關(guān)注三個能力建設(shè)，提升嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平

趙小綱

創(chuàng)傷是當(dāng)今世界和現(xiàn)階段中國面臨的重要衛(wèi)生問題，如何提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的救治水平，是我國創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)界正在應(yīng)對的重大挑戰(zhàn)[1-3]。隨著嚴(yán)重創(chuàng)傷早期損害控制復(fù)蘇理念的不斷深入和損害控制外科的不斷實踐，充分認(rèn)識到創(chuàng)傷救治規(guī)范化培訓(xùn)、醫(yī)院創(chuàng)傷中心建設(shè)和區(qū)域創(chuàng)傷救治體系建立是行之有效的舉措。以質(zhì)控指標(biāo)牽引、整體性與時效性高度統(tǒng)一的嚴(yán)重創(chuàng)傷時間窗內(nèi)全流程一體化救治是提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平的重要保證，涉及三個能力建設(shè)，即時間窗內(nèi)全流程推進(jìn)能力、關(guān)鍵時刻關(guān)鍵技術(shù)落地能力以及多學(xué)科團(tuán)隊體現(xiàn)醫(yī)院最高救治水平的能力。這三個能力只有互相支撐，才能真正做到嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平和醫(yī)院綜合能力與聲望相匹配，才能真正成為名符其實的區(qū)域創(chuàng)傷救治中心，最終改善創(chuàng)傷患者尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的預(yù)后。

1 創(chuàng)傷救治進(jìn)展概述

根據(jù)創(chuàng)傷死亡三峰模式，醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科和(或)創(chuàng)傷外科早期主要應(yīng)對的是傷后1～3h可能大出血死亡的創(chuàng)傷患者[4]。創(chuàng)傷出血管理的臨床實踐進(jìn)步自然而然地形成了創(chuàng)傷患者的出血控制集束化策略。損害控制復(fù)蘇(damage control ressucitation,DCR)提出者Holcomb等總結(jié)了11條出血控制新進(jìn)展，分別是：(1)出血患者的發(fā)現(xiàn)；(2)院前及院內(nèi)損害控制復(fù)蘇；(3)院前及院內(nèi)止血帶的使用；(4)院前及院內(nèi)骨盆帶的使用；(5)院前及院內(nèi)止血敷料的使用；(6)復(fù)蘇性主動脈球囊阻斷；(7)血栓彈力圖監(jiān)測凝血功能；(8)嚴(yán)重纖溶患者氨甲環(huán)酸的應(yīng)用；(9)手術(shù)時間的控制；(10)介入時間的提前；(11)輸血患者的目標(biāo)導(dǎo)向復(fù)蘇[5]。針對這些嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治需要一個完整的體系，如基于創(chuàng)傷患者安全為出發(fā)點的美國創(chuàng)傷中心建設(shè)實踐，可以改善創(chuàng)傷救治效果，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷救治效果。中國創(chuàng)傷救治聯(lián)盟基于中國國情與實踐經(jīng)驗提出適合中國國情的創(chuàng)傷救治綜合解決方案，即建立區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系，規(guī)范院前院內(nèi)救治流程；強(qiáng)化院前與院內(nèi)信息交換，強(qiáng)化急診與各?？浦g的信息交換；提升院前急救團(tuán)隊、急診急救團(tuán)隊與?？凭戎螆F(tuán)隊能力。研究發(fā)現(xiàn)，不是所有的醫(yī)院都能夠很好地救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者[6-7]。

2 我國創(chuàng)傷救治亟待提升的三個能力

在急診室階段，針對骨盆骨折腹膜后大出血患者，很多醫(yī)院并沒有給予諸如腹膜外填塞等治療嘗試，也未能高效給予復(fù)蘇性主動脈球囊阻斷等可及的資源，導(dǎo)致該類患者救治成功率一直處于極低的水平。嚴(yán)重創(chuàng)傷時間窗內(nèi)全流程一體化救治是改善創(chuàng)傷預(yù)后的流程保證，影響嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期救治效果的主要因素有三個。

