淺談急診內(nèi)科昏迷患者的臨床診斷方式方法探究

趙錦秀

【摘要】近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們的生活水平得到了極大改善，對(duì)生命健康的需求越發(fā)強(qiáng)烈，進(jìn)一步推進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。同時(shí)，在科學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新變革影響下，我國(guó)整體醫(yī)療水平得到了明顯提升，對(duì)保護(hù)患者生命安全發(fā)揮了重要作用?；杳宰鳛橐环N常見的臨床疾病，主要癥狀表現(xiàn)為患者處于意識(shí)喪失狀態(tài)，而且運(yùn)動(dòng)功能和軀體意識(shí)喪失，對(duì)外界刺激很難做出回應(yīng)，該疾病來勢(shì)兇猛，嚴(yán)重威脅著患者生命健康，其科學(xué)診斷及治療至關(guān)重要。本文基于對(duì)急診內(nèi)科昏迷患者的癥狀表現(xiàn)描述，就其臨床診斷方式方法進(jìn)行了探究，并提出了一些治療及護(hù)理建議。

【關(guān)鍵詞】急診內(nèi)科;昏迷;癥狀;診斷治療

昏迷作為急診內(nèi)科常見的高危重癥，常見于心腦血管疾病、外傷感染、中毒等，一旦發(fā)生，即是預(yù)示著嚴(yán)重的疾病。由于昏迷患者運(yùn)動(dòng)功能及軀體意識(shí)喪失，很難配合醫(yī)生主動(dòng)治療，其本身關(guān)涉到多個(gè)方面的病理學(xué)知識(shí)，給診斷治療工作帶來了很大難度。尤其對(duì)于急診內(nèi)科而言，其基本目標(biāo)導(dǎo)向是降低死亡率，在短時(shí)間內(nèi)緩解癥狀、解除生命危急，因此如何在短時(shí)間內(nèi)對(duì)昏迷患者病因進(jìn)行精準(zhǔn)的臨床診斷，并采取積極的治療措施顯得至關(guān)重要，有關(guān)方面的研究備受矚目。

1 急診內(nèi)科昏迷患者的癥狀表現(xiàn)

所謂昏迷是指人完全喪失意識(shí)的一種外在表現(xiàn)，但患者還伴有呼吸和心跳，在臨床上被納入危重癥的范疇。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，還有一種昏迷被成為醒狀昏迷，患者表現(xiàn)為睜眼閉眼自如，但眼球處于無目漫游狀態(tài)，其思維、語言、記憶以及對(duì)外界環(huán)境刺激的反應(yīng)能力等完全喪失，即生活中人們廣泛認(rèn)知的“植物人”。從生理學(xué)角度上講，醒狀昏迷意味著患者的腦皮質(zhì)功能喪失，且恢復(fù)的幾率較低。一般情況下，根據(jù)昏迷的程度可分為三類，即輕度昏迷、中度昏迷和極度昏迷。其中，患者在輕度昏迷的狀態(tài)下，會(huì)伴有隨意活動(dòng)消失現(xiàn)象發(fā)生，但對(duì)疼痛等刺激仍舊會(huì)有所反應(yīng)，生理反射、體溫、脈搏等并無明顯異常情況。而患者一旦進(jìn)入中度昏迷狀態(tài)，其對(duì)外界各類刺激的反應(yīng)消失，并伴有呼吸不規(guī)則、大小便失禁等癥狀。極度昏迷又被稱為是腦死亡，是指患者已經(jīng)處于瀕死的狀態(tài)，無法自主呼吸，腦電圖上顯示為病理性電靜息，并且二十四小時(shí)以上腦功能喪失，幾乎排除了所有藥物因素影響?？茖W(xué)角度上講，昏迷與嗜睡、昏睡、意識(shí)混濁等有著本質(zhì)區(qū)別，其診斷顯得至關(guān)重要。根據(jù)既往統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，造成病患昏迷的病因多達(dá)幾十種，其中尤以急性中毒、糖尿病并發(fā)癥、腦出血等常見。

2 急診內(nèi)科昏迷患者的臨床診斷

根據(jù)上文對(duì)昏迷患者的癥狀表現(xiàn)描述，其檢查并非想象中的那么復(fù)雜困難，事實(shí)上只需給予其一定的刺激，例如拍打患者身體、呼喚患者名字等，觀察其反應(yīng)及呼吸情況，即可判斷出是否昏迷。但是對(duì)其他癥狀的臨床診斷則需根據(jù)情況進(jìn)行，仔細(xì)甄別，其具體方式方法如下：

