí)間。

配合電切鏡外鞘與內(nèi)窺鏡的碎石能量設(shè)備，主要包括氣壓彈道、鈥激光、超聲碎石等，氣壓彈道利用機(jī)械力碎石，結(jié)石容易“彈開”，且易將機(jī)械力傳導(dǎo)至結(jié)石背側(cè)的膀胱粘膜，造成膀胱粘膜損傷出血。超聲碎石的能量傳導(dǎo)桿直徑較粗，普通輸尿管鏡與常用的F12腎鏡操作孔均無法通過超聲碎石桿，因此限制了其在膀胱結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用。鈥激光也叫釔鋁石榴石激光，屬于一種固體激光，波長(zhǎng)約2.1μm，發(fā)射所用時(shí)間為0.25 ms。鈥激光目前在尿路結(jié)石腔內(nèi)手術(shù)中的應(yīng)用最為廣泛，鈥激光利用光熱效應(yīng)和二次沖擊波效應(yīng)、可以擊碎各種類型的尿路結(jié)石，結(jié)石碎屑<2 mm，實(shí)現(xiàn)結(jié)石的“粉末化”，非常利于排石。由于鈥激光穿透深度淺、能量易被水吸收，用于膀胱結(jié)石碎石，不易損傷膀胱粘膜，安全性較高。尤其對(duì)于機(jī)械碎石困難、又不適合行開放手術(shù)取石患者的結(jié)石，應(yīng)用電切鏡鞘作為通道，沿輸尿管鏡或腎鏡操作通道插入鈥激光光纖進(jìn)行碎石比較安全方便。該方法術(shù)中操作設(shè)備不需反復(fù)進(jìn)出尿道，減少了對(duì)尿道黏膜的副損傷，降低了術(shù)后尿道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)膀胱灌注液屬于循環(huán)狀態(tài)，視野清晰，有利于術(shù)者精細(xì)觀察。孫秀彬等[13]通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該方法可以顯著縮短膀胱結(jié)石的碎石時(shí)間，具有安全可靠、易于操作、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，更能體現(xiàn)微創(chuàng)治療的優(yōu)勢(shì)。

