寸口脈診布指之義

方奕芬，王玉妹，黃潔紅，葉穗林

（1.廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣州 510130；2.深圳市寶安中醫(yī)院（集團），廣東 深圳 518000）

脈診，即切脈，是醫(yī)生用手指按切患者的脈搏，感知脈動應(yīng)指的形象，以了解病情、判斷病證的診察方法[1]。脈診，以寸口診法最為常見，為古今臨床醫(yī)家所推崇?！峨y經(jīng)》言：“診其寸口，視其虛實，以知其病，病在何臟腑也”，寸口脈診法可謂中醫(yī)辨證論治之玄機，為臨床診療之關(guān)鍵。中醫(yī)學開山之理論專著《黃帝內(nèi)經(jīng)》，即有診脈獨取寸口之說。寸口脈診法始于《內(nèi)經(jīng)》，詳于《難經(jīng)》，而為晉代王叔和《脈經(jīng)》所推廣。

然而，脈診在臨床上的使用卻面臨著危機，“有越來越多不重視現(xiàn)象，中醫(yī)查房，亦仍少按脈[2]”，以致于“會背誦脈訣者寥寥無幾，能運用者甚少[2]”。這是因為：其一，中醫(yī)現(xiàn)代脈診研究尚沒有一致公認的成果，臨床轉(zhuǎn)化推廣受到一定局限；其二，中醫(yī)脈診的科學性常常受到一些學者的質(zhì)疑；其三，脈診的學習和傳承極其難，所以才有“在心易了，指下難明”的說法[3]。

而筆者根據(jù)相關(guān)文獻研究及臨床研究發(fā)現(xiàn)，這與大家對寸口脈布指的本質(zhì)認識不足有關(guān)，因為寸口脈的布指，與對脈診的理解有一定關(guān)系。

醫(yī)者皆知，中醫(yī)之寸口脈診，有其特定的定位指法。醫(yī)生應(yīng)先用中指定關(guān)，即用中指按在病人的掌后高骨內(nèi)側(cè)關(guān)脈部位，后以同手示指按關(guān)前的寸脈部位，無名指按關(guān)后的尺脈部位[1]。然為何這樣布指，歷代醫(yī)家基本沒有對其進行詳細論述，而后來學者也未進行深入研究。筆者專心研究相關(guān)醫(yī)籍及根據(jù)臨床經(jīng)驗，對脈診略有一二之見解，根據(jù)《難經(jīng)》中“（關(guān)上）陽得寸內(nèi)九分”“（關(guān)下）陰得尺內(nèi)一寸”及《內(nèi)經(jīng)》中“上竟上”“下竟下”及十二經(jīng)脈循行、氣血多少等諸多學說，進行研究分析，試圖闡明布指指法的要點，所以撰寫此文論之。

1 《難經(jīng)》之言

《難經(jīng)》載：“從關(guān)至尺是尺內(nèi)，陰之所治也；從關(guān)至魚際是寸內(nèi)，陽之所治也。故分寸為尺，分尺為寸。故陰得尺內(nèi)一寸，陽得寸內(nèi)九分。尺寸終始，一寸九分，故曰尺寸也”。“從關(guān)至魚際是寸內(nèi)，陽之所治也”“陽得寸內(nèi)九分”，是謂關(guān)上九分為寸脈之所統(tǒng)轄，此五臟六腑之氣血在寸脈之外候；“從關(guān)至尺是尺內(nèi)，陰之所治也”“陰得尺內(nèi)一寸”，是謂關(guān)下一寸為尺脈之所統(tǒng)轄，此五臟六腑之氣血在尺脈之外候。故尺部長于寸部，則布指定位之時，應(yīng)以寬者候尺，窄者候寸，所以然者，物以類聚?！峨y經(jīng)》又言：“關(guān)之前者，陽之動也，脈當見九分而浮”，“關(guān)之后者，陰之動也，脈當見一寸而沉”，即寸脈過九分，出一寸為太過，不及九分，至八分、七分、六分，為不及之脈[4]；尺脈出過一寸，至一分、二分、三分、四分、五分，此為太過之脈，不滿一寸，脈見八分、七分或六分、五分，為不及之脈[4]。倘若易之，則寸尺之太過與不及則無以準確號之。而人之五指，無名指之指目寬于示指，故當以示指定寸，無名指定尺。

