無縫隙護(hù)理在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石中的應(yīng)用體會(huì)

(太原市中心醫(yī)院，山西 太原 030009 )

尿路結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一，近年來隨著人們飲食習(xí)慣的變化，尿路結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[1]。尿路結(jié)石臨床上表現(xiàn)為腰腹部疼痛、血尿、發(fā)熱等癥狀，可導(dǎo)致感染、腎積水、腎功能下降，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅患者生命。近年來隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步以及內(nèi)鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，泌尿外科對(duì)于上尿路結(jié)石的治療已由開放手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槲?chuàng)治療，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)作為一種治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石療效不錯(cuò)的治療方法，其具有通道小，創(chuàng)傷小，出血少，操作簡單，病人恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但該方法存在術(shù)后感染、出血、腹腔積液等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究對(duì)太原市中心醫(yī)院2016年12月～2017年6月MPCNL治療腎臟結(jié)石 24例患者臨床資料及無縫隙護(hù)理方法進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料

本組 24例患者均經(jīng)檢查確診為腎結(jié)石，其中男16例，女8例，年齡17～88歲，平均(39.2±7.6)歲。全部患者中左腎結(jié)石16例，右腎結(jié)石7例，雙側(cè)腎結(jié)石1例。

2 方法

根據(jù)科室護(hù)理人員的專業(yè)護(hù)理技術(shù)水平、護(hù)理年齡等成立專業(yè)的無縫隙護(hù)理小組，樹立無縫隙護(hù)理理念。明確職責(zé)范疇，實(shí)行責(zé)任包干。細(xì)化護(hù)理交接內(nèi)容，完善護(hù)理安全保障。組長監(jiān)督工作并按時(shí)反饋，強(qiáng)化護(hù)士工作流程的執(zhí)行。

2.1 術(shù)前無縫隙護(hù)理

患者入院時(shí)同患者詳細(xì)交流，對(duì)患者的學(xué)歷、社會(huì)關(guān)系、病情等進(jìn)行全方位的評(píng)估，制定個(gè)體化的護(hù)理方案，確保患者在住院期間各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理無縫隙連接，首先對(duì)患者進(jìn)行住院的健康宣教工作，其次指導(dǎo)患者完善好各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查與準(zhǔn)備工作，如各項(xiàng)化驗(yàn)、超聲、心電圖、胸片、靜脈腎盂造影等檢查，第三指導(dǎo)患者做好手術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)前進(jìn)行側(cè)臥或者俯臥的體位訓(xùn)練，增強(qiáng)患者耐受時(shí)間，防止患者因不能耐受體位而終止手術(shù)。

心理護(hù)理是無縫隙護(hù)理工作的重要一環(huán)，針對(duì)不同患者的心理特征進(jìn)行具有針對(duì)性的心理輔導(dǎo)。a)住院時(shí)護(hù)士以熱情態(tài)度接待患者，詳細(xì)了解患者的學(xué)歷、職業(yè)、社會(huì)關(guān)系等，評(píng)估患者的心理狀況，耐心同患者交流，詳細(xì)解答患者提出的各種疑問，通過交談舒緩患者情緒，消除患者緊張心理。b)手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行耐心疏導(dǎo)，配以圖片或文字等，向患者介紹成功病例、講解手術(shù)過程，使患者了解手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，舒緩患者緊張、恐懼情緒，提升患者自信心。指導(dǎo)患者注意保持充足睡眠，必要時(shí)對(duì)于情緒過于緊張患者可使用藥物進(jìn)行干預(yù)。

2.2 術(shù)后無縫隙護(hù)理

2.2.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 手術(shù)后在患者返回病房時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)提前做好手術(shù)后患者所需護(hù)理服務(wù)的各項(xiàng)工作，給予患者常規(guī)的術(shù)后護(hù)理。觀察患者各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定后向患者及家屬進(jìn)行手術(shù)后的健康教育，如教育患者臥床休息，可適當(dāng)行床上活動(dòng)，引流管無明顯出血時(shí)可下地活動(dòng)。指導(dǎo)患者手術(shù)后增加飲水量，保證每天至少2 000 mL，增加尿量以減輕血尿以及感染機(jī)會(huì)。飲食上指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含纖維素的蔬菜、水果等，可以適量攝入蜂蜜，減少患者因便秘或咳嗽出現(xiàn)腹壓增高，導(dǎo)致出血。