2.1 問詢病史

在院方收治急診內(nèi)科昏迷患者時(shí)，首要對(duì)其基本情況進(jìn)行問詢，包括既往病史、發(fā)病情況等，以輔助第一時(shí)間做出判斷。通常情況下，患者出現(xiàn)昏迷的癥狀都會(huì)有一定的誘因存在，對(duì)其進(jìn)行充分詳細(xì)的了解，是精準(zhǔn)診斷的基礎(chǔ)。在具體實(shí)踐過程中，找到病患家屬或送診人員等知情人士，適當(dāng)安撫其焦灼情緒，引導(dǎo)他們相對(duì)輕松地詳述患者昏迷前的表現(xiàn)情況，著重了解昏迷發(fā)病的緩急及整個(gè)過程，其中急性發(fā)病者常見于感染、中毒、外傷、腦血管病等，同時(shí)還需了解昏迷是否為首發(fā)癥狀，如果是在病程中出現(xiàn)的，那么就應(yīng)進(jìn)一步了解昏迷之前有過何種病癥，包括肝病、腎病、糖尿病、心肺疾病等，以免疏漏對(duì)病情診斷造成誤判，耽誤了最佳治療時(shí)機(jī)。在此基礎(chǔ)之上，全體醫(yī)務(wù)工作人員應(yīng)對(duì)患者病情做出準(zhǔn)確判斷，明確其是否屬于昏迷，如果是那么就需弄清其處于何種昏迷程程度，繼而判斷患者的臨床表現(xiàn)是否與癥狀相符，并根據(jù)其病情具體發(fā)展情況，評(píng)定昏迷等級(jí)，制定科學(xué)、可行的治療方案，如為患者進(jìn)行病因治療、吸氧、監(jiān)測(cè)其生命體征變化及對(duì)癥處理等。

2.2 查體發(fā)現(xiàn)

在經(jīng)過詳細(xì)的病史問詢之后，接下來需對(duì)急診內(nèi)科昏迷患者進(jìn)行查體，以確保診斷準(zhǔn)確性。在具體的實(shí)踐操作中，醫(yī)務(wù)工作人員首先應(yīng)觀察昏迷患者的外征表現(xiàn)，包括體溫、呼吸、脈搏、皮膚以及頭頸等情況。對(duì)于多數(shù)高熱患者而言，考慮嚴(yán)重感染、腦橋出血、中暑或中毒等，而低溫患者可能是休克、低血糖、粘液水腫等。基于此，對(duì)病患的神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行檢查，注意是否伴有無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，觀察其瞳孔及眼底情況，通過重壓眼眶上邊緣看是否會(huì)產(chǎn)生防御反應(yīng)和表情反應(yīng)，并重刮其足底看是否會(huì)產(chǎn)生肢體逃避反應(yīng)。據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)表明，顱內(nèi)高壓及蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，常有視乳頭水腫出血現(xiàn)象，雙側(cè)瞳孔散大則常見于腦缺氧、阿托品類藥物中毒等。與此同時(shí)，為了進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性，還需借助一系列實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)檢查，包括常規(guī)血脂、血壓、心電波、血糖等數(shù)值。具體來講，對(duì)有既往腦血管病史的患者，可進(jìn)行頭顱CT檢測(cè);對(duì)存有心臟病、糖尿病、肝腎等病史的患者，進(jìn)行心電圖、心肌酶譜、血糖、肝腎功能、尿常規(guī)等方面的檢查;對(duì)不明原因中毒的患者，則需對(duì)其嘔吐物或排泄物進(jìn)行檢測(cè)等。在此過程中，要根據(jù)昏迷患者的實(shí)際情況，進(jìn)行針對(duì)性檢查，盡量縮小檢查時(shí)間，以免貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。

2.3 診斷鑒別

如上分析所述，很多的病癥狀態(tài)與昏迷類似，如緊張癥、假昏迷、無動(dòng)性緘默癥、閉鎖綜合征等等，容易混淆，并且隨著長(zhǎng)短不一的時(shí)間延展，昏迷患者可能會(huì)發(fā)生為這些病癥中的其中一種，一旦其出現(xiàn)睡眠一覺醒周期，那么昏迷自然不復(fù)存在?？茖W(xué)鑒別昏迷患者的病癥狀態(tài)，對(duì)后續(xù)治療影響非常大，十分重要和必要。具體而言，緊張癥亦會(huì)伴有一定程度的運(yùn)動(dòng)減少、緘默不語等情況，時(shí)常保持一個(gè)固定姿勢(shì)不變，卻能夠進(jìn)行站或坐等動(dòng)作，與器質(zhì)性病變引起的木僵有著病理上的明顯區(qū)別?；加袩o動(dòng)性緘默癥的患者不語，沒有自發(fā)活動(dòng)，即使在一定的激勵(lì)環(huán)境下亦不會(huì)有所動(dòng)作，但能夠眼觀四周，對(duì)疼痛刺激有局部反應(yīng)或無反應(yīng)，大小便不能自理，客觀存在睡眠.覺醒周期，可能會(huì)因病變引起腦積水、導(dǎo)水管腫瘤等，損害了患者的動(dòng)力性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。假昏迷與真昏迷的外在表征基本類似，如不言不動(dòng)、不睜眼，對(duì)疼痛等刺激不會(huì)產(chǎn)生逃避反應(yīng)，但各項(xiàng)檢查卻均無異常，與昏迷患者有著顯著區(qū)別，也并非癔癥性昏睡。而對(duì)于患有閉鎖綜合征的病人，其仍舊保持自主意識(shí)，但由于四肢癱瘓、腦神經(jīng)密閉等原因，只能通過眼睛的上下運(yùn)動(dòng)或眨眼來示意，其在病理上原因包括腦橋梗死、腦干腫瘤等。3急診內(nèi)科昏迷患者的臨床治療

