中西醫(yī)結(jié)合治療心虛膽怯型軀體形式自主神經(jīng)紊亂26例臨床觀察

張?jiān)骑w

（沈陽(yáng)市精神衛(wèi)生中心，遼寧沈陽(yáng) 110168）

軀體形式自主神經(jīng)紊亂屬于神經(jīng)癥的一個(gè)亞型，是一類慢性心理障礙，患者主要癥狀似乎是由植物神經(jīng)支配的器官或系統(tǒng)障礙所引起的，主要包括心血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及泌尿生殖系統(tǒng)等。病人對(duì)于所有軀體不適及癥狀，不斷要求醫(yī)生給予各種檢查，并無(wú)視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，無(wú)視心理因素對(duì)軀體癥狀的影響，不相信醫(yī)生給予的專業(yè)且科學(xué)的解釋，仍然堅(jiān)信自身存在軀體疾病，其病程多為波動(dòng)性[1-2]。當(dāng)前西醫(yī)對(duì)于本病的治療多是應(yīng)用5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類藥物，但由于起效緩慢、容易出現(xiàn)副作用，導(dǎo)致治療依從性差，難以收到良好的治療效果。近年臨床實(shí)踐表明，中西醫(yī)結(jié)合治療方法治療本病取得了良好的效果[3-4]。筆者收集2016年5月至2017年1月于本中心住院治療的軀體形式自主神經(jīng)紊亂患者26例，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用安神定志湯，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均來(lái)自本中心中西醫(yī)結(jié)合科住院患者，共52例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組26例：男11例，女15例；年齡19～60歲，平均年齡（39.62±11.73）歲 ；病程0.5～3.5年，平均病程（1.91±0.81）年；中醫(yī)證候積分（16.38±5.46）分。對(duì)照組26例：男12例，女14例；年齡19～60歲，平均年齡（39.42±11.61）歲 ；病程0.5～3.4年，平均病程（1.93±0.83）年；中醫(yī)證候積分（14.50±5.19）分。2組患者年齡、性別、病程、中醫(yī)證候評(píng)分等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《精神病學(xué)》[5]中關(guān)于軀體形式自主神經(jīng)紊亂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床表現(xiàn)至少有2個(gè)器官或系統(tǒng)的自主神經(jīng)興奮體征（如心悸、出汗、臉紅、震顫）；（2）至少存在1項(xiàng)癥狀主訴（如胸痛、呃逆、呼吸困難、尿頻）；（3）沒(méi)有任何證據(jù)證實(shí)患者所擔(dān)心的器官或系統(tǒng)確實(shí)存在組織結(jié)構(gòu)或功能紊亂。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中心悸心虛膽怯證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：心悸不寧，善驚，易恐，坐臥不安，不寐，多夢(mèng)，易驚醒，惡聞聲響；伴癥：胸悶氣短，自汗出，煩勞則甚；舌脈：苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）自愿加入本研究，簽署本項(xiàng)目知情同意書；（3）年齡18～60歲；（4）病程≥6個(gè)月。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）共病嚴(yán)重的器質(zhì)性疾??；（2）共病精神分裂癥、心境障礙等輕重性精神疾病；（3）孕婦及哺乳期婦女；（4）存在認(rèn)知功能損害，不能配合量表評(píng)分及隨訪；（5）近2個(gè)月應(yīng)用過(guò)抗焦慮藥物者；（6）治療前判定癥狀自評(píng)量表90項(xiàng)（SCL-90）軀體因子≥2分；（7）治療前判定漢密爾頓焦慮量表軀體因子（HAMA-SOM）≥ 2分。

2 治療方法

所有患者均經(jīng)過(guò)2周藥物洗脫期后入組。

2.1 對(duì)照組 應(yīng)用鹽酸舍曲林分散片（浙江京新藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)A1702071）口服治療。第1周50mg，每日1次；第2～6周100mg，每日1次。

2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥安神定志湯口服。方藥組成：茯苓30g，茯神30g，遠(yuǎn)志30g，人參30g，石菖蒲15g，龍齒15g[7]。根據(jù)病情隨癥加減：若心氣郁結(jié)，心悸煩悶，加柴胡15g、郁金15g、合歡皮15g以疏肝解郁；若氣短乏力，頭暈?zāi)垦?，則為心氣虛損，加黃芪15g以加強(qiáng)益氣之功效；若兼心血不足，加阿膠5g、制首烏10g、龍眼肉10g以滋陰養(yǎng)血。所有中藥均由沈陽(yáng)市精神衛(wèi)生中心藥局代煎，每劑水煎后真空包裝，分包2袋，每袋200mL，每日2次，早飯前、晚飯后溫服。

