惡性黑色素瘤的皮膚鏡特征研究進(jìn)展

高菲，辛琳琳

(1山東大學(xué)，濟(jì)南250012；2山東省千佛山醫(yī)院)

皮膚惡性黑色素瘤(MM)是來源于神經(jīng)嵴黑色素細(xì)胞的惡性腫瘤，其惡性程度高，易轉(zhuǎn)移，臨床上發(fā)現(xiàn)時往往已是晚期，因而其預(yù)后較差，生存率極低。皮膚鏡在惡性黑色素瘤的輔助診斷中具有較高的應(yīng)用價值，可顯著提高其診斷的準(zhǔn)確率，也是皮膚鏡最早的適應(yīng)癥之一，因而在長期的臨床應(yīng)用中發(fā)展出了多種診斷分析模式。

1 MM臨床表現(xiàn)及分型

多數(shù)惡性黑色素瘤是后天發(fā)生的，其早期多表現(xiàn)為正常皮膚上出現(xiàn)黑色損害，皮損常表現(xiàn)為不對稱、邊緣不規(guī)則、色素不均勻、直徑≥6 mm或是原來的黑色素細(xì)胞痣近期內(nèi)增大，色素加深。在惡性黑色素瘤的原位放射生長期，主要表現(xiàn)為扁平的皮損，隨病程進(jìn)展，皮損可能隆起呈斑塊或結(jié)節(jié)狀，甚至表面出現(xiàn)破潰、出血，部分皮損周圍可以出現(xiàn)色素暈或色素脫失暈，若向周圍或皮下生長，可以出現(xiàn)衛(wèi)星灶或皮下結(jié)節(jié)。從組織病理學(xué)上區(qū)分，原發(fā)皮膚惡性黑色素瘤有主要有四種類型，包括：惡性雀斑樣痣型黑色素瘤(LMM)、淺表擴(kuò)散性惡性黑色素瘤(SSM)、肢端雀斑樣黑色素瘤(ALM)、結(jié)節(jié)性黑色素瘤(NM),除此之外，黑色素瘤還有其他少見的特殊類型，如無色素性黑色素瘤，結(jié)締組織增生性黑色素瘤等。近年來有研究發(fā)現(xiàn)各型黑色素瘤的不同特點與其不同的基因變異有關(guān)，因此目前國際上根據(jù)基因特點對惡性黑色素瘤進(jìn)行了新的分類，即肢端惡性黑色素瘤、黏膜惡性黑色素瘤、慢性日光損傷型和非慢性日光損傷型(包括原發(fā)病灶不明型)。

2 MM的皮膚鏡檢查

皮膚鏡是近幾年發(fā)展起來的無創(chuàng)性皮膚疾病診斷工具，是可以觀察活體表皮、真皮乳頭層和真皮層等肉眼不可見的微細(xì)結(jié)構(gòu)與特征的影像診斷技術(shù)。國外最初將皮膚鏡主要應(yīng)用于皮膚黑色素細(xì)胞痣及黑色素瘤的鑒別診斷研究，許多研究表明，皮膚鏡對于惡性黑色素瘤的早期診斷也是一種有效的輔助診斷工具，并且可顯著提高其診斷的準(zhǔn)確率。皮膚鏡在用于鑒別黑色素細(xì)胞起源皮損的良、惡性時，常用的判斷方法主要有:模式分析法、ABCD法則、Menzies11分測評法、7分測評法、修訂的模式分析法以及3分測評法等，其中以模式分析法所表現(xiàn)出的優(yōu)勢最大。惡性黑色素瘤在皮膚鏡下的表現(xiàn)模式很多，如：藍(lán)白幕、不典型色素網(wǎng)、不規(guī)則的點和球以及多種色調(diào)改變等，但每種病理類型及發(fā)生在不同部位的黑色素瘤也有其各自的具有早期診斷意義的特征性改變。