患者一旦進(jìn)入昏迷狀態(tài)，即是預(yù)示著嚴(yán)重的病癥，對(duì)其進(jìn)行必要的搶救治療手段，是延續(xù)其生命健康的基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)科學(xué)性、合理性。作者基于上述分析，在對(duì)急診內(nèi)科昏迷患者做出精準(zhǔn)臨床診斷的同時(shí)，亦需采取以下幾種治療策略，以供參考和借鑒。

3.1 早期處理

醫(yī)院作為保證人類生命健康的重要場(chǎng)所，其系列工作開展均需以患者為中心，根據(jù)其病癥診斷結(jié)果，采取可靠、有效的處理措施，避免病情惡化。在此過程中，本著搶救患者生命的基本準(zhǔn)則，優(yōu)先處理威脅急診昏迷患者生命安全的緊急情況。現(xiàn)代醫(yī)療科技的發(fā)展，為急診內(nèi)科昏迷患者的有效治療提供了更加可靠的方式。對(duì)于患者親屬而言，應(yīng)掌握基本正確的早期處理知識(shí)，將昏迷患者放置成容易呼吸的姿勢(shì)，即使其平躺，將下顎上揚(yáng)，避免頸部或背部彎曲，并對(duì)其頸部和頭部進(jìn)行固定操作，如放置卷成筒狀的毛巾、衣物等，用石塊固定身體周圍，避免背部移動(dòng)。同時(shí)，保證昏迷患者身體暖和，將棉被、衣物或毛毯等覆蓋在其身上，對(duì)存有傷口或出血的部位及時(shí)消毒處理，并撥打急救電話，等候救護(hù)車到來。在對(duì)待急診內(nèi)科昏迷患者時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對(duì)其進(jìn)行常規(guī)的心電監(jiān)護(hù)，構(gòu)建靜脈通路，同時(shí)及時(shí)、認(rèn)真地清理昏迷患者的呼吸道分泌物，以免造成呼吸不暢，維持血氧飽和度。基于此，醫(yī)護(hù)工作者還需根據(jù)急診內(nèi)科昏迷患者的血壓變化、末梢循環(huán)、尿量等情況，判別其是否處于休克狀態(tài)，在必要的情況下，應(yīng)當(dāng)采取改善循環(huán)、補(bǔ)充容量、組織灌注等有效處理措施，保證患者整體循環(huán)的穩(wěn)定性。當(dāng)急診內(nèi)科昏迷患者出現(xiàn)呼吸淺慢、呼吸機(jī)麻痹等情況時(shí)，則需進(jìn)行氣管插管處理，維持其呼吸系統(tǒng)循環(huán)、穩(wěn)定。

