胸腔鏡在胸部創(chuàng)傷中的應(yīng)用進(jìn)展

陶顯東，潘鐵文

目前胸腔鏡已經(jīng)在臨床應(yīng)用中越來越普及，從最簡單的胸水處理、胸膜活檢，到復(fù)雜的肺葉切除、食管癌手術(shù)等都有廣泛應(yīng)用。早年由于胸部創(chuàng)傷急診手術(shù)風(fēng)險較大，存在糾紛隱患，胸腔鏡應(yīng)用并不廣泛，但隨著臨床工作者對胸腔鏡技術(shù)的熟練掌握，越來越多的胸外科醫(yī)師在胸部創(chuàng)傷緊急救治中使用胸腔鏡，并且積累了大量的經(jīng)驗[1]。目前胸部創(chuàng)傷的胸腔鏡治療尚未形成規(guī)范，有必要對胸腔鏡治療胸部創(chuàng)傷的得失利弊進(jìn)行探討和總結(jié)，以便更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 優(yōu)勢

胸腔鏡治療胸部創(chuàng)傷創(chuàng)傷小，手術(shù)切口較傳統(tǒng)手術(shù)縮小數(shù)倍，并且不用撐開肋間，對肋骨和切口周邊肌肉、軟組織的壓迫損傷較小。(1)疼痛輕。由于創(chuàng)傷很小，切口周邊軟組織未受撐開器擠壓損傷，對骨膜壓迫破壞少，術(shù)后大多數(shù)患者切口疼痛感較傳統(tǒng)手術(shù)切口明顯減輕。(2)恢復(fù)快。由于切口很小，且周邊軟組織壓迫損傷小，胸腔鏡手術(shù)的切口恢復(fù)較快；另外由于疼痛較輕，患者術(shù)后咳嗽咳痰也較傳統(tǒng)手術(shù)順暢，降低了肺部感染等并發(fā)癥的風(fēng)險，利于患者快速恢復(fù)。(3)探查范圍更全面細(xì)致。胸腔鏡自帶光源和鏡頭，對于胸頂部、肋膈角以及胸壁"天花板"處的創(chuàng)傷具有更好的觀察視角，可以更加全面細(xì)致的探查胸腔并做出合適處理。(4)術(shù)式選擇靈活。胸腔鏡探查明確胸腔病情后，可以為進(jìn)一步開胸或開腹手術(shù)提供指導(dǎo)和參考，幫助術(shù)者選擇合適的手術(shù)方式[2]。對于處理有困難的胸部創(chuàng)傷，可適當(dāng)延長操作切口行胸腔鏡輔助手術(shù)；胸腔鏡也可以作為光源和鏡頭，擴(kuò)大手術(shù)照明區(qū)域和可視范圍[3]。(5)并發(fā)癥發(fā)生率低。由于較小的創(chuàng)傷和較輕的疼痛，胸腔鏡手術(shù)后的恢復(fù)要優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，患者可以更早下床活動，排痰更順暢，使術(shù)后肺部感染、心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生率大為減少[2]。(6)住院時間短。由于手術(shù)切口小、疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少，患者恢復(fù)較傳統(tǒng)手術(shù)快，使住院時間縮短，加快了床位周轉(zhuǎn)率，減少了住院和術(shù)后治療費(fèi)用[4]。

2 不足

為了在術(shù)中有良好的視野，胸腔鏡急癥手術(shù)必須使用雙腔氣管插管，術(shù)中行單肺通氣，因此對氣管插管的技能要求高，麻醉準(zhǔn)備時間偏長。胸部創(chuàng)傷患者多為危急癥患者，搶救時間緊迫，如術(shù)前準(zhǔn)備時間過長，極有可能導(dǎo)致貽誤搶救時機(jī)，造成不良后果。

胸腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜，需要術(shù)者具有較熟練的技能，以保證在最短的時間內(nèi)探查清楚傷情，并施以最合適的治療措施，如果術(shù)者稍有猶豫或疏漏，導(dǎo)致探查不全或操作不及時，很可能導(dǎo)致患者失去最佳救治機(jī)會。胸腔鏡手術(shù)儀器設(shè)備組裝及操作也較繁瑣，導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備時間較傳統(tǒng)手術(shù)時間長，增加患者的救治風(fēng)險。急癥胸腔鏡手術(shù)時對于助手的操作要求也較高，如果助手對于器械特性不熟，與主刀配合不夠默契，也將影響手術(shù)操作及搶救成功率。

胸腔鏡手術(shù)因涉及較多高值耗材，因此急診手術(shù)費(fèi)用明顯較傳統(tǒng)開放手術(shù)高，這也一定程度上限制了醫(yī)患雙方對胸腔鏡技術(shù)的接受程度。