我院使用的F12李遜腎鏡，最初是為便于經(jīng)皮腎通路處理上尿路結(jié)石而改良設(shè)計(jì)的，具有輕巧易操作、無灌注液逆向噴射等優(yōu)點(diǎn)[14]。亦有學(xué)者將F12李遜腎鏡用于尿道結(jié)石的碎石治療中[15]。在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)尿道入路處理膀胱結(jié)石可以借鑒經(jīng)皮腎入路處理上尿路結(jié)石的方法，因此，我們逐步采用F12李遜腎鏡經(jīng)等離子電切鏡外鞘入路聯(lián)合鈥激光進(jìn)行膀胱結(jié)石碎石術(shù)，發(fā)現(xiàn)其具備以下優(yōu)勢(shì)：①氣壓彈道碎石處理膀胱結(jié)石時(shí)，結(jié)石容易移位，且氣壓彈道桿振幅較大、沖擊力強(qiáng)，碎石過程中膀胱損傷風(fēng)險(xiǎn)較大。由于膀胱結(jié)石質(zhì)地多數(shù)較硬，經(jīng)尿道超聲碎石術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、效率較低。鈥激光屬于接觸性激光，波長(zhǎng)約2100 nm，組織穿透深度僅為0.4 mm[16-17]，故對(duì)膀胱黏膜損傷輕，同時(shí)碎石可呈“粉末化”，利于徹底清除結(jié)石。②目前國(guó)內(nèi)許多學(xué)者采用輸尿管鏡經(jīng)電切鏡外鞘碎石的方法治療膀胱結(jié)石，效果較好，但輸尿管鏡由于直徑較小(一般為F9以下)，故其內(nèi)窺鏡視野較窄，遇有多發(fā)結(jié)石，需要反復(fù)左右擺鏡才能觀察到結(jié)石全貌，輸尿管鏡的有效鏡身長(zhǎng)度均超過40 cm，因術(shù)者手持位置距外鞘較遠(yuǎn)，操作不夠方便，且輸尿管鏡的末端側(cè)非常纖細(xì)，容易在與外鞘摩擦磕碰中損壞。而F12李遜腎鏡內(nèi)窺鏡視野較寬，可以一目了然地觀察到多發(fā)結(jié)石，而其有效鏡身長(zhǎng)度僅為25 cm，進(jìn)出外鞘操作方便，且其目鏡與鏡身相交處的金屬指環(huán)可供術(shù)者手指牢靠掌握鏡體，不易滑脫或偏向，且鏡體較粗，不易彎曲損壞。③目前與鈥激光相配套的尿道置入器械，一般都具有持續(xù)進(jìn)排水裝置，設(shè)計(jì)上都存在“快進(jìn)慢排”的現(xiàn)象，膀胱腔在手術(shù)過程中實(shí)際處于充盈或半充盈狀態(tài)[2,10]。但是，充盈狀態(tài)的膀胱壁因逼尿肌拉伸而變薄，特別在女性患者，容易增加膀胱穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。而李遜鏡和電切鏡外鞘之間形成間隙較大的開放式回流通道，呈現(xiàn)“快進(jìn)快排”的特點(diǎn)，膀胱腔則維持于扁陷低壓狀態(tài)，不易造成膀胱穿孔，在這種情況下，結(jié)石一般會(huì)停留在膀胱三角區(qū)內(nèi)，容易被發(fā)現(xiàn)識(shí)別，同時(shí)可利用電切鏡鞘的前端輕抵固定結(jié)石。④由于上述李遜鏡和電切鏡外鞘之間形成間隙較大的開放式回流通道，呈現(xiàn)“快進(jìn)快排”的特點(diǎn)，結(jié)石碎塊可以隨時(shí)在李遜腎鏡直視監(jiān)測(cè)下，經(jīng)電切鏡外鞘沖出，實(shí)現(xiàn)碎石清石同步化，縮短了手術(shù)時(shí)間。而其他碎石裝置會(huì)因結(jié)石碎屑大量懸浮而影響視野清晰，對(duì)手術(shù)操作造成干擾，需要在手術(shù)結(jié)束時(shí)利用負(fù)壓抽吸器反復(fù)抽吸膀胱才可清除碎石，且需要再次進(jìn)鏡觀察證實(shí)有無結(jié)石殘留，步驟較復(fù)雜且延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。

由此可見，F(xiàn)12李遜腎鏡經(jīng)等離子電切鏡外鞘入路聯(lián)合鈥激光治療膀胱結(jié)石，具有安全、省時(shí)、高效等優(yōu)勢(shì)，適合臨床推廣應(yīng)用。需要注意的是，在檢查和治療時(shí)要明確有無前列腺增生及膀胱腫瘤等合并癥的存在，避免漏診漏治。

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(收稿：2017-06-23)

ApplicationofLiXunnephroscopeviaresectoscopesheathinthetreatmentofbladdercalculi

Luo Xiangning, Du Hhonghong,Liu Kai,et al

Department of Urology, Affiliated Hospital of Shaanxi University of Traditional Chinese Medicine(Xian yang 712000)

Objective: To evaluate the clinical efficacy of modified plasma resectoscope sheath combined with holmium laser for the treatment of bladder calculi. Methods: Observed the efficacy about the minimally invasive operation on 28 cases of bladder calculi by Li Xun nephroscope combined with holmium laser through OLYMPUS plasma sheath.Results: all patients were one-time surgery. All patients followed up in 6 months regularly,stone clearance rate 100%. after operation, no recurrence of bladder calculi cases. Intraoperative time 2 ～ 32min. with no obvious bleeding, bladder perforation ,transurethral resection syndrome and other complications. Conclusion:For treatment of bladder calculi， Li Xun nephroscope combined with holmium laser through the plasma sheath has the advantages of simplicity, safety, high efficiency.

Urinary bladder calculi/surgery Endoscopy Lithotripsy,Laser

膀胱結(jié)石/外科學(xué) 內(nèi)窺鏡檢查 碎石術(shù)，激光

R694

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.028