肥胖對(duì)胸腔鏡肺葉切除單肺通氣時(shí)低氧血癥的影響*

韓敬泉 李玉嶂 曹守強(qiáng) 董 慶 趙桂彬 崔 鍵

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院胸外科，哈爾濱 150001)

肥胖使呼吸系統(tǒng)變得僵硬，呼吸做功明顯增加，為減少做功，肥胖者被迫采取淺而快的呼吸模式，使呼吸道的死腔增大[1，2]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的預(yù)測(cè)，到2015年，全球?qū)⒂?3億人超重，其中7億人口將到達(dá)肥胖標(biāo)準(zhǔn)(BMI≥30)。近20年來(lái)，中國(guó)的肥胖發(fā)生率已遠(yuǎn)超澳大利亞，肥胖已經(jīng)逐漸成為全球性威脅人類(lèi)健康的最常見(jiàn)的代謝性疾病之一[3，4]。肥胖患者常存在多種系統(tǒng)的慢性合并癥，而呼吸系統(tǒng)合并癥如肥胖低通氣綜合征(obesity hypoventilation syndrome， OHS)可明顯提高圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。雖然對(duì)于肥胖是否能夠引起肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加的研究結(jié)果并不一致[5～7]，但肺葉切除單肺通氣時(shí)出現(xiàn)低氧血癥仍然是一個(gè)臨床問(wèn)題。對(duì)于肥胖病人來(lái)說(shuō)，過(guò)多的脂肪組織壓縮了肺臟容積，使功能殘氣量接近殘氣量[8，9]，小氣道閉塞和空氣陷閉，并導(dǎo)致呼氣氣流受限和內(nèi)源性呼氣末正壓的形成[10]。除此之外，肥胖病人有更高的肺內(nèi)分流現(xiàn)象[11]。所以理論上講，肥胖病人的單肺通氣時(shí)低氧會(huì)更加嚴(yán)重，特別是血管床比較少的左側(cè)肺位于下面(左側(cè)臥位)時(shí)低氧將更加明顯。本研究采用前瞻性研究，選取我院2015年9月～2016年3月32例肺癌胸腔鏡肺葉切除術(shù)，按BMI分組，通過(guò)實(shí)時(shí)測(cè)定單肺通氣麻醉中的動(dòng)脈血?dú)庵担接懛逝謱?duì)于單肺通氣時(shí)低氧的影響。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批，批文號(hào)：[2015]院倫審藥臨字第(15)號(hào)?；颊咝g(shù)前簽署知情同意書(shū)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡53～65歲，性別不限，ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)，除外既往有氣道阻塞性肺疾病、心臟疾病、原發(fā)性高血壓及糖尿病者。32例主要癥狀為痰中帶血。按BMI將患者分為2組：對(duì)照組BMI<26.0，肥胖組BMI≥30.0，每組16例。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

1.2 方法

麻醉誘導(dǎo)，使用肌松藥獲得肌松后，插入雙腔氣管插管。支氣管鏡下確認(rèn)位置，變換為側(cè)臥位后，再次支氣管鏡確認(rèn)位置，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整。手術(shù)開(kāi)始前雙肺通氣，手術(shù)開(kāi)始后使用單肺通氣。所有病人使用相同的呼吸機(jī)，吸入氧濃度為100%，雙肺通氣時(shí)潮氣量為10 ml/kg，單肺通氣時(shí)潮氣量為7 ml/kg,吸呼比為1∶2，呼吸頻率為12 次/min。分別于手術(shù)開(kāi)始前雙肺通氣時(shí)，手術(shù)開(kāi)始后單肺通氣5、10、20 min健側(cè)橈動(dòng)脈置管采血進(jìn)行血?dú)夥治?。因處理肺血管時(shí)間的不一致性，取單肺通氣時(shí)氧分壓的最低值作為單肺通氣時(shí)血?dú)庵笜?biāo)來(lái)比較。每組又分為左、右側(cè)單肺通氣，組內(nèi)進(jìn)行比較。肺葉切除術(shù)先游離肺葉靜脈，用直線切割閉合器離斷，再游離肺葉動(dòng)脈用直線切割閉合器離斷，最后用直線氣管閉合器離斷氣管，支氣管吻合口試水，確認(rèn)無(wú)漏氣，充分止血后放置胸腔引流管，關(guān)閉切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

肥胖組單肺通氣時(shí)最低PaO2明顯低于對(duì)照組；無(wú)論是左側(cè)單肺通氣還是右側(cè)單肺通氣，肥胖組PaO2最低值均明顯低于對(duì)照組，見(jiàn)表2、3。