3 MM的皮膚鏡特點

3.1 SSM SSM約占所有侵襲性黑色素瘤的66%,是最為常見的黑色素瘤類型，其特點是顏色多變且不一致，可呈黃褐色、褐色、黑色，同時混有灰白色，典型皮損邊緣多為扇形，?？梢娚販p退區(qū)。我們在這里同時討論原位的和侵襲性的SSM皮膚鏡特征。SSM在皮膚鏡下最常見的表現(xiàn)是多色的不對稱性模式，黑色素瘤往往在85%的病例中表現(xiàn)出≥3種顏色的改變，40%的病例中出現(xiàn)≥5種顏色的改變。原位黑色素瘤的多色模式以不同程度深淺的褐色為主，部分伴有白色、藍(lán)灰色，而侵襲性黑色素瘤由于其垂直生長方式，浸潤較深，除了有相對顏色更深的褐色以外，還常常表現(xiàn)出更為明顯的黑色、藍(lán)色、灰色、紅色等，一般來說，皮膚鏡下表現(xiàn)出的顏色種類越多，往往皮損發(fā)生侵襲的可能性越大；兩個軸線上的顏色和結(jié)構(gòu)不對稱這一模式可以出現(xiàn)在96%的惡性黑色素瘤中，包括任何一種類型的黑色素瘤。不典型增粗的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)是SSM最早期的特征性表現(xiàn)之一，同時它可能也是早期非退行性改變的SSM最重要的特征。該結(jié)構(gòu)通常位于皮損的邊緣或靠近邊緣處，多呈灶狀分布。有文獻(xiàn)報告顯示，<0.76 mm的黑色素瘤相對于更厚的黑色素瘤更容易表現(xiàn)為不典型色素網(wǎng)，而>0.76 mm的黑色素瘤更多的表現(xiàn)為不典型血管和藍(lán)-灰色結(jié)構(gòu)[1]。也有學(xué)者認(rèn)為不典型不規(guī)則的色素網(wǎng)與<1 mm的早期黑色素瘤有一定的相關(guān)性,Stante等[2]研究了84例所有厚的黑色素瘤，發(fā)現(xiàn)不典型色素網(wǎng)結(jié)構(gòu)往往與早期黑色素瘤相關(guān)，在88%的原位黑色素瘤中均可發(fā)現(xiàn)不典型色素網(wǎng)的模式。對于退行性SSM，皮膚鏡下有兩個主要的特征表現(xiàn)，首先是退行性改變的早、中期，鏡下可見多發(fā)的藍(lán)灰色小點，也叫做藍(lán)灰色胡椒粉樣小點；而到了晚期多表現(xiàn)為瘢痕樣色素脫失，鏡下表現(xiàn)以白色為主，這是由于真皮乳頭纖維化和黑色素化所致，藍(lán)灰色顆粒代表了真皮內(nèi)聚集的噬黑色素細(xì)胞及黑色素顆粒。SSM中常見的模式還有不規(guī)則條紋，它的出現(xiàn)通常提示黑色素瘤呈放射狀生長；負(fù)性色素網(wǎng)格結(jié)構(gòu)，與通常所見色素網(wǎng)相反，表現(xiàn)為淺色區(qū)域構(gòu)成網(wǎng)格框架而深色區(qū)域作為填充；晶體狀結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)只能在偏振光下見到，由互相垂直的有光澤的白線結(jié)構(gòu)交錯構(gòu)成，出現(xiàn)該結(jié)構(gòu)提示腫瘤為侵襲性[3]；藍(lán)白幕，各型黑色素瘤中均可經(jīng)常出現(xiàn)，以結(jié)節(jié)性黑色素瘤居多，而在SSM早期特別是原位的SSM中一般不易發(fā)現(xiàn)，這是由于藍(lán)白結(jié)構(gòu)是因為黑色素細(xì)胞侵入真皮并重疊了致密的角化過度所致；另外SSM中還可以出現(xiàn)周邊淡褐色無結(jié)構(gòu)區(qū)，不規(guī)則的點球及污斑，不典型血管。過去有的學(xué)者也將不典型血管描述為乳紅色結(jié)構(gòu)，它是由于腫瘤血管增生所致，雖相對少見，但一般認(rèn)為它是診斷黑色素瘤最有意義的一個特征。

