從肝辨治慢性腎病

甘小雙，張紅梅

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230031）

慢性腎病在西醫(yī)中是指腎小球腎炎、腎盂腎炎、糖尿病腎病、紅斑狼瘡腎炎等腎臟病遷延三個(gè)月以上，病人的血液、尿液、影像學(xué)、病理學(xué)等指標(biāo)出現(xiàn)異常，或腎小球有效濾過率低于60%的一系列腎臟疾病的總稱[1]。中醫(yī)認(rèn)為，“肝腎同源”，肝、腎的結(jié)構(gòu)和功能雖然有所不同，但其起源相同，在生理病理上也密切相關(guān)[2]，故慢性腎病的發(fā)生發(fā)展與肝臟的功能有一定的關(guān)聯(lián)，“肝腎同源”成為臨床上從肝治腎的重要理論來源。所以針對(duì)慢性腎病的不同證型，臨床上采用疏肝法、清肝法、柔肝法、平肝法治療多種慢性腎病的病案大多能取得良好的療效，從而也驗(yàn)證了從肝辨證治療慢性腎病理論的可靠性和有效性。

1 發(fā)展趨勢(shì)

慢性腎病在祖國醫(yī)學(xué)中可歸于“勞淋”“虛勞”“腰痛 ”等范疇，臨床上出現(xiàn)水腫、尿血、腰痛、小便不利、陽痿等癥狀，多與濕熱、瘀血、痰濁、風(fēng)邪、毒邪侵襲有關(guān)，治療益氣利水、補(bǔ)腎活血、益腎解毒、或補(bǔ)益脾腎以扶正祛邪，標(biāo)本同治。CKD種類繁多，包括腎小球腎炎、隱匿性腎炎、腎盂腎炎、紅斑狼瘡腎炎、IgA 腎病、腎病綜合征、高血壓腎病、糖尿病腎病等。

慢性腎病具有較為廣泛的發(fā)病人群，若治療不當(dāng)或不及時(shí)，會(huì)有很大比例的患者最終進(jìn)展至終末期腎衰竭而接受腎臟替代治療，而腎臟替代療法中不僅存在腎源稀缺、價(jià)格昂貴等弊端，即使腎臟替代手術(shù)成功，患者存活率低、生活質(zhì)量下降等仍是不可避免的問題。近年來，CKD已成為繼心腦血管病、腫瘤、糖尿病之后又一個(gè)嚴(yán)重威脅人類健康的重要慢性疾病。CKD不斷進(jìn)展將導(dǎo)致尿毒癥的發(fā)生，而尿毒癥具有高致殘率、高病死率和高醫(yī)療費(fèi)用的特點(diǎn)[3]。

2 “肝腎同源”

2.1 理論來源 “肝腎同源”又稱為“乙癸同源”或者“肝腎同治”，肝屬木，腎屬水，根據(jù)五行相生原理，腎為肝之母，肝為腎之子，母子任何一方的變化都會(huì)相互影響?！秲?nèi)經(jīng)》中所述的“腎主骨生髓”，而髓為肝的物質(zhì)來源基礎(chǔ)，是“肝腎同源”的醫(yī)學(xué)根源?！兑捉?jīng)》中“此消彼長，陰陽變化”的哲學(xué)思想也為“肝腎同源”提供了哲學(xué)依據(jù)，所以才有“母病及子、子病及母、子盜母氣”[4]等癥候變化，并因此總結(jié)出“滋水涵木”的肝腎同治的治則治法。李中梓所著《醫(yī)宗必讀》主張腎作為先天之本，腎臟的功能對(duì)其他臟腑起著至關(guān)重要的作用，在治療疾病是應(yīng)充分考慮“補(bǔ)腎”這一關(guān)鍵。雖然陰陽在人體各司其職，但是當(dāng)陰陽俱虛的時(shí)候，補(bǔ)陽時(shí)應(yīng)該注意滋陰，而肝腎之中，肝為陽，腎為陰，這體現(xiàn)了在治療腎病時(shí)“肝腎同治”的意義?？偨Y(jié)《內(nèi)經(jīng)》《易經(jīng)》《醫(yī)宗必讀》等經(jīng)典理論思想，不難得出雖然肝和腎在結(jié)構(gòu)和功能上有較大差異，但是肝藏血，腎藏精，精血同源，所以肝腎在生理、病理上密切相關(guān)，臨床上可以采用肝腎同治的方法治療慢性腎病，體現(xiàn)了中醫(yī)治病的獨(dú)特性和創(chuàng)新性。