《難經(jīng)》以“上魚為溢”“入尺為覆”，依據(jù)此理論及《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等著作，劉紹武[5]先生創(chuàng)立了三部六病學說，把人這一整體劃分為表、樞、里三部，每部以陰陽不同病性劃分為六類證候集合群，謂之六病。認為機體患病的空間位置雖廣，但不超三部；病情變化盡管多種多樣，但不越六病，并創(chuàng)立了“四脈定證，依脈定方”之法，認為溢脈證，屬陽亢于上，用調(diào)神平亢湯；覆脈證，屬痰凝于下，用調(diào)腸結(jié)凝湯；聚脈證，屬氣聚于中，用調(diào)胃舒郁湯；紊脈證，屬血亂于胸，用調(diào)心理亂湯。這實在是臨床上一大創(chuàng)舉。

2 《內(nèi)經(jīng)》之說

“上竟上”“下竟下”理論，出自《黃帝內(nèi)經(jīng)·脈要精微論篇第十七》，原文言：尺內(nèi)兩旁則季脅也，尺外以候腎，尺里以候腹中。附上左外以候肝，內(nèi)以候鬲，右外以候胃，內(nèi)以候脾。上附上右外以候肺，內(nèi)以候胸中，左外以候心，內(nèi)以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也。下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也。

此原為“尺膚診”法，是將前臂內(nèi)側(cè)從腕橫紋至肘橫紋區(qū)域分為上中下三部，根據(jù)皮膚情況辨析臟腑功能的一種方法。其中，認為左手上部外側(cè)候心，內(nèi)側(cè)候膻中；中部外側(cè)候肝，內(nèi)側(cè)候膈；下部外側(cè)候腎，內(nèi)側(cè)候季脅。右手上部外側(cè)候肺，內(nèi)側(cè)候胸中；中部外側(cè)候胃，內(nèi)側(cè)候脾；下部外側(cè)候腎，內(nèi)側(cè)候季脅[6]。而筆者認為，此理論可進一步拓展至寸口脈，之于寸口脈，則寸為上，關(guān)為中，尺為下；之于手指，則示指為上，中指為中，無名指為下。故醫(yī)家當以示指號寸，中指定關(guān)，無名指按尺。

而上竟上、下竟下理論，可以對應(yīng)人體的頭、喉嚨、心、肝、肺、腎、腰、足等，尺膚和寸口，皆是人體的縮影[7]，所以可以根據(jù)脈象寸關(guān)尺之異樣，而知身體之疾患。

所以，有學者[8]根據(jù)臨床經(jīng)驗認為脈學當首辨郁脈，郁脈者，六脈最粗最明顯者，可為豆狀、條狀。并且，根據(jù)郁脈現(xiàn)于哪里而知哪里有疾病。例如，郁脈在寸為上焦病，在關(guān)為中焦病，在尺為下焦病。郁脈在左寸提示左頭、肩背部有問題，浮取時出現(xiàn)，提示小腸經(jīng)有問題，沉取出現(xiàn)，提示心經(jīng)有問題；郁脈在左關(guān)提示背部有問題，浮取出現(xiàn)為少陽膽經(jīng)問題，沉取時出現(xiàn)為厥陰肝經(jīng)有問題；郁脈在左尺提示腰腿部及腎臟為患。郁脈在右寸提示右頭、肩背部有問題，浮取時出現(xiàn)，提示大腸郁滯，如大便不通，沉取時出現(xiàn)提示肺臟郁塞，如咳嗽喘息；郁脈在右關(guān)提示中脘部有問題，浮取為胃部郁滯，沉取為脾有郁滯；郁脈在右尺，提示少腹部、子宮、前列腺、膀胱、腸道有問題。

3 經(jīng)脈之論

3.1 氣血多少 示指、中指、無名指，三指分別是手陽明大腸經(jīng)（商陽穴）、手厥陰心包經(jīng)（中沖穴）、手少陽三焦經(jīng)（關(guān)沖穴）所循行之處?！鹅`樞·五音五味》言：“夫人之常數(shù)，太陽常多血少氣，少陽常少血多氣，陽明常多氣多血，少陰常少血多氣，厥陰常多血少氣，太陰常多氣少血。此天之常數(shù)?！彼匀徽?，因為厥陰者，厥陰風木也，“陽藏居鬲下，處陰之位。木必待陰而后生，故屬厥陰也……肝木是陰氣未退，于陰中發(fā)出來的陽氣”[9]，又有學者[10]以震卦論厥陰風木，認為震為底下一陽爻，其上二陰爻，而血為陰，氣為陽，所以厥陰為多血而少氣；少陽者，少陽相火也，相火，本就是陽之屬性，故當知以氣為多，且少陽主寅卯辰三時，而此三時是東方日出之處，所以少陽之氣就是日出生生不息之氣[11]，所以少陽為多氣而少血；至于陽明，為何說它是多血多氣呢？《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“兩陽合明謂之陽明”，兩陽，即太陽和少陽，少陽為多氣少血，上文已經(jīng)論述了，而太陽，為多血少氣，怎么解釋？《醫(yī)理真?zhèn)鳌分醒浴白訛橐魂枺试惶?。太陽如天之日（日從東海而出，海為儲水之區(qū)，水性主寒，故曰太陽寒水）”[12]，子者，下一陽爻而上皆陰爻，所以陰性多，且太陽為寒水，寒性陰，而血屬陰，故當知太陽寒水應(yīng)該為陰性多之脈，即血多而氣少。陽明為多氣少血之少陽與多血少氣之太陽之合，陽明是多血少氣。

