中醫(yī)干預(yù)頸椎間盤退變的基礎(chǔ)研究進(jìn)展*

姜海濤，李四波，居宇峰，顧小華，洪 潮

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院骨傷及骨傷康復(fù)科 (上海 200138)

頸椎位于胸部與頭部之間、是脊柱椎骨的最高端，其體積最小，靈活度卻最大。其負(fù)荷大、活動頻率高、最易承受各種勞損，甚至外傷，所以極易發(fā)生病變及退變[1-4]。人類約30歲后，椎間盤就開始了生理性退化進(jìn)程，間盤軟骨的含水量逐步減少，伴隨年齡增長會愈加明顯，并誘發(fā)頸椎其它組織功能的減退。生物力學(xué)視角觀察，第5、6、7頸椎的受力最重，因此，頸椎病的發(fā)病多在這些部位多見。有關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，50歲左右約有25%的人患過此病，60歲左右則高達(dá)50%，70歲左右接近100%。這表明頸椎間盤的生理性退變是頸椎病病程中的重要的因素。頸椎間盤退行性病理改變引起的頸椎病是中、老年人的多發(fā)病和常見病，嚴(yán)重影響中、老年患者生活質(zhì)量。積極探討其發(fā)病機(jī)制、研究有效的治療方法是醫(yī)務(wù)工作者的重要課題?，F(xiàn)綜述如下。

1頸椎間盤退變機(jī)制的病理學(xué)研究頸椎間盤退變的主要因素為間盤軟骨的退行性變，而其退變的原因是由于間盤軟骨主要的營養(yǎng)物質(zhì)—鹽酸氨基葡萄糖隨年齡的老化在體內(nèi)的含量逐漸減少，使椎間盤軟骨板及髓核的含水量及彈性下降、使軟骨板脆性增加[5-7]。頸椎間盤退變及其繼發(fā)的系列病理改變，如纖維環(huán)破裂髓核脫出或突出；椎節(jié)松動失穩(wěn)；韌帶增生肥厚；骨刺形成；繼發(fā)性椎管狹窄等，刺激及壓迫神經(jīng)根、椎動脈、脊髓、及頸交感神經(jīng)可引發(fā)的各種體征和癥狀的綜合征。另外，當(dāng)髓核脫出或突出，髓核組織的暴露會引起機(jī)體的自身免疫，使退變的椎間盤內(nèi)產(chǎn)生大量的炎性因子，引起椎間盤內(nèi)局部組織滲出甚至出血等炎性反應(yīng)，該反應(yīng)會引起局部組織增生、增厚等。研究證明，頸椎長期屈曲、伸牽的動力失衡、感受風(fēng)寒濕氣侵襲也是造成頸椎間盤退變加速的重要原因之一。

2中醫(yī)學(xué)對頸椎間盤退行性變及病機(jī)病理的認(rèn)識由于頸椎間盤退行性變多發(fā)于中老年人，因此內(nèi)因?yàn)楦文I虧虛，外因?yàn)轱L(fēng)寒濕痹。另外，氣虛血瘀亦為中老年所有疾病的病理基礎(chǔ)，氣血不和則百病由生。老年氣虛則推動血行乏力，氣帥血行、氣虛使血行蹇澀而形成血瘀，不通則痛，不榮則亦痛，表明了疼痛的病理基礎(chǔ)[8-12]。腎為作強(qiáng)之官，腎藏精、主骨生髓。腎藏精而精生髓，髓藏于骨腔，髓又養(yǎng)骨，故組成一個循環(huán)而又有內(nèi)在聯(lián)系的體系。髓的化生有源有賴于腎精充足，腎精足可使骨質(zhì)致密，骨質(zhì)得養(yǎng)，骨堅(jiān)固有力。如若腎精虧虛，骨髓化生乏源，骨骼失養(yǎng)。則可見腰膝酸軟，步履不健，老年則骨質(zhì)疏松脆弱，易于骨折。肝藏血而主筋。若疲勞過度耗傷肝血，或年老肝血不足而不能榮筋、滋潤經(jīng)脈，可形成筋骨疲弱、褚骨關(guān)節(jié)病變叢生，椎間盤的纖維環(huán)亦屬“筋”的范疇，肝所攝取的營養(yǎng)物質(zhì)都會散播到筋，使人體的筋脈得到充分濡養(yǎng)。肝血充足，其疏泄功能正常，筋才能強(qiáng)健而富有彈性。肝主疏泄、肝氣彪悍，疏通氣血功能極強(qiáng)，疏泄正常乃氣機(jī)調(diào)暢，反之則氣滯血瘀。因此，頸椎間盤退變的頸肩疼痛多由肝之氣血虧虛，血不養(yǎng)筋而起。肝的疏泄失常，風(fēng)寒濕三氣外侵、七情郁結(jié)，或外傷、勞損致使氣血瘀滯，搏于頸項(xiàng)，導(dǎo)致頸椎退行性病變。