2.2 生理相關(guān) 肝腎在生理上的相關(guān)性主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：精血同源、情志治病。一方面，肝藏血，腎藏精，精血本同源并且可以相互滋養(yǎng)，而肝腎均位于下焦，當(dāng)腎精不足時(shí)，肝血可化生；肝陽過于亢盛時(shí)，腎精用以制約，肝血與腎精的相互作用使肝腎之陰陽得以維持。腎精屬先天之本，肝血起源于生殖之精，肝血與腎精均受脾胃的充養(yǎng)，通過精血互生互化原理在生理與病理上密切關(guān)聯(lián)。

另一方面，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，氣機(jī)的通暢是精血津液等物質(zhì)運(yùn)動(dòng)的基本條件，精血津液又是情志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，當(dāng)肝臟失于疏泄時(shí)，氣機(jī)不暢，氣血逆亂，津液精血代謝失調(diào)，臟腑不能發(fā)揮其功能，機(jī)體處于病態(tài)。同時(shí)，腎主骨生髓，腦為髓海主神明，所以，腎精的充盛也是神志活動(dòng)的基礎(chǔ)[5]。另外，肝主升發(fā)，善調(diào)達(dá)，腎主水，肝臟的疏泄調(diào)達(dá)作用使水液代謝開闔有度，而肝臟的這一作用也必須依賴腎精的滋養(yǎng)[6]。

2.3 病理相關(guān) 在病理上，肝腎中任何一方出現(xiàn)不足或者過盛，另一方都會(huì)受到影響，引起相應(yīng)的生理、病理反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肝腎均虧[7]。肝臟體陰而用陽，易出現(xiàn)陽亢之證；而腎為先天之本，腎精乃先天之精，是機(jī)體精血津液的本源，是腎陰和腎陽的物質(zhì)基礎(chǔ)，是產(chǎn)生腎氣的條件，當(dāng)腎精不足時(shí)，不能滋養(yǎng)肝陽而出現(xiàn)一系列臨床病理反應(yīng)。腎水不能涵養(yǎng)肝陽易誘發(fā)中風(fēng)、眩暈、癲狂等神志異常反應(yīng)，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)注意補(bǔ)益腎精、滋陰潛陽，滋水涵木?！白趟尽斌w現(xiàn)的是“肝腎同治”的治療原則，“肝腎同治”還包括“肝病治腎”“腎病治肝”，這種治療方法符合“補(bǔ)不足、損有余”的治療原則。通過“滋水涵木”維持肝血和腎精的相對(duì)平衡，說明肝血與腎精生發(fā)—涵養(yǎng)、疏泄—閉藏相互協(xié)調(diào)的重要性[8]。

同時(shí)，經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，肝和腎還可以通過對(duì)神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)的作用來調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng)[9]，在中醫(yī)理論中，這種應(yīng)激反應(yīng)屬于情志異常，說明肝腎對(duì)情志反應(yīng)具有一定的調(diào)節(jié)作用，也為“肝腎同治”提供了理論依據(jù)。

3 臨床經(jīng)驗(yàn)

3.1 糖尿病腎病 糖尿病腎病是由糖尿病引起的常見腎病，其主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿，發(fā)病機(jī)制是炎性因子的侵襲導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變、腎小球損傷、最終引起腎臟的代謝紊亂[10-12]。糖尿病腎病的存活率低，患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，預(yù)后較差。但是中醫(yī)治療糖尿病腎病時(shí)，從肝入手，在改善臨床癥狀的同時(shí)，減輕患者的家庭和心理負(fù)擔(dān)。臨床經(jīng)驗(yàn)[13-15]證明，糖尿病腎病多表現(xiàn)為肝腎虧虛，治療時(shí)除了補(bǔ)腎應(yīng)注意護(hù)肝，中醫(yī)治療糖尿病腎病以滋養(yǎng)肝腎為主要治療方法，在生地黃、山藥、山萸肉等補(bǔ)腎藥物中常配伍枸杞子、菊花等歸肝經(jīng)的藥物來養(yǎng)肝明目。有研究表明，杞菊地黃丸中的枸杞子、山萸肉、熟地黃等能夠提高身體免疫力，提高血液中的 IgM 、IgG、IgA 的含量，消除水腫，改善腎功能。