表2 2組單肺通氣時(shí)最低PaO2、PaCO2比較 mm Hg

表3 2組左、右側(cè)單肺通氣時(shí)最低PaO2比較 mm Hg

3 討論

早在1947年WHO就已經(jīng)明確將肥胖定義為一種疾病，我國(guó)還未對(duì)肥胖所造成的生理及病理的危害引起足夠的重視。2014年8月14日Lancet[12]在線發(fā)表了在英國(guó)524萬(wàn)人中進(jìn)行的大規(guī)模隊(duì)列研究，再次深入、詳實(shí)地證明肥胖與22種常見(jiàn)癌癥相關(guān)性的確切關(guān)系：肥胖是癌癥背后的“推手”，是確定的致癌因素。肥胖的病人整個(gè)呼吸系統(tǒng)變得僵硬，胸壁及整體的順應(yīng)性分分別為正常人群的37%和44%，也就是說(shuō)肥胖病人肺臟、胸壁的彈性回縮力增加2倍多，腹腔內(nèi)壓也是正常人的2倍多，致使整個(gè)呼吸系統(tǒng)的彈性回縮力增加，順應(yīng)性下降；胸壁膈肌的彈性回縮力增加，胸膜腔內(nèi)壓增加，跨肺壓下降，使肺臟的容積下降，依賴(lài)區(qū)甚至出現(xiàn)萎陷不張的情況[13]，所以肥胖患者和體重正常患者相比氧合能力較差，但除PaO2外，普通的肺功能檢測(cè)并不能預(yù)測(cè)病人術(shù)中是否會(huì)出現(xiàn)低氧血癥。本研究2組術(shù)前肺活量、FEV1、PaCO2無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，肥胖并沒(méi)有對(duì)這些指標(biāo)造成影響。但對(duì)于肥胖的患者來(lái)說(shuō)，與直立位相比，仰臥位及側(cè)臥位都會(huì)明顯增加呼吸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，內(nèi)源性呼氣末正壓的產(chǎn)生會(huì)更容易引起維持功能殘氣量的小氣道關(guān)閉，使功能殘氣量接近殘氣量，不利于PaO2的維持[14]。肥胖組術(shù)前動(dòng)脈PaO2明顯低于對(duì)照組(t=-2.280，P=0.030)，可能與病人采血?dú)鈺r(shí)處于仰臥位有關(guān)。

對(duì)于體重正常的病人，不論是在誘導(dǎo)麻醉還是麻醉期間，都會(huì)導(dǎo)致功能殘氣量的下降，但對(duì)于肥胖病人麻醉后功能殘氣量將會(huì)下降到麻醉前的50%[15，16]，主要原因?yàn)椋赫Ｇ闆r下胸腔為負(fù)壓，腹腔為正壓，出現(xiàn)壓力的這種不平衡，主要是由于膈肌存在的張力且阻隔，給予肌松藥后膈肌張力消失，腹腔內(nèi)的正壓會(huì)推動(dòng)膈肌向頭側(cè)移動(dòng)，使腹腔的壓力趨于平衡，所以麻醉后胸腔就會(huì)出現(xiàn)正壓，導(dǎo)致肺臟被壓縮不張[17]。本研究單肺通氣時(shí)，肥胖組PaO2與對(duì)照組相比明顯降低(t=-8.124,P=0.000;t=-3.628,P=0.000)，同時(shí)肥胖組內(nèi)左側(cè)單肺通氣時(shí)PaO2下降更加顯著，甚至單肺通氣難以維持血氧在安全范圍，需要間歇雙肺通氣，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。此外，手術(shù)側(cè)胸腔與外界相通后負(fù)壓消失，縱隔更容易受重力影響而壓迫通氣側(cè)肺臟，導(dǎo)致功能殘氣量的降低更加嚴(yán)重，當(dāng)然這種影響在肥胖患者中更為明顯。在正常沒(méi)有肺不張和肺炎的情況下，左肺的血流量要比右肺少10%[18]，伴隨著肺容量的降低，會(huì)產(chǎn)生更高的血管阻力，因此，與右肺通氣相比，左肺通氣時(shí)非通氣側(cè)的血液分流會(huì)明顯增加，這可能也是肥胖組左側(cè)單肺通氣時(shí)引起的低氧更加嚴(yán)重的另外一個(gè)原因。因此，可以預(yù)測(cè)肥胖患者左側(cè)單肺通氣時(shí)更容易出現(xiàn)低氧血癥。本研究單肺通氣時(shí)對(duì)照組PaCO2為(42.3±4.2)mm Hg，肥胖組為(44.2±4.9)mm Hg，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.178，P=0.769)，因此，不能說(shuō)明肥胖患者單肺通氣時(shí)亦會(huì)引起CO2蓄積。

綜上，胸腔鏡肺葉切除單肺通氣時(shí)肥胖患者與正常體重患者相比會(huì)產(chǎn)生更高的氧合障礙，特別是左側(cè)單肺通氣時(shí)更為嚴(yán)重。因此，臨床上為緩解肥胖患者單肺通氣時(shí)所引起的低氧血癥，應(yīng)該隨時(shí)準(zhǔn)備間歇雙肺通氣或追加非手術(shù)側(cè)的持續(xù)正壓通氣。

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