3中藥對頸椎間盤退變的干預(yù)機(jī)制研究

3.1 六味地黃方 由地八、雙山四，丹皮澤苓三組成。祖方是指生地或熟地八錢、山藥、山萸肉各四錢,牡丹皮、澤瀉、茯苓各三錢組成，說明該六味藥的用量非常重要。該藥具有滋陰補(bǔ)腎、填精益髓的功效[13]。六味地黃丸含藥血清對腫瘤壞死因子α致傷兔椎間盤Ⅰ型、Ⅱ型膠原蛋白和基因表達(dá)的影響，具有穩(wěn)定膠原蛋白Ⅰ型與Ⅱ型含量表達(dá)的作用[14-16]?？捎行ПＷo(hù)椎間盤細(xì)胞的外基質(zhì)。亦可在一定程度上延緩椎間盤退變的病理進(jìn)程。

3.2 葛根素 葛根素在治療頸椎病方面有其獨(dú)特的療效。葛根藥性注重“解肌”。早在《傷寒論》中即有葛根湯和桂枝加葛根湯治療“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”的文字記載。葛根素有降低MMP-3含量和提高TGF-β1含量的作用[17]。葛根素對干預(yù)、阻止椎間盤退變有效，是通過調(diào)控MMP-3和TGF-β1的含量來參與椎間盤細(xì)胞的外基質(zhì)合成及降解的平衡。經(jīng)研究，葛根湯可下調(diào)退變頸椎間盤組織中前列腺素E2(PGE2) 的含量，抑制COX 活性，使炎性反應(yīng)遞質(zhì)大量減少，從而改善其癥狀。

3.3 經(jīng)驗(yàn)方與及自擬方

3.3.1 溶髄方：中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方溶髓方，方劑組成為：當(dāng)歸，白芍各15 g，赤芍、秦艽、五加皮、川續(xù)斷、延胡索各12 g，牛膝10 g，雞血藤20 g，乳香、沒藥、田七各9 g。該方藥對大鼠頸椎動靜力平衡失調(diào)模型中椎間盤髓核組織超微結(jié)構(gòu)的影響研究顯示：該方具有祛瘀通絡(luò)、行氣活血、滋養(yǎng)肝腎、散結(jié)止痛的功效[5]。當(dāng)歸溫潤補(bǔ)血活血;赤芍?jǐn)筷幓钛?、清除敗?乳香、沒藥調(diào)氣活血，敗毒定痛，養(yǎng)骨舒筋;田七活血止血、養(yǎng)筋療傷;雞血藤活血通絡(luò)、止痛祛濕;續(xù)斷補(bǔ)腎填精、續(xù)骨去痛;牛膝補(bǔ)腎療痼疾、治療骨關(guān)節(jié)病為其專長;秦艽、五加皮散寒祛濕、益陽氣、退虛熱;延胡索理氣止痛、活血化瘀;白芍酸甘化陰養(yǎng)血柔肝、其最重要的作用是解除各組織的疼痛、攣急。該實(shí)驗(yàn)可以證實(shí)早中期實(shí)驗(yàn)性大鼠的椎間盤退行性變使用溶髓方藥治療以后，該大鼠已退行性變的頸椎間盤得到較大程度的康復(fù)，溶髓方藥促進(jìn)了大鼠椎間盤內(nèi)無菌性炎癥、水腫及滲出的吸收，使病變組織得到修復(fù)，溶髓方中具有活血化瘀功效的藥物改善了椎間盤內(nèi)的微循環(huán)而使血運(yùn)通暢，補(bǔ)血、滋養(yǎng)肝腎的有效成分為椎間盤軟骨、肌腱、纖維環(huán)等提供了豐富的營養(yǎng)，使骨質(zhì)逐漸致密、筋骨漸行有力。