所以，示指所循行之手陽明經(jīng)為多血多氣之經(jīng)，中指所循行之手厥陰心包經(jīng)為多血少氣之經(jīng)，無名指所循行之手少陽三焦經(jīng)為少血多氣之經(jīng)。所以這三個手指，乃涵蓋人體氣血多少之變化。

或有疑曰：多氣多血者，惟有陽明，故取之無疑。然太陽、厥陰皆為多血少氣之經(jīng)，何以不取太陽？少陽、太陰、少陰皆是少血多氣之經(jīng)，何以獨取少陽？此六氣六經(jīng)更替次序使然。蓋六氣六經(jīng)傳遞，依次為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰、太陽，如此循環(huán)無端。而物以多為首，陽明為多氣多血之經(jīng)，如《素問·五臟別論篇》云：“胃者，水谷之海，六府之大源也。五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五藏氣，氣口亦太陰也。是以五藏六府之氣味，皆出于胃，變見于氣口?！惫蚀缈谝蕴帪橐柮髋c太陰相表里，故取陽明之經(jīng)穴所過為首，所以以陽明為開端。而陽明之后，首先具有“少血多氣”的經(jīng)脈者是少陽，所以號多氣少血用少陽經(jīng)所過之手指。而少陽之后，太陰、少陰皆是少血多氣，則不再取之，只有到了厥陰之時，才是為“多血少氣”，所以厥陰是多血多氣之脈的先開者，故再次之取厥陰所過之手指號人之多血少氣之部位。

3.2 同氣相求 若以六氣六經(jīng)傳遞次序論之，何以不取陽明定寸，少陽定關(guān)，厥陰定尺？蓋因，一乃人之手指，先是示指，再是中指，最后方為無名指，假若依六經(jīng)次序布指，則很難實施。二乃同氣相求之故也。人之寸口脈，左寸為心，關(guān)為肝，尺為腎；右寸為肺，關(guān)為脾，尺為命門。

心者，主血脈也，具有推動血液在脈管中運行的功能，其次還包括心參與血液生成的作用[13]。故心乃氣血兩盛之臟。肺者，主氣，司呼吸也，且肺為五臟之天，吸收天地之氣而輸布于余下四臟，同時，上焦胸中之氣為中氣，貫注心肺之脈，具有走息道以司呼吸，貫心脈以行血氣之功。故心肺之上焦，乃多氣多血之處，而循行于示指的陽明經(jīng)，亦為多氣多血之脈，同氣相求，相互感應(yīng)，故以示指號心肺，則更能清晰感知其中氣血虛實。

關(guān)脈之臟，為肝脾。肝藏血，“肝為血海”，即肝臟具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血量的生理功能。聶惠民教授認為肝為藏血之臟，血海、胞宮為血所轉(zhuǎn)輸歸宿之所，寒侵肝脈容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)輸歸宿之所，即胞宮泣而不行，所以出現(xiàn)月經(jīng)始而愆期，繼而出現(xiàn)閉止或痛經(jīng)，而且，肝體陰用陽，是以在辛熱散寒之品中加入活血養(yǎng)血之品，以防劫傷肝陰[14]。此實則說明了肝為多血少氣之臟，因血多而氣少，故容易出現(xiàn)瘀滯，又因氣少，是以補以辛熱之品而容易劫傷肝陰。脾統(tǒng)血，指其有固攝血液，令循脈道而不逸于外也；又指脾能通過運化水谷精微而化生血液，此亦是“脾為百骸之母”[15]之別論也。有學者[16]認為，足太陰脾經(jīng)統(tǒng)帥三陰，為陰氣最盛之脈，為多血少氣之經(jīng)，能對多個臟腑功能起到調(diào)控作用，尤其在對三陰臟腑經(jīng)絡(luò)功能的調(diào)控方面。故肝脾者，生理功能與血更為密切，是為多血少氣之臟。根據(jù)同氣相求理論，所以用“多血少氣”的厥陰經(jīng)脈所過的中指號肝脾之關(guān)脈。