2.1時間窗內(nèi)全流程推進(jìn)能力 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)直接送至合適的創(chuàng)傷中心進(jìn)行救治，盡量縮短發(fā)生創(chuàng)傷至控制出血的時間。通過信息化設(shè)計的院前院內(nèi)實時互動，創(chuàng)傷救治主戰(zhàn)場前移至創(chuàng)傷復(fù)蘇單元。在看得見的空間和場所上，制定一套看不見的多學(xué)科急救協(xié)作機(jī)制和流程，并通過信息化手段為這些機(jī)制和流程提供支持、質(zhì)量控制、救治效果比較和持續(xù)改進(jìn)，可以實現(xiàn)創(chuàng)傷救治時間最快、流程最優(yōu)，最大程度地降低早期病死率。對負(fù)責(zé)創(chuàng)傷首診的急診外科醫(yī)師或創(chuàng)傷外科醫(yī)師而言，GCS≤8分的傷者如何在需要的時間能以最快的速度建立安全氣道反應(yīng)是早期快速評估和創(chuàng)傷生命支持能力的體現(xiàn)。醫(yī)院要有創(chuàng)傷小組和明確的創(chuàng)傷小組啟動標(biāo)準(zhǔn)，每次啟動必須質(zhì)控啟動后小組成員到達(dá)時間并考核達(dá)標(biāo)率。如果經(jīng)過多學(xué)科共同評估傷者需要緊急創(chuàng)傷手術(shù)，醫(yī)院應(yīng)該制定規(guī)定時間內(nèi)最快速度送達(dá)手術(shù)室達(dá)標(biāo)率并力爭縮短進(jìn)入手術(shù)室至手術(shù)劃刀開始時間。如此，通過區(qū)域內(nèi)各體系的共同努力，切實縮短傷者從受傷到創(chuàng)傷手術(shù)開始止血的時間，提高時間窗內(nèi)全流程推進(jìn)能力，可以降低創(chuàng)傷早期因為大出血所導(dǎo)致的死亡。當(dāng)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度超過醫(yī)院服務(wù)能力時，醫(yī)院應(yīng)該有一整套多醫(yī)院協(xié)同救治機(jī)制，特別是縣市級醫(yī)院，在多學(xué)科診療模式 (multiple disciplinary team，MDT)基礎(chǔ)上，通過整合區(qū)域內(nèi)相關(guān)醫(yī)院優(yōu)勢技術(shù)和力量組成協(xié)同救治小組，搭建多醫(yī)院協(xié)同救治模式(multiple hospital treatment，MHT)，解決縣域醫(yī)院部分?？圃O(shè)置不全、部分?？屏α坎粡?qiáng)的問題。

2.2關(guān)鍵時刻關(guān)鍵技術(shù)落地能力 創(chuàng)傷緊急處置涉及一系列關(guān)鍵技術(shù)，如緊急氣管插管、環(huán)甲膜切開、張力性氣胸時的針刺胸膜腔減壓、胸腔閉式引流、心臟壓塞時超聲引導(dǎo)下的心包穿刺引流、止血帶使用、加壓包扎固定、開書樣骨盆損傷骨盆帶固定、腹膜外填塞止血、骨盆前后環(huán)支架外固定、復(fù)蘇性主動脈球囊阻斷、各種止血開放手術(shù)如開腹探查、開胸探查、開顱手術(shù)、截肢手術(shù)及介入手術(shù)、目標(biāo)導(dǎo)向的大量輸血方案等。能夠快速完成針對胸腹部創(chuàng)傷的超聲評估、床旁胸片、骨盆X線檢查、CT檢查、血管造影檢查，力爭做到介入時間及手術(shù)時間提前，讓更多的患者能夠在1h內(nèi)實施緊急創(chuàng)傷手術(shù)。穿透性胸部損傷在院內(nèi)進(jìn)行耗時長的輔助檢查，如CT、胸片等常常沒有必要。此類患者應(yīng)立即進(jìn)行超聲檢查了解心包是否積液或速送手術(shù)室擴(kuò)探傷道，了解心包心臟是否受累。以地市級綜合性醫(yī)院為基礎(chǔ)的一級創(chuàng)傷救治中心應(yīng)能夠依靠院內(nèi)多學(xué)科團(tuán)隊解決區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷相關(guān)臨床核心醫(yī)療問題。以縣市級綜合性醫(yī)院為基礎(chǔ)的二級創(chuàng)傷救治中心，應(yīng)同時加強(qiáng)急診急救平臺建設(shè)，并整合區(qū)域內(nèi)相關(guān)醫(yī)院優(yōu)勢技術(shù)和力量組成協(xié)同救治小組，合縱連橫，打造省市縣鄉(xiāng)創(chuàng)傷救治融合體，力爭做到患者不動專家動，盡區(qū)域內(nèi)可及之資源，在時間窗內(nèi)給予最佳治療。

2.3多學(xué)科團(tuán)隊能否體現(xiàn)醫(yī)院最高救治水平的能力 醫(yī)院應(yīng)成立創(chuàng)傷救治領(lǐng)導(dǎo)小組和由各創(chuàng)傷關(guān)聯(lián)學(xué)科、支撐學(xué)科核心骨干組成的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊，并制定適合醫(yī)院實際可執(zhí)行的創(chuàng)傷小組啟動標(biāo)準(zhǔn)和處置流程，包括綠色通道開放、急診手術(shù)包括急診室緊急床旁手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程、優(yōu)先收住院和院際轉(zhuǎn)診制度等。醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊不僅僅是當(dāng)班醫(yī)生的救治團(tuán)隊，更應(yīng)該是創(chuàng)傷關(guān)聯(lián)學(xué)科核心骨干高效參與、高效合作的救治團(tuán)隊。強(qiáng)調(diào)MDT每位成員都同等重要，要溝通、相互尊重、彼此信任，學(xué)習(xí)創(chuàng)傷救治基本規(guī)范如高級創(chuàng)傷生命支持和中國創(chuàng)傷救治培訓(xùn)課程，通過培訓(xùn)加強(qiáng)整合，通過經(jīng)常性演練尤其是真實場景全要素高仿真模擬創(chuàng)傷救治演練，不斷找到流程中值得改進(jìn)和優(yōu)化的切入點，建立創(chuàng)傷救治持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)體系，通過月度或季度典型案例MDT多面向討論會解決流程中的痛點，才能不斷提升嚴(yán)重創(chuàng)傷綜合救治能力。