劉志龍教授2型糖尿病六重法在初診2型糖尿病患者治療中的應用經驗

婁東亮 , 季聚良,張好好

1.河南省開封市第二人民醫(yī)院內分泌科(開封 475000)，2.河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院內分泌科(鄭州 450002)，3.鄭州大學第一附屬醫(yī)院內分泌科 (鄭州 450052)

劉教授具有30多年的中醫(yī)臨床工作經驗，臨床特點擅用經方，以經方為主導治療多種內科病、疑難雜癥外，尤其熟練運用經方預防治療糖尿病、心腦血管病。尤以2型糖尿病診治多見。對糖尿病的認識，西醫(yī)認為需終身服藥，方可控制血糖及其并發(fā)癥[1-3]。但劉教授主要運用經方體系，以傷寒六經辨證指導臨床，制定患者個性化選方用藥方案，經過不同療程的治療，部分患者療效顯著，漸至減藥、停藥，然后遵從“合理飲食、適量運動”通過生活、飲食、運動、心理調節(jié)控制，使血糖達到正常即可[4-6]。我們學習劉教授的學術思想，尤其學習劉志龍教授治療糖尿病的診療經驗，運用劉教授“六重法”診療2型糖尿病的經驗，在臨床工作中取得了很好效果，故闡述心得體會，望同行給予指正。中醫(yī)的“消渴病”即現(xiàn)代之糖尿病，古代“消渴病”的發(fā)病機制為“腎虛、胃燥”[7-9]。古代醫(yī)學家以“三消”分型立論，即上中下三消，清肺潤燥、清胃瀉火、滋陰補腎為三消治療大法[10-12]。劉教授認為現(xiàn)代2型糖尿病證狀并不典型，并不完全符合古醫(yī)籍所論述“消渴病”的“三消”癥狀，當代多數(shù)2型糖尿病所表現(xiàn)的“三消”癥狀并不明顯，糖尿病患者的體質量波動系數(shù)不大，甚至接近或達到標準體質量，所以“腎陰虛為本，胃燥熱為標”的病機不能等同于現(xiàn)代2型糖尿病病機，然而，從古至今中醫(yī)學家診治消渴病的經驗汗牛充棟，為我們提供了消渴病辨證的經驗及開拓了治療消渴病的思路。劉教授以“六重法”運用于臨床治療 2 型糖尿病即是從古醫(yī)籍文獻中學習后精煉總結而成。

第一重:全面問診的重要性在中醫(yī)診療疾病的過程中，問診屬于中醫(yī)診斷學“望、聞、問、切”中的一項[13-14]。問患者所欲五味，以知其病由何所起、所在何處，問汗以辨虛實、問便以知寒熱等。我們在臨床中除按常規(guī)問診外，將以往問診范圍擴大，不厭其繁，例如問患者雙耳內分泌物性狀，口干與否，飲水后距排尿的準確時間，全身各孔竅癥狀，像眼、鼻、汗毛孔、肛門等，實踐證明，這對于辨證、辨病非常重要?；颊呖诟桑嬎蟛荒芫徑?，患者飲水后距排尿的時間短，患者雙耳內分泌物粘稠或有液體滲出、雙眼干澀或分泌物增多、鼻腔易流清涕或干燥、多汗或易生濕疹、便秘或便溏有痔瘡，可證明患者多為脾虛濕盛、腎陽不足、膀胱氣化不利、水液代謝功能下降而致水液分布不均。劉教授還非常注重詢問2型糖尿病患者的病程、了解患者的病史，家族史，家族中直系親屬的糖尿病輕重程度、并發(fā)何種疾病?；颊弑救说娘嬍称谩⒍?、身體當前狀態(tài)、血糖、血液粘稠度、血脂、膽固醇數(shù)值，是否有三多一少典型癥狀，以及糖尿病非主流癥狀像乏力、頭暈、外陰瘙癢、反復發(fā)作的皮炎、皮膚癤腫等。此外，劉教授還特別認真的了解患者注射胰島素的準確時間以及控制血糖療效程度。劉教授非常重視2 型糖尿病患者是否已出現(xiàn)并發(fā)癥，多詢問患者的視力狀態(tài)，四肢皮膚感覺是否出現(xiàn)疼痛或麻木，下肢有無潰瘍面，便秘、腹瀉是否交替出現(xiàn)，有無夜尿頻繁，顏面及下肢有無水腫等表現(xiàn)。我們在學習劉教授全面問診的同時加大問診力度，以增加判斷患者糖尿病發(fā)展程度的可用資料，如：患者尿液是否渾濁有泡沫、氣味如何、望診可檢查患者上肢肘尖部是否粗糙色黑、右側肩關節(jié)周圍是否患有經久不愈的炎癥等。我們的臨床經驗證明，尿液渾濁有泡沫、氣味重者標志著患者血糖尿糖偏高、尿中有蛋白或肌酐、尿素氮超標，腎功能已出現(xiàn)損傷。肘尖部粗糙色黑則表示患者血糖、血脂異常日久，患者已存在代謝綜合征。右側肩周炎久治不愈可能為糖尿病合并中度以上的脂肪肝。劉教授認為2型糖尿病中醫(yī)藥治療最佳時間段是在糖尿病發(fā)病五六年之內，超過此時限，治療起來會增加一定難度，但維持患者各項指標的正常，避免并發(fā)癥的出現(xiàn)同樣體現(xiàn)中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