命門，相火也，真陽焉，就如同八卦中的坎卦之中的陽爻，腎陽虧虛，則可以導致陽虛陰火上炎，引發(fā)痤瘡、脂溢性皮炎、單純皰疹等看似火熱之皮膚病[17]，相關(guān)學者[17]在其論文中引鄭欽安觀點，認為坎水腫一陽落于二陰之中，為立水之極，是陽為陰根也，若水盛一分，龍亦盛一分（龍即火也），水高一尺，龍亦高一尺，是龍之因水盛而游，即是說，腎陽虧虛的時候，陰偏盛，所以陰盛而高，引發(fā)虛陽之龍上騰為病，以四象論述此病，即認為腎為水火之宅，為“螣武”，陽虛陰偏盛，“玄武（陰）偏重，龜蛇分，螣蛇（虛陽）起”[18]，是以陰火上炎，所以，“陽虛導致的虛火也是上炎之火，其病機是陽虛導致下真寒，下真寒逼迫元陽（真火）上浮，導致虛火上炎，這類虛火切不可滋陰，更不能瀉火，而應(yīng)該溫陽”[19]，這充分說明，腎以陽氣為要，即使是陽氣虧虛之時，也會產(chǎn)生氣火作亂之象，而陰火用溫腎陽之藥，也進一步說明了腎為多氣需氣之臟。另外，腎主氣化，《類證治裁·喘證》言：“肺為氣之主，腎為氣之根”[20]，有“氣有余便是火”之說，且有言：“陰陽之體曰乾曰坤，陰陽之用曰水曰火，陰陽之化曰形曰氣”[21]。故氣者，陽之化也，氣火同源，所以尺脈之腎與命門，乃是多氣少血之脈，同氣相求，故用“多氣少血”之少陽經(jīng)所過之無名指定尺。

我們可以根據(jù)寸口脈各部位的強弱瘀滯而推知全身氣血的情況，如尺弱提示氣虛，而關(guān)弱提示血虛。

4 結(jié)語

《難經(jīng)》有“切脈而知之謂之巧”之說，脈診，為中醫(yī)四診之精要，為中醫(yī)臨證不可或缺。但由于種種原因，使得脈診的運用和推廣受到限制，以致于在查房的時候也會忽視其重要性。筆者認為，這與學者們對脈診的認識不足導致，而被人們所忽視的布指方法要求的原理，是其中一個原因。

從《難經(jīng)》“（關(guān)上）陽得寸內(nèi)九分”“（關(guān)下）陰得尺內(nèi)一寸” 之脈位寬窄學說，一方面，可以說明示指號寸、中指號關(guān)、無名指號尺的原因；另一方面，也可以幫助醫(yī)者更好的把握覆、溢脈而提高臨床診療水平，因為上魚際為溢，過尺脈為覆，若以橫徑較寬的無名指號寸、橫徑較窄的示指號尺，則會出現(xiàn)號出覆脈的幾率大，從而導致把脈的精確度受到影響。同時，這也有利于劉紹武先生的四脈定證法的推廣。

而《黃帝內(nèi)經(jīng)》“上竟上”“下竟下”理論，可以拓寬我們對脈象認識，不至于局限在寸口脈就是與五臟六腑對應(yīng)，可以推廣至人體上中下各部位，用這個理論解釋布指的精要，可以更清晰的理解寸脈提示上部情況，關(guān)脈提示中部情況，而尺脈提示下部情況。

用十二經(jīng)脈循行、氣血多少之學說分析布指要義，一方面可以讓我們清晰記住六經(jīng)氣血多少，譬如無名指為少陽經(jīng)所過，而其號脈部位為腎，而前文已論述了腎為多氣的原因，則可記住少陽為多氣少血之脈，依此可推知陽明為多血多氣、厥陰為多血少氣，而又可以根據(jù)六經(jīng)循行之“太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰、太陽”推知其他各經(jīng)脈的氣血多少；另一方面，我們可以根據(jù)寸口脈各部位的強弱瘀滯而推知全身氣血的情況，如尺弱提示氣虛而關(guān)弱提示血虛，當然，相關(guān)理論還需進一步研究。