2.2.2 術(shù)后相關(guān)管路的無縫隙護(hù)理

2.2.2.1 造瘺管護(hù)理[3]從術(shù)后到引流管拔除確保無縫隙觀察護(hù)理，手術(shù)完畢后注意對(duì)患者留置的腎造瘺管進(jìn)行固定，防止造瘺管脫出，引流袋放置位置應(yīng)低于床面，患者下地活動(dòng)時(shí)注意保持引流袋低于造瘺口平面，術(shù)后第一天夾閉腎造瘺管，利于止血，無特殊情況第二天開放，并嚴(yán)密觀察造瘺管引流液的顏色、性質(zhì)及多少，24 h內(nèi)引流液一般由淡紅色轉(zhuǎn)為清亮，如引流液顏色持續(xù)鮮紅且引流量逐漸增加，應(yīng)及時(shí)夾閉造瘺管，使得出血在腎內(nèi)凝固，增加腎內(nèi)壓力，對(duì)損傷血管形成壓迫止血，造瘺管夾閉期間注意嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)腰部脹痛或者造瘺口滲血等情況，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)上報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處置。注意觀察造瘺管是否引流通暢，注意定時(shí)擠壓引流管防止結(jié)石及血凝塊引起堵塞，如發(fā)生堵塞經(jīng)擠壓無效時(shí)，可使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，沖洗時(shí)注意壓力不能過大，速度不能過快。腎造瘺管的留置時(shí)間一般為5～7 d，拔管前應(yīng)夾閉引流管并觀察48 h，詢問患者是否有腰部脹痛并觀察造瘺口有無滲液等情況，如無上述情況為膀胱引流通暢，可予以拔除造瘺管。爆出造瘺管后以無菌輔料覆蓋， 無菌敷料如出現(xiàn)潮濕等情況為尿液滲出，叮囑患者行健側(cè)臥位并對(duì)造瘺口進(jìn)行加壓包扎，防止造瘺口滲尿。

2.2.2.2 導(dǎo)尿管護(hù)理 術(shù)后首先應(yīng)注意妥善固定尿管，防止尿管脫落，保證引流通暢?；颊吲P床、活動(dòng)時(shí)均要保證引流袋低于尿道口，避免尿液逆流引發(fā)感染。其次每日更換引流袋并做好尿道口護(hù)理工作囑患者多飲水，每日飲水達(dá)2 000 mL以上，增加尿液沖洗減少感染。第三在巡視病房時(shí)注意觀察導(dǎo)尿管有無受壓、折疊、血凝塊堵塞等情況發(fā)生，及時(shí)處理，以保持引流通暢。

2.2.2.3 “雙J管”護(hù)理 “雙J管”的留置主要為支撐與引流，有助于腎功能的恢復(fù)與保護(hù)，但是“雙J管”盤曲的結(jié)構(gòu)可能會(huì)刺激輸尿管及膀胱黏膜，從而引起血尿，因此應(yīng)注意指導(dǎo)患者改變體位時(shí)動(dòng)作輕柔，避免劇烈活動(dòng)，減少“雙J管”對(duì)黏膜的刺激及避免“雙J管”出現(xiàn)異位。另一方面，因“雙J管”的留置使得患者膀胱、輸尿管的抗返流機(jī)制消失，容易發(fā)生尿液逆流引起感染，應(yīng)當(dāng)一方面注意保持引流通暢，指導(dǎo)患者手術(shù)后盡早改為半臥位，同時(shí)注意防止血塊、結(jié)石等引起的堵塞 ；另一方面指導(dǎo)患者多飲水，注意飲食，防止便秘、咳嗽等增大腹壓的情況發(fā)生。

