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    腺泡狀軟組織肉瘤11例臨床資料分析

    2018-03-19 13:19:08王彩紅杜玉曉王躍華陳炳強(qiáng)王軍
    山東醫(yī)藥 2018年3期
    關(guān)鍵詞:泡狀頭頸部肉瘤

    王彩紅,杜玉曉,王躍華,陳炳強(qiáng),王軍

    (平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院,河南平頂山467000 )

    腺泡狀軟組織肉瘤(ASPS)是一種常發(fā)生于頭頸部和四肢的罕見的軟組織惡性腫瘤,其臨床特點(diǎn)、診治方案及預(yù)后不明[1]。1996年8月~2016年8月20年間我們共收治ASPS患者11例,現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)探討分析其臨床特點(diǎn)、診治方案及預(yù)后。

    1 資料分析

    1.1 一般資料 11例患者均為初診病例。其中男4例、女7例,年齡18~36歲,中位年齡27歲。其中頭頸部3例,大腿4例,臀部 3例,小腿1例。

    1.2 臨床表現(xiàn) 患者以不同部位深部軟組織腫物壓迫癥狀為首發(fā)癥狀就診。1例以咽部異物感就診,1例以咳嗽伴咽痛為癥狀就診,其余9例均以局部觸及包塊為首要癥狀就診。查體2例見口咽后壁隆起,表面光滑,色粉紅,無破潰,觸之質(zhì)韌,無壓痛,雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié);余分別于項(xiàng)部、下肢及臀部觸及腫物,表面無紅腫,質(zhì)韌,無壓痛,活動(dòng)差。

    1.3 影像學(xué)表現(xiàn) 11例患者均行CT和MRI檢查。CT平掃見見腫瘤位于深部肌肉間隙,邊界清晰,腫瘤組織為等或低密度。MRI檢查見腫瘤供血?jiǎng)用}和靜脈均比較豐富,T2加權(quán)像腫瘤呈高信號(hào),T1加權(quán)像與周圍肌肉相比腫瘤組織也為高信號(hào)。轉(zhuǎn)移部位主要為肺部及腦部。MRI可見血供豐富,T2加權(quán)像腫瘤呈稍高信號(hào),T1加權(quán)像與周圍組織相比腫瘤組織也為稍高信號(hào)。

    1.4 治療方法及轉(zhuǎn)歸 8例患者采取了手術(shù)廣泛切除,3例僅局部切除,術(shù)后均進(jìn)行了放療,9例采用軟組織肉瘤化療方案MAID(多柔比星、異環(huán)磷酰胺及氮唏米胺)化療。。1例頭頸部ASPS因術(shù)中未行廣泛切除術(shù)后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移,2年后死亡;另2例頭頸部ASPS行手術(shù)廣泛切除,術(shù)后給予放化療,隨訪1~5年未見復(fù)發(fā)。2例下肢ASPS腫瘤因?qū)δ[瘤認(rèn)識(shí)不足,未行廣泛切除,術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā),1例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移,1例出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移,后化療無效死亡。2例臀部ASPS腫瘤就診時(shí)即伴有肺及腦轉(zhuǎn)移,局部廣泛切除,術(shù)后放化療無效死亡。另外1例臀部ASPS腫瘤行廣泛切除及術(shù)后放化療,隨訪4年帶瘤生存。另外2例大腿部位、1例小腿部位ASPS腫瘤行廣泛切除及術(shù)后放療隨訪3~20年末見復(fù)發(fā)。11例患者隨訪1~20年,總體預(yù)后較差,無瘤生存5例,帶瘤生存1例,死亡5例。本組患者中位生存時(shí)間為19個(gè)月,5年生存率為44.4%。

    1.5 病理表現(xiàn) 手術(shù)切除腫瘤組織均行病理檢查。原發(fā)腫瘤直徑3~15 cm,平均5.5 cm。腫瘤有包膜,5例包膜不完整與周圍肌肉有粘連,呈圓形或橢圓形,切面魚肉狀,質(zhì)實(shí),8例中間可見壞死。鏡下可見纖維組織將包膜分割成大小不等的結(jié)節(jié)狀。腫瘤內(nèi)細(xì)胞排列成腺泡狀或巢團(tuán)狀結(jié)構(gòu),腺泡間有豐富的薄壁的竇狀血管,竇狀血管常常連接成網(wǎng)狀。細(xì)胞體積較大,呈多邊形或圓形,大部分界限清楚,細(xì)胞質(zhì)豐富,9例胞質(zhì)內(nèi)可見針狀或棒狀結(jié)晶體,細(xì)胞核較大,深染,呈圓形或橢圓形,核仁較大。免疫組化顯示11例轉(zhuǎn)錄因子E3(TFE3)均陽性,SMA、EMA、β-actin、CK均為陰性。