2組均以3周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后進(jìn)行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 于治療前、治療第3周末、第6周末評(píng)估HAMA- SOM、SCL-90軀體化因子，進(jìn)行中醫(yī)證候量化評(píng)分，并觀察患者副反應(yīng)情況。中醫(yī)證候量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：依主癥、伴癥按照無(wú)、輕度、中度、重度及極重度分別記為0～4分，最后計(jì)算總評(píng)分。SCL-90軀體因子評(píng)分及HAMA-SOM評(píng)分均采用相關(guān)量表計(jì)分。

3.2 中醫(yī)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中醫(yī)證候積分減分率進(jìn)行評(píng)價(jià)。痊愈：中醫(yī)證候積分總減分率≥95%；顯效：95%＞中醫(yī)證候積分總減分率≥70%；有效：70%＞中醫(yī)證候積分總減分率≥30%；無(wú)效：中醫(yī)證候積分總減分率＜30%。減分率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。[8]

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為具有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組中醫(yī)臨床療效比較 治療組26例中，痊愈4例，顯效13例，有效7例，無(wú)效2例，總有效率92.3%；對(duì)照組26例中，痊愈2例，顯效9例，有效9例，無(wú)效6例，總有效率76.9%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P＜0.05），表明治療組改善中醫(yī)證候的療效優(yōu)于對(duì)照組。

3.4.2 2組SCL-90軀體因子評(píng)分比較 結(jié)果見表1。

表1 治療組與對(duì)照組不同時(shí)間段SCL-90軀體因子評(píng)分比較 （±s） 分

表1 治療組與對(duì)照組不同時(shí)間段SCL-90軀體因子評(píng)分比較 （±s） 分

注： *與本組治療前比較，P＜0.05；▲與對(duì)照組同期比較，P＜0.05。

組別治療前治療3周末治療6周末治療組11.08±3.636.92±2.473.42±2.16*▲對(duì)照組10.85±3.568.54±3.786.00±3.73*

3.4.3 2組HAMA-SOM軀體因子評(píng)分比較 結(jié)果見表2。

表2 治療組與對(duì)照組不同時(shí)間段HAMA-SOM軀體因子評(píng)分比較（±s） 分

表2 治療組與對(duì)照組不同時(shí)間段HAMA-SOM軀體因子評(píng)分比較（±s） 分

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；▲與對(duì)照組同期比較，P＜0.05。

組別治療前治療3周末治療6周末治療組10.00±3.536.19±2.003.12±1.56*▲對(duì)照組10.04±3.227.38±2.914.58±2.19*

3.5 不良反應(yīng) 研究過(guò)程中，2組患者均有不同程度的不良反應(yīng)出現(xiàn)。其中，治療組發(fā)生消化道癥狀2例，失眠1例，口干1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.4%；對(duì)照組出現(xiàn)便秘3例，口干1例，頭暈2例，不良反應(yīng)發(fā)生率23.1%。組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。且治療組不良反應(yīng)癥狀較輕，不需要特殊處置多能自行緩解，而對(duì)照組反應(yīng)稍重，需要調(diào)整藥物劑量方能緩解。

4 討論

軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂屬于軀體形式障礙的一個(gè)臨床亞型。在軀體癥狀掩蓋下，其本質(zhì)是明顯的抑郁焦慮狀態(tài)。舍曲林通常被列為抗抑郁藥，但不只是抗抑郁藥。舍曲林能增加神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺含量，阻斷5-羥色胺再攝取泵，使其受體脫敏，同時(shí)增加5-羥色胺能神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)。在所有的抗抑郁藥中，該藥的心血管安全性是最高的[9]，因而廣泛應(yīng)用于本病的治療。

依據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”“臟躁”“心悸”“怔忡”等病癥范疇，臨床治療亦是根據(jù)證候類型采用辨證論治。筆者結(jié)合臨證實(shí)踐認(rèn)為，本證以心膽氣虛、心神失養(yǎng)、神不守舍為基本病機(jī)。心氣不足，致神浮不斂，心悸不寧；膽氣怯弱則致善驚、易恐，惡聞聲響。治療當(dāng)以鎮(zhèn)驚定志、養(yǎng)心安神為主要原則。方選安神定志丸。安神定志丸出自清·程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟·卷四》，由茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、人參、石菖蒲、龍齒組成，主治“驚恐不安，睡臥不寧，夢(mèng)中驚跳怵惕”[7]，今人取其養(yǎng)心安神之功能，以治療抑郁焦慮之疾患。

本研究結(jié)果顯示，治療組在中醫(yī)證候量化評(píng)分、SCL-90軀體因子評(píng)分、HAMA-SOM軀體因子評(píng)分及中醫(yī)臨床療效等方面的療效均優(yōu)于對(duì)照組。在不良反應(yīng)方面，治療組發(fā)生率亦低于對(duì)照組。綜上所述，安神定志湯聯(lián)合舍曲林治療軀體形式自主神經(jīng)紊亂心虛膽怯型療效顯著，優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用舍曲林治療者，值得臨床進(jìn)一步深入研究。

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