3.3.2 益氣化瘀補(bǔ)腎方：益氣化瘀方由黨參、川芎、淫羊藿各10 g，生芪、丹參各30 g，肉蓯蓉12 g，人工麝香0.2 g(沖服)組成[6]。腎虧、氣虛、血瘀是中老年諸多疾病和椎間盤老化的最基本、普遍的病理基礎(chǔ)。延緩衰老、抗椎間盤退行的關(guān)鍵是益真氣、化血瘀、補(bǔ)腎精。逐漸恢復(fù)椎間盤的生理功能和正常形態(tài)是治療和預(yù)防椎間盤退行性變的基礎(chǔ)。黨參、生芪補(bǔ)氣、益氣，提高機(jī)體免疫力，抗自由基、抗氧化、抗衰老。川芎、丹參行血中之氣，補(bǔ)血而活血，“一味丹參，功同四物”該兩藥相伍加大了行氣活血、補(bǔ)血的力度。肉蓯蓉、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽、提高人體各項(xiàng)功能活動。麝香辛香開竅，祛痰濕、改善微循環(huán)?，F(xiàn)代藥理研究，使用益氣化瘀補(bǔ)腎方含藥血清培養(yǎng)退變椎間盤細(xì)胞，通過實(shí)時熒光定量PCR 檢測ColⅠ、ColⅡ mRNA 的表達(dá)。證實(shí)了益氣化瘀補(bǔ)腎方血清對椎間盤細(xì)胞增殖有明顯的促進(jìn)作用，益氣化瘀補(bǔ)腎方不同濃度含藥血清干預(yù)后經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)：椎間盤細(xì)胞ColⅡ mRNA數(shù)值表達(dá)水平上調(diào)、ColⅠmRNA數(shù)值表達(dá)水平下降，表明益氣化瘀補(bǔ)腎方藥可條暢椎間盤血運(yùn)、通過增加椎間盤內(nèi)的膠原物質(zhì)及蛋白多糖含量而實(shí)現(xiàn)防治頸椎退行性變的作用。

4非藥物療法對頸椎間盤退變的干預(yù)機(jī)制研究

4.1 針 灸 通常認(rèn)為，針灸具有行氣活血、通絡(luò)止痛的作用，在頸椎病治療上目前各種針灸療法已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用[18-21]。針刺“大椎穴”可溫陽解痙，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，大量的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐證明頸椎的(華佗夾脊刺)治療頸椎病效果滿意。電針可增加頸椎間盤纖維環(huán)細(xì)胞的陽性表達(dá)，顯著上調(diào)Wnt1、GSK-3β蛋白表達(dá)的水平[22-24]。電針“大椎穴”可通過調(diào)節(jié)經(jīng)典的Wnt/β-catenin 信號通路中關(guān)鍵因子Wnt1 蛋白、GSK-3β蛋白的表達(dá)來抑制頸椎病模型大鼠的椎間盤纖維環(huán)細(xì)胞凋亡。通過觀察對頸椎病大鼠模型纖維環(huán)中Caspase-3、9水平的影響，得知電針“大椎穴”可調(diào)節(jié)頸椎的間盤組織當(dāng)中凋亡基因Caspase-3、9的水平，明確拮抗頸椎間盤的纖維環(huán)細(xì)胞壞死，溫和灸可以促進(jìn)Ⅱ型膠原的合成，降低Ⅰ型/Ⅱ型膠原比值，維持椎間盤正常的力學(xué)特性。

4.2 針 刀 針刀療法是起源于針灸的非手術(shù)治療方法，針刀療法治療頸椎病安全有效，但其作用機(jī)制尚未完全清晰[25-28]。針刀干預(yù)對退變頸椎間盤中的TNF-α有良好的抑制作用，能顯著降低頸椎間盤的退變速度。針刀松解頸周腧穴可降低MMP-1、3的表達(dá)，升高 TIMP-1的表達(dá)，可較好的調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)的酶系統(tǒng)活性，進(jìn)而延緩頸椎間盤退變。

4.3 推拿按摩 推拿按摩作為中醫(yī)治療頸椎病的常用方法。因其療效確切有效而常被人們所樂于接受。近年來研究發(fā)現(xiàn)推拿按摩手法具有明顯的消炎作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者血漿中的脂質(zhì)過氧化物(Lipid peroxidation，LPO)和IL-1的水平在治療前后出現(xiàn)明顯降低，從而表明推拿具有抑制炎癥反應(yīng)的作用。通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)在推拿治療后退變的頸椎間盤組織中TNF-a、IL-1含量明顯降低了炎性反應(yīng)作用[28-30]。

5小結(jié)中醫(yī)痹癥相似于椎間盤退行性病變。中醫(yī)理論認(rèn)為，痹癥發(fā)于骨則重著，發(fā)于脈則血凝滯不通，發(fā)于筋則屈伸不利，發(fā)于內(nèi)則麻木。風(fēng)寒濕氣雜至，久而為痹。治療多除濕、祛風(fēng)、散寒，益氣、化瘀、活血為主。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前中醫(yī)藥對中醫(yī)藥的醫(yī)療作用機(jī)制研究正在逐步深入，實(shí)踐證明中醫(yī)干預(yù)頸椎間盤退變將進(jìn)一步造福于廣大患者。

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