    2 討論

    2.1 臨床特點(diǎn) ASPS是一種少見的軟組織肉瘤,由于發(fā)病率較低目前國際上還沒有統(tǒng)一的治療指南,發(fā)病具體原因不清。目前認(rèn)為ASPS患者t(x;17)(p11.2;q25) 染色體易位,產(chǎn)生融合基因ASPL-TFE3,轉(zhuǎn)錄因子PAX6上調(diào)TFE3的表達(dá)在腫瘤的形成中起了重要作用[2]。ASPS常發(fā)生于青年女性,15~35歲為主要發(fā)病人群。有學(xué)者總結(jié)了51例ASPS患者的發(fā)病年齡,發(fā)現(xiàn)ASPS的發(fā)病年齡為2~21歲,中位年齡13歲[3]。研究發(fā)現(xiàn)成年人ASPS發(fā)病部位常見軀干和四肢,青少年ASPS常見于頭頸部軟組織。頭頸部ASPS主要發(fā)生在頸部肌肉深部和咽腔深面。肖浩等[4]報(bào)道一例發(fā)生在梨狀窩。另外,在頭頸部也可發(fā)生在腮腺、舌、面頰及喉等部位,發(fā)生于頭頸部者相對(duì)于發(fā)生于其他部位者預(yù)后較好[5]。

    ASPS以膨脹性生長(zhǎng)方式為主,臨床表現(xiàn)多為局部壓迫癥狀,因此早期容易漏診或誤診。ASPS轉(zhuǎn)移較早,血行轉(zhuǎn)移是常見的轉(zhuǎn)移方式,最常見的是肺轉(zhuǎn)移,其次是腦、骨轉(zhuǎn)移等,而區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見[6]。但頭頸部ASPS轉(zhuǎn)移相對(duì)較晚,Paillard等[6]對(duì)兒童及青少年ASPS患者研究認(rèn)為轉(zhuǎn)移、年齡大于10歲及腫瘤直徑大于5 cm預(yù)后均較差,未轉(zhuǎn)移的兒童及青少年中5年生存率可接近80%。但本研究中3例患者1例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移,2例未見轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)。

    2.2 影像學(xué)表現(xiàn)的特點(diǎn) ASPS影像學(xué)表現(xiàn)有其特殊性。Viry等[7]對(duì)年齡7~17歲的6例患者的臨床和影像學(xué)資料研究發(fā)現(xiàn),腫瘤供血?jiǎng)用}和靜脈均比較豐富,在MRI上T2加權(quán)像腫瘤呈高信號(hào),在T1成像上與周圍肌肉相比也為高信號(hào)。ASPS腫瘤在T1加權(quán)圖像顯示高信號(hào),考慮這可能是由于腫瘤血管內(nèi)血液流動(dòng)較慢及腫瘤組織內(nèi)存在豐富的血竇所致。T2加權(quán)像上部分病例信號(hào)不均勻,可能是由于腫瘤組織內(nèi)的出血、 壞死等因素所造成[8]。因此,大部分學(xué)者認(rèn)為[9]T1WI高信號(hào)及流空信號(hào)為ASPS的典型MR征象。ACT平掃上ASPS病灶以等或低密度為主,低密度主要因?yàn)槟[瘤組織壞死所致,增強(qiáng)掃描腫瘤明顯強(qiáng)化,壞死區(qū)無強(qiáng)化[10]。PET/CT可以早期發(fā)現(xiàn)ASPS局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而且對(duì)ASPS與頸部血管瘤的鑒別診斷有非常重要的意義[9]。