3.2 非趾(指)甲肢端黑色素瘤 肢端黑色素瘤可發(fā)生于無毛區(qū)的手掌、足底皮膚以及趾(指)甲處。肢端黑色素瘤以往采用ALM命名，但后來發(fā)現(xiàn)肢端型黑色素瘤與ALM無論是生長方式還是病理變化上均有所不同，因此目前國內(nèi)更傾向于采用肢端黑色素瘤的命名。肢端黑色素瘤是亞洲人種最常見的黑色素瘤類型，在我國有60%～65%的惡性黑色素瘤發(fā)生于肢端。因此對我國而言，肢端黑色素瘤早期診斷的研究更具有實踐意義。發(fā)生于掌跖的肢端黑色素瘤大多表現(xiàn)為皮嵴平行模式及不規(guī)則彌漫性色素沉著[4]，無論是在原位還是侵襲性黑色素瘤中，二者均表現(xiàn)出了較高的特異性(平行脊模式99%，不規(guī)則彌漫性色素沉著96.6%)和陽性預(yù)測值(平行脊模式93.7%，不規(guī)則彌漫性色素沉著80.7%)，而在敏感性方面二者則表現(xiàn)出不同，平行脊模式在原位肢端黑色素瘤敏感性(86.1%)顯著高于不規(guī)則彌漫性色素沉著(69.4%)，與之相反的是，在侵襲性肢端黑色素瘤中，不規(guī)則彌漫性色素沉著的敏感性(94%)明顯高于平行嵴模式(86.5%)。需要注意的是，皮嵴平行模式在某些良性病變中也可見到，如Laugier-Hunziker綜合征中[5]，患者掌跖部位的色素性斑點在皮膚鏡下可見皮嵴平行模式，另外在掌跖部位角質(zhì)層下出血時，出血覆蓋于皮脊上也會表現(xiàn)出鐵銹色的皮脊平行模式。在侵襲性肢端黑色素瘤中，由于黑色素細(xì)胞對皮溝皮脊結(jié)構(gòu)的破壞，有時并不表現(xiàn)出典型的皮脊平行模式，而表現(xiàn)為無結(jié)構(gòu)的色素性斑片。另外一個在侵襲性肢端黑色素瘤中比較常見的是多組分模式，即生硬的邊緣、彌漫性色素沉著、周圍不規(guī)則點和球、多種顏色、不規(guī)則條紋，同時可能存在局部良性模式(皮溝平行模式、纖維樣結(jié)構(gòu)或網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu))；除此之外，還有部分肢端黑色素瘤可表現(xiàn)為鋸齒狀邊緣結(jié)構(gòu)，即腫瘤邊緣有突起狀的投射(類似SSM中的偽足和放射流)；另外，任何出現(xiàn)在手掌部位的纖維狀模式以及足底不典型的纖維模式(線條更粗、顏色更深或呈灰色、形狀不規(guī)則)也需引起注意，纖維樣結(jié)構(gòu)是因為足底承重的部位側(cè)方的剪切力作用于角質(zhì)層而形成，而手掌處不存在這種作用力所以正常情況下基本沒有纖維樣結(jié)構(gòu)。雖然皮脊平行模式在肢端黑色素瘤的診斷中表現(xiàn)出了較高的診斷特異性和敏感性，但大概有三分之一的肢端黑色素瘤并不表現(xiàn)出這種典型的皮膚鏡模式，給臨床大夫進(jìn)一步診斷造成了困難，因此Lallas等[6]進(jìn)行了一項涉及澳大利亞、法國、希臘、日本、意大利的多中心研究，提出了一種新的皮膚鏡診斷肢端黑色素瘤的法則，即BRAAFF量表：不規(guī)則污斑 (+1)、平行脊模式 (+3)、結(jié)構(gòu)不對稱 (+1)、顏色不對稱 (+1)、皮溝平行模式 (-1)、纖維樣模式 (-1)，若總分≥1則歸為可疑性皮損。