2.2.3 并發(fā)癥的護(hù)理 a)出血：應(yīng)注意觀察引流液顏色、性質(zhì)及多少，如引流液顏色持續(xù)鮮紅且引流量逐漸增加，應(yīng)及時(shí)夾閉造瘺管，造瘺管夾閉期間注意嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)腰部脹痛或者造瘺口滲血等情況，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)上報(bào)醫(yī)生進(jìn)行處置。b)感染：為防止感染發(fā)生術(shù)后應(yīng)使用敏感抗生素，指導(dǎo)患者多飲水，增加尿量以達(dá)到?jīng)_洗目的，注意保持引流管引流通暢并防止出現(xiàn)引流液倒流情況發(fā)生。c)漏尿：漏尿多為尿管或引流管引流不暢所致，手術(shù)后護(hù)理人員注意觀察引流管引流情況及造瘺口覆蓋的紗布情況，防止引流管扭曲、折疊，防止血凝塊、結(jié)石等堵塞引流管，詢問患者有無腰部脹痛，引流不暢時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行擠壓或沖洗，必要時(shí)通知醫(yī)生。d)周圍器官的損傷：多由術(shù)中穿刺不當(dāng)所致，護(hù)理人員在手術(shù)后觀察患者的呼吸情況，注意有無呼吸困難、胸痛等癥發(fā)生，同時(shí)注意觀察患者腹部體征，觀察患者有無腹肌緊張、腹痛等情況發(fā)生，如有上述癥狀發(fā)生及時(shí)通知醫(yī)生處置。

2.3 出院護(hù)理

出院時(shí)為患者準(zhǔn)備聯(lián)系卡片，記錄好患者主管意識(shí)、責(zé)任護(hù)士、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、聯(lián)系電話等，并建立患者隨訪等級(jí)，以便進(jìn)行隨訪及提醒患者拔管時(shí)間。對(duì)患者的疾病預(yù)防及處理知識(shí)進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)患者多飲水，避免憋尿，保證每日尿量約2 000 mL，可以減少感染并降低尿內(nèi)溶質(zhì)濃度，減少結(jié)石再次形成，多食蔬菜、水果，避免發(fā)生便秘，防止尿液逆流引發(fā)感染。指導(dǎo)患者避免劇烈活動(dòng)以防止“雙J管”滑落。指導(dǎo)患者每日注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)，如發(fā)生異常及時(shí)來醫(yī)院就診。告知患者出院后1月，拔除“雙J管”。對(duì)患者的滿意度及護(hù)理工作的不足之處進(jìn)行調(diào)查，以便日后的改進(jìn)。

2.4 觀察指標(biāo)

觀察患者經(jīng)無縫隙護(hù)理干預(yù)后，患者滿意度情況，采用本院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，以>90分為非常滿意，81～90分為滿意，71～80分為基本滿意，<70分為不滿意，護(hù)理滿意率=非常滿意率+滿意率+基本滿意率。

3 結(jié)果

本組患者經(jīng)無縫隙護(hù)理后均治愈出院，全部術(shù)后并發(fā)癥均得到及時(shí)觀察處理，采用護(hù)理滿意度調(diào)查表調(diào)查，非常滿意患者18例，滿意患者6例，護(hù)理滿意度100%。

4 討論

目前的護(hù)理模式由于面臨不同單元的配合， 不同空間的轉(zhuǎn)換， 可能會(huì)引發(fā)一系列由于交接不當(dāng)或人員轉(zhuǎn)換而導(dǎo)致的問題。無縫隙護(hù)理是近年來所倡導(dǎo)的一種護(hù)理服務(wù)理念，相比于普通護(hù)理方法來說，可以從入院就為患者提供一系列整體性、連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，以患者為中心，從患者生理、心理、術(shù)后的管路、并發(fā)癥等各方面提供無縫隙的護(hù)理服務(wù)，盡可能的消除導(dǎo)致護(hù)理出現(xiàn)疏漏的因素以及影響患者手術(shù)治療效果的因素，并通過不斷查找護(hù)理服務(wù)過程中所出現(xiàn)的漏洞來及時(shí)消除服務(wù)不足問題，以提高服務(wù)質(zhì)量[4，5]。無縫隙護(hù)理強(qiáng)調(diào)以患者為中心，不僅集合了傳統(tǒng)護(hù)理的技術(shù)優(yōu)勢(shì)， 還保證了患者在診療中護(hù)理的完整性和連續(xù)性，大大降低了由于醫(yī)護(hù)交接引起的并發(fā)癥， 以及由于空間轉(zhuǎn)換引起的不良情緒。本次研究也證實(shí)了無縫隙護(hù)理的優(yōu)越性。本次研究作為回顧性總結(jié)，初步總結(jié)了無縫隙護(hù)理在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石治療中的作用，下一步應(yīng)對(duì)無縫隙護(hù)理在治療中的具體作用進(jìn)行分析，并開展進(jìn)一步的機(jī)制研究。