    2.3 病理表現(xiàn)特點(diǎn) ASPS由于有包膜結(jié)構(gòu),術(shù)前常被誤認(rèn)為良性腫瘤。腫瘤大體呈圓形或橢圓形,切面魚肉狀,質(zhì)實(shí),部分可見中間壞死。鏡下細(xì)胞呈腺泡狀或巢團(tuán)狀排列,內(nèi)襯以單層內(nèi)皮細(xì)胞,薄壁血管將其分割,薄壁血管形成血竇,數(shù)量極其豐富。ASPS細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)可見典型的細(xì)顆粒和桿狀結(jié)晶體,約60%~80%腫瘤細(xì)胞PAS染色可見胞質(zhì)內(nèi)棒狀或束狀結(jié)晶,對(duì)原發(fā)及轉(zhuǎn)移性ASPS有診斷意義[11]。ASPS腫瘤細(xì)胞核常呈泡狀或多邊形,核仁明顯增大。最近研究發(fā)現(xiàn)SET蛋白在ASPS組織中也呈顯著表達(dá),通過抑制磷酸酶2A從而抑制ASPS細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移并導(dǎo)致其凋亡[12]。有研究認(rèn)為TFE3蛋白陽性診斷ASPS靈敏度和特異度均在95%以上。但有研究發(fā)現(xiàn)TFE3在顆粒細(xì)胞瘤中亦為高表達(dá),因此ASPS與顆粒細(xì)胞瘤不易區(qū)分,需要借助免疫組化檢測(cè)calretinin、S-100、inhibin、 SOX10蛋白加以鑒別,特別是calretinin在ASPS中僅少量表達(dá)[13]。

    2.4 鑒別診斷 由于ASPS腫瘤生長(zhǎng)緩慢,且可長(zhǎng)期無癥狀或臨床癥狀較輕,在術(shù)前常被誤認(rèn)為良性腫瘤。ASPS主要與以下幾種疾病相鑒別:①副神經(jīng)節(jié)瘤:發(fā)生于中老年人,通常沿交感神經(jīng)鏈分布,不常見于四肢,且常有交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)或臂叢神經(jīng)受壓癥狀,支持細(xì)胞S-100蛋白陽性,主細(xì)胞表達(dá)神經(jīng)元特異性烯醇化酶、突觸素、嗜鉻粒蛋白A 等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物,不表達(dá)結(jié)蛋白、myoD1、肌特異性肌動(dòng)蛋白等。②腺泡狀橫紋肌肉瘤:可見體積小、圓形或卵圓形的腫瘤細(xì)胞被結(jié)締組織分隔成巢狀,缺乏竇狀血管網(wǎng),胞質(zhì)強(qiáng)嗜酸性以及偶爾出現(xiàn)的多核瘤巨細(xì)胞是其重要特點(diǎn)。瘤細(xì)胞可表達(dá)肌生成素、myoD1,其中myoD1為核陽性,但是ASPS中myoD1表達(dá)于胞質(zhì)。③神經(jīng)鞘膜瘤: MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)像上病變信號(hào)等于或略低于肌肉信號(hào),T2加權(quán)像上腫瘤信號(hào)較高,可接近腦脊液信號(hào)。其注射對(duì)比劑后表現(xiàn)為中等度強(qiáng)化,但強(qiáng)化多不均勻。

    2.5 治療及預(yù)后 原發(fā)部位腫瘤的徹底切除仍是目前主要的ASPS治療方式,其預(yù)后與多種因素有關(guān)。Calretinin等[3]發(fā)現(xiàn)手術(shù)完全切除的ASPS患者預(yù)后較好;ASPS對(duì)化療反應(yīng)較差,18例患者接受化療,只有3例對(duì)化療有反應(yīng);ASPS患者10年總生存率為78.7%,其中大于5 cm的腫瘤和T2期腫瘤預(yù)后較差。最近美國有學(xué)者對(duì)251例ASPS患者臨床資料進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)[14],未發(fā)生轉(zhuǎn)移的ASPS患者采用手術(shù)加放療治療的效果較好;對(duì)已有轉(zhuǎn)移的ASPS患者,切除原發(fā)部位腫瘤能顯著提高5年生存率,但是化療效果不明顯。但也有研究發(fā)現(xiàn)西地尼布治療ASPS可以獲得35%的緩解率[15]。在影響預(yù)后的因素中,高齡、腫瘤大于10 cm、轉(zhuǎn)移及原發(fā)于軀干是影響預(yù)后的不利因素[14]。本研究中2例患者行腫物擴(kuò)大切除術(shù)及術(shù)后放療,分別隨訪1年及5年未見轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。而另1例患者未進(jìn)行擴(kuò)大切除,術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移,符合文獻(xiàn)[16]報(bào)道。

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