3.3 NM和無色素及低色素性黑色素瘤(AHM) NM與其他類型黑色素瘤不同，它缺乏放射性生長而一直處于快速的侵襲性垂直生長，同時NM在臨床上往往缺乏典型的SSM所具備的ABCD特點，其顏色和形狀在臨床上常表現(xiàn)為對稱性，也造成了其診斷困難、預(yù)后差的不良結(jié)果。由于其特殊的生長方式，在皮膚鏡表現(xiàn)上也與SSM有所不同，因水平放射狀生長所致的特征如偽足、放射流以及薄黑色素瘤的特征如：網(wǎng)狀模式、不規(guī)則條紋、胡椒粉樣早期退行性改變的特征在NM中均不典型甚至缺乏。色素性NM常表現(xiàn)為厚黑色素瘤的特征，如占據(jù)皮損表面至少10%的同時出現(xiàn)的藍(lán)-白結(jié)構(gòu)，包括通常所說的不規(guī)則點、球、污斑、晶體狀結(jié)構(gòu)等，以及不典型的血管結(jié)構(gòu)，包括多形性血管，乳紅色結(jié)構(gòu)，均質(zhì)的紅色結(jié)構(gòu)[7]。結(jié)節(jié)性黑色素瘤的另一個診斷難點在于部分NM是AHM，AHM雖在所有類型黑色素瘤中不足2%，卻也是我們診斷最為困難的一個類型,常被誤診為皮內(nèi)痣、化膿性肉芽腫或附屬器腫瘤等。AHM最常見的皮膚鏡下特征常表現(xiàn)為負(fù)性網(wǎng)格結(jié)構(gòu)、富有光澤的白色結(jié)構(gòu)(晶體狀結(jié)構(gòu))、乳紅色區(qū)域，以及更為突出的點狀、線狀的多形性不規(guī)則血管模式，有時還可以在皮損邊緣看到較小的色素性結(jié)構(gòu)，如藍(lán)灰色區(qū)域、殘存的色素網(wǎng)或不規(guī)則小球[8]。有時不典型的血管結(jié)構(gòu)可能時診斷AHM的唯一線索。Menzies等[9]研究分析了大量AHM的皮膚鏡特征，提出了血管方面對黑色素瘤最有提示意義的特征依次為：顯著的中心血管、發(fā)夾樣血管、乳紅色區(qū)域、多種不同深淺的粉色，線狀不規(guī)則血管是主要的血管模式類型。另外，他還提出了對于預(yù)測黑色素瘤最有意義的陽性特征：藍(lán)-白幕、瘢痕樣色素脫失、多發(fā)藍(lán)灰色小點、形狀不規(guī)則的色素減退、不規(guī)則的棕色點球狀結(jié)構(gòu)、5～6種顏色、顯著的中心血管，以及有意義的陰性特征：多發(fā)的(>3個)粟粒樣囊腫、規(guī)則分布的逗號樣血管、且逗號樣血管為主要的血管類型、對稱分布的色素模式、不規(guī)則的多發(fā)藍(lán)灰色球狀結(jié)構(gòu)。雖然皮膚鏡對于無色素性及低色素性黑色素瘤的診斷準(zhǔn)確率并不如色素性皮損高，但通過皮膚鏡也可以較為輕松的將其與良性皮損相鑒別。

3.4 甲黑色素瘤 甲縱向色素沉著是臨床常見的癥狀，但由于臨床醫(yī)師肉眼觀察的局限性及甲母質(zhì)活檢術(shù)取材的不確定性，明確診斷相對困難，常需要與甲下出血、甲真菌病及甲黑色素性疾病(如甲母質(zhì)痣、甲黑色素瘤)等相鑒別，而非侵入性的皮膚鏡檢查可以協(xié)助臨床醫(yī)師正確評估和診斷該類疾病。甲黑色素瘤在手指和足趾均可發(fā)生，且更好發(fā)于食指、拇指和大腳趾，據(jù)統(tǒng)計大約50%的甲黑色素瘤患者病灶處曾有過外傷史。Ronger等[10]提出關(guān)于甲色素沉著的7種皮膚鏡模式：出血點、棕褐色背景、規(guī)則和不規(guī)則條帶、灰色背景和灰色細(xì)線，Hutchinson現(xiàn)象(甲皺襞和周圍皮膚色素沉著)，以及甲板微小的溝槽。其中甲黑色素瘤往往表現(xiàn)為不規(guī)則的模式，即多個縱向褐色或黑色線條組成的條帶，線的寬度和間隙不規(guī)則且不平行，或某些區(qū)域平行結(jié)構(gòu)突然斷開，而失去原本的平行結(jié)構(gòu)。不規(guī)則的線條可以有不同程度的色素沉著，其色調(diào)可以從白色、淺棕色、深褐色、灰色至黑色不等。有研究者[11]研究了242例不伴甲破壞和19例伴甲破壞的甲黑色素瘤，發(fā)現(xiàn)棕褐色背景上出現(xiàn)不規(guī)則條帶是Ronger7條特征中黑色素瘤最常出現(xiàn)的特征(90.3%)，其次是Hutchinson現(xiàn)象(83.9%)，而在鑒別原位和侵襲性黑色素瘤上，出血點和不規(guī)則點球狀結(jié)構(gòu)并沒有統(tǒng)計學(xué)意義，只有出現(xiàn)甲破壞對診斷侵襲性黑色素瘤有統(tǒng)計學(xué)意義，這是由于甲母質(zhì)受到腫瘤生長的破壞而導(dǎo)致。而在生長迅速的黑色素瘤上，Braun等[12]發(fā)現(xiàn)在其色素性條帶中的細(xì)線除了不對稱外，其直徑往往在近端處更寬。有研究[13]將兒童與成人進(jìn)行了區(qū)分，他們認(rèn)為發(fā)生在兒童指(趾)甲上的棕色背景上顏色、間隔和寬度不規(guī)則的線條，并不能直接指向黑色素瘤的診斷，同時也指出成人的甲若是出現(xiàn)不同色調(diào)的深暗色背景，即便看不到不規(guī)則的線條時也應(yīng)考慮黑色素瘤的可能，這可能是由于背景顏色過深而導(dǎo)致不規(guī)則線條結(jié)構(gòu)不易被看見。