3.2 高血壓腎病 高血壓腎病患者多有較長時(shí)間的高血壓病史，病久則肝腎虧虛，以陰虛較常見，故高血壓腎病的患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)頭暈、目眩、面赤等肝陽上亢的表現(xiàn)。在治療高血壓腎病時(shí)應(yīng)當(dāng)注重肝腎同調(diào)，調(diào)節(jié)肝腎失和引起的氣血陰陽變化，治法上應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)益肝腎為主，以平肝化濁祛瘀為輔[16-17]，用滋腎平肝息風(fēng)類的藥物治療高血壓腎病能夠取得較好的療效。因?yàn)槁阅I病的療程、預(yù)后的良好與肝臟的盛衰、肝功能的強(qiáng)弱有密切關(guān)系，肝主疏泄的功能須氣血調(diào)和才能發(fā)揮作用，治療高血壓腎病加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，加柴胡以疏肝理氣，使氣血暢通，肝腎同調(diào)，體現(xiàn)了扶正祛邪，標(biāo)本同治的整體觀。

3.3 慢性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎的水腫與脾的運(yùn)化、肝臟的疏泄、三焦的疏通不利密切相關(guān)。肝臟善調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，所以為了使氣血通暢，中醫(yī)在治療慢性腎盂腎炎時(shí)用五苓散加白芍、當(dāng)歸、熟地黃等滋陰補(bǔ)血，柔肝斂陰的藥物，或用四逆散加梔子、澤瀉、茯苓等疏肝理氣、通利小便。當(dāng)慢性腎炎濕熱毒邪肝氣郁結(jié)，正虛邪戀，日久不愈，證型繁雜時(shí)，腎氣不充，須以滋腎柔肝、清化瘀毒[18]為主要治療方法。這種從肝治療腎病的方法不僅能利水消腫，還可以理氣補(bǔ)血，祛邪而不傷正，標(biāo)本同治，肝腎同調(diào)。

3.4 腎病綜合征 腎病綜合征是自身免疫性疾病的一種，本病的治療與預(yù)后和患者的免疫力有密切關(guān)系，臨床實(shí)踐證明，情志變化對(duì)免疫功能有一定的調(diào)節(jié)作用，疏肝理氣法可以從根本上預(yù)防和治療腎病綜合征[19]。如腎病綜合征患者出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí)，用益腎疏肝法治療，通過調(diào)節(jié)水液代謝防治水濕的潴留。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，情緒抑郁可以降低免疫細(xì)胞的活性，而興奮則促進(jìn)吞噬細(xì)胞及外周淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生。免疫細(xì)胞的活性在一定程度上影響臨床上腎病綜合征的發(fā)展。中醫(yī)學(xué)的情志致病理論也說明了氣機(jī)的條暢對(duì)五臟六腑氣血的影響。若情志調(diào)和，臟腑條暢，則可以抵御病邪入侵，所以調(diào)暢氣機(jī) 、調(diào)和臟腑功能能夠增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。肝主疏泄，使全身氣機(jī)調(diào)暢，故疏肝理氣法可通過調(diào)暢五臟六腑的氣機(jī)來調(diào)節(jié)免疫功能。

4 小結(jié)

慢性腎病的種類繁雜，病因復(fù)雜，日久遷延不愈則造成不良的后果。中醫(yī)根據(jù)“肝腎同源”的理論基礎(chǔ)，從肝入手，根據(jù)不同的證型，在補(bǔ)腎益腎滋腎的同時(shí)采用疏肝、平肝、柔肝等方法，在治療腎病的藥物中加入枸杞子、白芍、柴胡、菊花等歸肝經(jīng)的藥物，使肝腎同調(diào)，標(biāo)本同治。從肝入手辨治慢性腎病的方法體現(xiàn)了中醫(yī)獨(dú)特的治療思路，為慢性腎病患者減輕了經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)這種理論對(duì)慢性腎病的臨床治療有著重要意義，也為延緩慢性腎病的進(jìn)展做出巨大貢獻(xiàn)。