3 應(yīng)用范圍

3.1血胸 約70%的胸部創(chuàng)傷患者合并血?dú)庑兀厍粌?nèi)大出血也是胸部創(chuàng)傷早期死亡的主要原因[5]。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療單純血胸通常需要做較大的切口，這在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)患雙方對于積極手術(shù)探查的排斥。通常臨床醫(yī)生會選擇通過胸腔閉式引流觀察引流量，如果引流量>1 000mL，或>200mL持續(xù)3h以上才選擇手術(shù)探查[6]。該操作流程的直接后果就是患者失血過多，病情延誤。如果患者體質(zhì)弱，合并其他基礎(chǔ)疾病，還容易導(dǎo)致心跳停搏、DIC、急性腎衰等意外?；颊咴谟^察過程中需大量輸血，增加了因輸血引起相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險[7]。若最終患者選擇非手術(shù)治療，容易在胸腔積存血凝塊，增加胸腔感染、膿胸、機(jī)化形成纖維板影響肺功能的風(fēng)險[8]?？梢妭鹘y(tǒng)保守觀察血胸的方式具有較大的局限性。引進(jìn)胸腔鏡技術(shù)后，醫(yī)患雙方皆不用過于考慮手術(shù)創(chuàng)傷的影響，可以更加積極的進(jìn)行手術(shù)探查，加速患者康復(fù)。有學(xué)者研究表明，胸腔鏡治療血胸的成功率最高達(dá)80%[9]。筆者認(rèn)為外傷后胸腔內(nèi)存在血凝塊、引流量>500mL，胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血>100mL持續(xù)3h以上，皆可考慮行胸腔鏡手術(shù)探查止血。

凝固性血胸及存在纖維分隔的胸腔積液，血胸經(jīng)閉式引流術(shù)后仍有18%可能形成血凝塊 ，其中39%需行胸膜剝脫術(shù)[10]。胸腔內(nèi)殘留的血凝塊容易滋生細(xì)菌導(dǎo)致膿胸、機(jī)化形成纖維分隔和纖維板，最終需要外科處理，而胸腔鏡第一個被廣泛接受的治療領(lǐng)域就是清除胸腔血凝塊。一般在傷后48h內(nèi)使用胸腔鏡處理血凝塊效果較好，傷后7d血凝塊開始機(jī)化，將明顯增加手術(shù)難度，經(jīng)常不得不行開胸手術(shù)治療。

3.2氣胸 外傷性氣胸通常是由于肺、氣管或胸壁破裂導(dǎo)致氣體進(jìn)入胸腔，少量氣胸通常行觀察隨診處理，大部分氣胸通過胸腔閉式引流治療可以痊愈。對于大量漏氣或持續(xù)漏氣7d以上的患者，可行胸腔鏡探查是否有氣管、支氣管、肺組織的破裂，并對其進(jìn)行相應(yīng)的修補(bǔ)[11]。

3.3膈肌破裂 有報道創(chuàng)傷性膈疝在多發(fā)性創(chuàng)傷中的發(fā)生率為3%～5%，占胸部創(chuàng)傷的0.18%～2.15%，而漏診率高達(dá)30%[12]。一旦漏診，有可能因為膈疝導(dǎo)致胃腸道疝入胸腔引起消化道絞窄穿孔，危及患者生命。然而膈肌破裂有時比較隱匿，不容易早期發(fā)現(xiàn)，當(dāng)沒有血?dú)庑氐让鞔_的探查指征時，臨床醫(yī)師傾向于不進(jìn)行創(chuàng)傷較大的開胸探查，從而常常引起不良后果。胸腔鏡技術(shù)可以使臨床醫(yī)師更加積極的進(jìn)行手術(shù)探查，而不必過于糾結(jié)手術(shù)創(chuàng)傷，可以及早發(fā)現(xiàn)膈肌破裂，并且在胸腔鏡下進(jìn)行膈肌修補(bǔ)。需要特別指出的是胸部創(chuàng)傷中有高達(dá)78%的膈肌損傷伴隨著腹內(nèi)損傷[13]。對腹腔損傷進(jìn)行評估和探查是非常必要的，通常做法有以下3種：擴(kuò)大膈肌破口行腹腔探查；開腹或腹腔鏡探查腹部；對于一般情況良好、無腹部探查指征的患者進(jìn)行密切觀察，一旦出現(xiàn)腹部探查指征，立即經(jīng)腹探查。

3.4肋骨骨折 50%的胸部創(chuàng)傷會引起肋骨骨折[14]，一般通過癥狀和影像學(xué)檢查很少發(fā)生漏診。胸腔鏡在肋骨骨折中的應(yīng)用主要在于精確定位骨折位置，以方便行肋骨骨折內(nèi)固定。

開放性胸部創(chuàng)傷不能排除胸腔異物者，需要行胸腔探查，使用胸腔鏡從原切口進(jìn)入探查是最理想的方案，順著傷道進(jìn)入容易發(fā)現(xiàn)異物，從原傷口進(jìn)入不增加額外的創(chuàng)傷[7]。對于較嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定、胸腹聯(lián)合傷、懷疑心臟大血管損傷或有明顯心臟壓塞征象者，不適用胸腔鏡治療，建議直接開胸探查。另外胸腔鏡治療胸部創(chuàng)傷經(jīng)常采用急診手術(shù)，而急診人員的經(jīng)驗和技術(shù)水平通常差異較大。如果急診手術(shù)者胸腔鏡使用不熟練或麻醉師對雙腔氣管插管不熟練時，也應(yīng)慎重考慮胸腔鏡手術(shù)，以免出現(xiàn)操作失誤。