3.5 惡性雀斑樣痣(LM)和LMM LM和LMM好發(fā)于日光損傷的皮膚，以面部為主，其中LM是原位黑色素瘤，LMM是侵襲性黑色素瘤。單純通過臨床肉眼觀察，LM和LMM很難與面部其他色素性皮損相鑒別，如：日光性黑子、色素性日光性角化、脂溢性角化、色素性扁平苔蘚等。皮膚鏡下其主要的也是首要的鑒別點就在于是否存在色素性結(jié)構(gòu)。色素網(wǎng)是由于表皮內(nèi)黑色素沿著延長的表皮突分布而形成，皮突成分形成網(wǎng)格的孔而皮突外側(cè)緣形成網(wǎng)格線[14,15]。但面部皮膚不同于其他部位的皮膚，面部常常由于日光損傷使得表皮突變平，不表現(xiàn)為典型的色素網(wǎng)結(jié)構(gòu)，而表現(xiàn)為彌漫性的色素沉著，但由于面部各附屬器開口(主要是毛囊和汗腺開口)的存在，常在彌漫性色素沉著區(qū)域形成無色素的孔狀結(jié)構(gòu)，而形成粗糙不規(guī)則的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，稱之為假性色素網(wǎng)。因此其他部位黑色素瘤的皮膚鏡診斷并不完全適用于面部，診斷面部黑色素瘤還需要額外的其他類型皮膚鏡模式。當(dāng)面部色素性皮損中出現(xiàn)毛囊開口處的不對稱色素沉著、暗黑色和青灰色條紋及點、球狀結(jié)構(gòu)、淺棕至暗黑色的菱形結(jié)構(gòu)，深色均質(zhì)結(jié)構(gòu)以及深色假性色素網(wǎng)，常常預(yù)示著惡性生長。Schiffner等[16]曾研究了這些皮膚鏡模式的診斷特異性，他選取了4種皮膚鏡模式，即色素不對稱的毛囊開口、深棕色或黑色菱形結(jié)構(gòu)、青灰色點和球狀結(jié)構(gòu)(有人將后兩種統(tǒng)稱為環(huán)狀-顆粒狀模式)，通過這4種皮膚鏡模式，LMM的診斷特異性可達(dá)96%，敏感性達(dá)89%。Pralong等[17]發(fā)表的研究中提出了四種新的LMM皮膚鏡模式，即：皮膚鏡下的暗色結(jié)構(gòu)，是指肉眼不易見，但皮膚鏡下比臨床可見的棕色或灰色陰影均深的一種顏色；靶樣結(jié)構(gòu)，是指色素沉著的毛囊開口的深色環(huán)中央出現(xiàn)一個不是毛發(fā)的深色小點；紅色菱形結(jié)構(gòu)，是指使毛囊開口彼此分隔開的菱形血管結(jié)構(gòu)；血管性網(wǎng)絡(luò)增加，是指比周圍正常皮膚密度增加的血管性網(wǎng)格。