3.2 病因搶救

不同病因引起的患者昏迷，應(yīng)當(dāng)采取差異化的治療手段?；诰珳?zhǔn)的臨床診斷結(jié)果，需對(duì)急診內(nèi)科昏迷患者及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，限制病情惡化。具體而言，對(duì)于急性口服毒物、藥物中毒引起的患者昏迷，經(jīng)判斷無洗胃禁忌癥，建議首先進(jìn)行洗胃、導(dǎo)瀉等處理，及時(shí)遏制毒素在患者體內(nèi)的流轉(zhuǎn)和吸收。同時(shí)，根據(jù)科學(xué)的毒理鑒定結(jié)果，注射相應(yīng)的解毒藥劑，如用解磷定疏解用機(jī)磷農(nóng)藥中毒、用納洛酮疏解阿片類中毒、用二巰基丙硫酸鈉疏解汞中毒、納洛酮疏解乙醇中毒等，后續(xù)再制定合理的身體調(diào)適方案。由顱內(nèi)出血導(dǎo)致的患者昏迷，應(yīng)及時(shí)介入脫水降低顱內(nèi)壓、改善腦循環(huán)和穩(wěn)定血壓等藥物，并根據(jù)實(shí)際情況，必要時(shí)將其轉(zhuǎn)移到腦外科室進(jìn)行手術(shù)處理。對(duì)于患有肺病的人員，應(yīng)當(dāng)給予防止感染的藥物，維持其體內(nèi)酸堿平衡，并輔以呼吸機(jī)，保持其呼吸順暢，提高各項(xiàng)機(jī)能作用。當(dāng)遇到心肌梗死、心律失常的急診內(nèi)科昏迷患者時(shí)，可進(jìn)行心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等方面的治療，并輔以相關(guān)藥物作用，而對(duì)于心律失常情況嚴(yán)重的患者，如藥物不能控制的室速、室顫，需進(jìn)行必要的電復(fù)律，一旦遇到高度房室傳導(dǎo)阻滯的情況，則需安裝起搏器。值得客觀指出的是，在臨床治療過程中，主治醫(yī)師應(yīng)遵循具體性、整體性、動(dòng)態(tài)性的思維原則，依據(jù)科學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，并結(jié)合自身既往經(jīng)驗(yàn)，充分應(yīng)用醫(yī)學(xué)、藥學(xué)理論，制定科學(xué)的治療方案。

4 急診內(nèi)科昏迷患者的常規(guī)護(hù)理

科學(xué)的護(hù)理措施亦是提升急診內(nèi)科昏迷患者臨床診療效果的重要手段，需要醫(yī)務(wù)工作者及家屬協(xié)同配合與參與。對(duì)于脫離生命危險(xiǎn)并趨于病情穩(wěn)定的常規(guī)護(hù)理組患者而言，僅需進(jìn)行健康、心理、飲食、體位以及康復(fù)等方面的護(hù)理知識(shí)宣導(dǎo)即可，由病患家屬進(jìn)行具體操作。而相比之下，尚處于護(hù)理干預(yù)組的患者應(yīng)采取諸多方面的護(hù)理措施。例如，護(hù)理人員應(yīng)實(shí)時(shí)密切觀察急診內(nèi)科昏迷患者的生命體征變化，確認(rèn)其昏迷程度，詳細(xì)記錄相關(guān)表象，包括瞳孔變化、腦膜刺激反應(yīng)等，并及時(shí)通知主治醫(yī)師處理。定期檢查昏迷患者的呼吸系統(tǒng)，準(zhǔn)備好吸引器，痰多時(shí)予以輔助吸痰，以免發(fā)生窒息狀況，并隨著準(zhǔn)備氣管切開和使用呼吸機(jī)。這就對(duì)急診內(nèi)科醫(yī)護(hù)工作人員提出了較高的業(yè)務(wù)要求，應(yīng)注重組織培訓(xùn)教育活動(dòng)，宣導(dǎo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念，豐富他們的醫(yī)學(xué)護(hù)理知識(shí)，掌握必要的醫(yī)療器械使用方法，強(qiáng)化其服務(wù)意識(shí)及能力，繼而提高整體醫(yī)療水平。同時(shí)，要著力做好病房室內(nèi)的環(huán)境管理，保持衛(wèi)生清潔，禁止大聲喧嘩，并合理調(diào)適溫濕度，分別維持在18℃一22℃和50%-60%，以保證患者舒適的體感。另外，還需對(duì)患者家屬進(jìn)行必要的護(hù)理知識(shí)宣導(dǎo)，包括體位擺放、飲食等嗎，幫助其消解焦躁、悲觀、失望等負(fù)面情緒，并在出院后做好回訪工作，了解患者的恢復(fù)狀況，指導(dǎo)復(fù)查，提高病患的恢復(fù)效率和質(zhì)量。

5 結(jié)語

總而言之，急診內(nèi)科昏迷患者科學(xué)的臨床診斷方式方法十分重要和必要，對(duì)后續(xù)有效治療發(fā)揮了重要的導(dǎo)向作用。據(jù)以往的臨床證明，多數(shù)昏迷患者均會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生病情變化，并且普遍較為嚴(yán)重，被視為急診內(nèi)科常見的危重癥，及時(shí)的診斷與治療，是維持患者生命安全之根本，其作為一項(xiàng)系統(tǒng)化工程，未來關(guān)于此方面的探究有待進(jìn)一步深入。作者希望學(xué)術(shù)界大家持續(xù)參與此課題研究，結(jié)合實(shí)際情況，提出更多有效急診內(nèi)科昏迷患者的臨床診斷方式方法，并相應(yīng)提出一些治療及護(hù)理方案，提升療效。

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