以往胸腔鏡探查一旦發(fā)現(xiàn)食管、氣管、大血管或心臟損傷時，都采取中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)修復(fù)，但是隨著臨床醫(yī)師手術(shù)技能的進(jìn)步，目前早期的食管破裂開始嘗試采取小切口胸腔鏡輔助治療，效果明顯[15]。

4 現(xiàn)狀

經(jīng)過近10年的發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)已經(jīng)在我國全面普及，胸腔鏡以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點成為胸外科手術(shù)的首選考慮，在胸部創(chuàng)傷治療領(lǐng)域也是如此[16]。在胸部創(chuàng)傷手術(shù)中，胸腔鏡具體操作根據(jù)切口數(shù)目劃分有一孔法、二孔法以及三孔法等[17]。采用何種方法，取決于術(shù)者的操作習(xí)慣以及患者損傷情況，原則上在保證治療效果和效率的前提下盡量減少患者損傷。操作孔的選擇可根據(jù)患者的外傷部位和形狀做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，甚至有時可將創(chuàng)口作為操作孔。原則上是在方便胸腔鏡操作的前提下，減少不必要的創(chuàng)口[18]。

5 注意事項

胸腔鏡手術(shù)治療胸部創(chuàng)傷時，通常需要注意：(1)盡快評估患者傷情，結(jié)合自身各項條件，判斷是否有足夠的時間完成胸腔鏡術(shù)前各項準(zhǔn)備，如病情危急，建議迅速行開胸手術(shù)，搶救生命[19]。(2)進(jìn)胸后第一時間清除胸腔內(nèi)積血和凝血塊，以利探查，快速做出診斷。若探查發(fā)現(xiàn)心臟或大血管損傷，則需立刻中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)[6]。(3)胸壁血管如胸廓內(nèi)動脈或肋間血管破裂出血，一般出血量較多，但是出血點明確，可用鈦夾于出血點夾閉止血，即使夾閉失敗，通常也能減少出血量，使術(shù)野更加清晰，方便進(jìn)一步處理。(4)肺裂傷出血、漏氣可用絲線八字縫合，肺裂傷較重難以縫合密切或裂口較深有術(shù)后咯血風(fēng)險時，可使用腔鏡下切割閉合器切除部分肺組織[20]。(5)當(dāng)探查發(fā)現(xiàn)存在膈肌損傷或出血時，首先予以止血，然后探查膈肌損傷是否進(jìn)入腹腔，如進(jìn)入腹腔，則需判斷腹腔有無臟器創(chuàng)傷，以決定是否需要行腹部手術(shù)。(6)當(dāng)探查有心包損傷時，需要適當(dāng)擴(kuò)大心包裂口，查看心臟表面有無損傷，是否需要修補(bǔ)心肌，同時心包需要給予低位開窗引流。(7)探查發(fā)現(xiàn)肋骨骨折時，如為簡單骨折不影響呼吸，可予以簡單斷端止血或骨蠟封閉；如為多根多處肋骨骨折，可在胸腔鏡精確定位下行骨折處切開鋼板內(nèi)固定術(shù)，以維持胸廓穩(wěn)定。(8)胸腔內(nèi)的凝固血塊或異物必須清除干凈，避免胸腔內(nèi)感染以及膿胸。

對于所有胸部創(chuàng)傷患者一律采取胸腔鏡治療并不可取，每一例胸部創(chuàng)傷患者術(shù)前都應(yīng)進(jìn)行評估，判斷是否適合使用胸腔鏡。大部分學(xué)者認(rèn)為血流動力學(xué)不穩(wěn)定或經(jīng)過術(shù)前檢查懷疑心臟、大血管損傷者，應(yīng)該將胸腔鏡列為禁忌[21]。另有研究認(rèn)為，采用AIS-ISS評分進(jìn)行術(shù)前評分，對于評分為5分以下的患者推薦使用胸腔鏡治療，5分患者不主張采用胸腔鏡治療，分組對照研究顯示該評分具有積極的指導(dǎo)意義[22]。

6 展望

胸腔鏡的特點在于手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕微、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，特別適合體弱、心肺功能差的老年患者。隨著世界范圍內(nèi)人口老齡化的大趨勢，胸腔鏡治療胸部創(chuàng)傷的應(yīng)用和需求將會越來越廣泛。

隨著社會生活水平的提高，目前人民大眾就醫(yī)的觀念也在發(fā)生巨大變化，其中重要一點是越來越注重美觀和舒適度，對于手術(shù)瘢痕和術(shù)后疼痛的忍受度日趨降低，這一趨勢也促使臨床工作者越來越重視胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用。追求患者更加舒適的感受以及更加美觀的手術(shù)切口既是對醫(yī)學(xué)的尊重，也是對于患者的尊重，對人性的尊重。

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