綜上所述，皮膚鏡對于皮膚惡性黑色素瘤的診斷具有明顯的優(yōu)勢，惡性黑色素瘤在皮膚鏡下雖有部分共同的表現(xiàn)，但各種類型及發(fā)生在不同部位的黑色素瘤也有其特征性的改變，了解這些特征性的皮膚鏡特點有助于提高我們對惡性黑色素瘤的診斷率，降低誤診及漏診率。另一方面值得我們注意的是，目前臨床廣泛應(yīng)用的黑色素瘤皮膚鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)大都來自歐美國家的臨床研究，涉及亞洲人種的研究相對較少，由于高加索人與黃種人膚色的差異，亞洲人的色素性皮損在皮膚鏡表現(xiàn)特別是在皮損早期良惡性的判斷方面與白種人并不完全相符，因此在臨床工作中我們需大量積累臨床經(jīng)驗與病例，進(jìn)一步完善我國惡性黑色素瘤特別是早期皮膚鏡表現(xiàn)。

[1] Argenziano G, Fabbrocini G, Carli P, et al. Epiluminescence microscopy: criteria of cutaneous melanoma progression[J]. J Am Acad Dermatol, 1997,37(1):68-74.

[2] Stante M, De Giorgi V, Cappugi P, et al. Non-invasive analysis of melanoma thickness by means of dermoscopy: a retrospective study[J]. Melanoma Res, 2001,11(2):147-152.

[3] Balagula Y, Braun RP, Rabinovitz HS, et al. The significance of crystalline/chrysalis structures in the diagnosis of melanocytic and nomelanocytic lesions[J]. J Am Acad Dermatol, 2012,67(2):194.e1-8.

[4] Saida T, Miyazaki A, Oguchi S, et al. Significance of dermoscopicpatterns in detecting malignant melanoma on acral volar skin:results of a multicenter study in Japan[J]. ArchDermatol, 2004,140(10):1233-1238.

[5] Kiling I, Akanil T,Unal I, et al. Atypical melanosis of the foot showing a dermoscopic feature of parallel redge pattern[J]. J Dermatol, 2007,34(1):56-59.

[6] Lallas A, Kyrgidis A, Koga H, et al. The BRAAFF checklist: a new dermoscopic algorithm for diagnosing acral melanoma[J]. Br J Dermatol, 2015,173(4):1041-1049.

[7] Argenziano G, Longo C, Cameron A, et al. Blue-black rule:a simple dermoscopic clue to recognize pigmented nodular melanoma[J]. Br J Dermatol, 2011,165(6):1251-1255.

[8] Russo T, Piccolo V, Lallas A , et al. Dermoscopy of malignant skin tumours: what's new?[J].Dermatology, 2017,233(1):64-73.

[9] Menzies SW, Kreusch J, Byth K, et al. Dermoscopic evaluation of amelanotic and hypomelanotic melanoma[J]. Arch Dermatol, 2008,144(9): 1120-1127.

[10] Ronger S, Touzet S, Ligeron C, et al. Dermoscopicexamination of nail pigmentation[J]. Arch Dermatol, 2002,138(10): 1327-1333.

[11] Inoue Y, Menzies SW, Fukushima S, et al. Dots/globules on dermoscopy in nail-apparatus melanoma[J].Int J Dermatol, 2014,53(1): 88-92

[12] Braun RP, Baran R, Le GalFA , et al. Diagnosis and management of nail pigmentations[J].J Am Acad Dermatol, 2007,56(5):835-847

[13] Chiacchio ND, Farias DC, Piraccini BM, et al. Consensus on melanonychia nail plate dermoscopy[J].An Bras Dermatol, 2013,88(2):309-313.

[14] Thomas L, Dalle S. Dermoscopy provides usefulinformation for the managementof melanonychia striata[J].Dermatologic Ther, 2007, 20(1):3-10.

[15] Braun RP, Rabinovitz HS, Oliviero M, et al. Dermoscopy of pigmentedskin lesions[J]. J Am Acad Dermatol, 2005,52(1):109-121.

[16] Schiffner R, Schiffner-Rohe J, Vogt T, et al. Improvement of earlyrecognition of lentigo maligna using dermatoscopy[J]. J Am AcadDermatol, 2000,42(1):25-32.

[17] Pralong P, Bathelier E, Dalle S, et al. Dermoscopy of lentigo maligna melanoma: report of 125 Cases[J]. Br J Dermatol, 2012,167(2):280-287.