第二重：八綱辨證，舌分陰陽心之竅官為舌，心之脈絡連于舌根，心氣通于舌，舌可反映心的病理變化[15]。脾之外候亦可通過舌來表現(xiàn)，通過中醫(yī)的藏象學說，舌與人體臟、腑都有密切關聯(lián)，臟腑功能的盛衰及病理變化可由舌的形態(tài)、色澤、質地反映，舌的動態(tài)變化及時地表達著人體內氣血津液的盛衰，疾病的虛、實、寒、熱、表、里、陰、陽的鎖定及臟腑病位的深淺、正邪相爭的變化，可由舌質、舌苔充分體現(xiàn)，有的醫(yī)師偏重于觀察舌苔的變化，往往忽略舌質改變，劉教授認為在臨床診療中2型糖尿病患者的舌診是重要的診療依據(jù)，其中舌苔易辨，舌質則可真實的反應患者的身體狀態(tài)的本質。我們在治療糖尿病的過程中，對劉教授的經驗異常重視，舌診部分在診療糖尿病的過程中發(fā)揮著重要的作用。舌體正常應表現(xiàn)為質地柔軟、活動靈活、舌質淡紅、胖瘦適中，舌苔薄白、干濕恰當、潤澤。舌診的正確應用，極大的增加了糖尿病診斷、治療分型的準確性。若糖尿病患者的舌質較正常舌質淺淡，甚至呈淡白舌，此為血虛里寒癥，宜補益氣血、溫里通陽。如若舌質色紅，以至鮮紅，應以清熱為主。若舌質深紅者，此為絳舌，若再伴有紅色芒刺，此為熱入營血，則需清營涼血，如若舌紅絳少苔或無苔、舌面有裂紋，則應養(yǎng)陰清熱。此外，如果見紫舌，淡紫或青紫舌且舌體濕潤，多為寒凝血瘀，治宜散寒溫里、活血化瘀，若為絳紫舌且枯燥少津，則為血熱傷津，治宜涼血清熱、滋陰生津為主。因此，通過舌質觀察可分出2型糖尿病的陽熱和陰寒兩大癥型。再結合臨床、患者體質的綜合狀態(tài)，那么治療原則便可胸有成竹。因糖尿病患者一般均有較長病史，多會出現(xiàn)“氣虛血瘀”，還需仔細觀察舌質有無青紫色瘀斑、瘀點，舌底靜脈有無青紫怒張，判斷患者的瘀血程度，如此，在治療方面可具有充分的選方用藥依據(jù)。

第三重：六經辨證，準確實用依據(jù)六經辨證、病證結合的中醫(yī)醫(yī)療模式，劉教授遵古但不泥古，不拘于中醫(yī)教科書中的“整體觀念，辨證論治”活學活用《傷寒論》中的“六經辨證”結合臟腑辨證，多采用經方為糖尿病患者制定個性化的經方治療方案，因此取得了“改變糖尿病患者體質、使糖尿病患者所有指標均可達標、做到糖尿病患者無需終生服藥”的突出成績。我們受劉教授學術思想的啟發(fā)，運用《傷寒論》“六經辨證”針對糖尿病患者所表現(xiàn)出來的復雜多變的癥狀進行分析，準確實用?；颊咔啬常?，52歲，患2型糖尿病4年又8個月，體型中等偏瘦，面色黃白泛青色，情緒易激動，胸脅脹滿、胃脘灼熱泛酸，右肩臂酸痛、頭面烘熱而兩下肢怕冷發(fā)涼，大便不成形，上身易汗出，空腹血糖8.6,餐后血糖14.3，口干苦，飲水不能緩解，舌質淡，苔白膩略黃。該病例屬虛實并見、寒熱錯雜之證，六經辨證為少陽膽熱合并太陰脾寒。選用經方：柴胡桂枝干姜湯加減。我們臨床應用此方，牡蠣24 g，天花粉18 g，柴胡12 g，黃芩、桂枝、干姜、甘草各10 g，加附子6 g，黃芪60 g，葛根45 g，該方患者首次服用7劑，諸癥皆減，繼服14劑，空腹血糖6.6，余癥盡除。柴胡桂枝干姜湯屬膽熱脾寒、六經皆入方，此方可使人體之機能整體調動起來，升降、補泄、通和等功效皆可達到，我們的辨證模式受劉教授啟發(fā)，基本突破了中醫(yī)教科書對 2 型糖尿病“腎虛胃燥”病機認識，拓展了2型糖尿病的一貫的診療習慣，明確了經方在 2 型糖尿病治療過程中的應用價值，從而迅速提高了 2 型糖尿病的臨床治療效果。

第四重：脾腎之陽、代謝之本空調、冷飲、常常成為人們所愛，不注重養(yǎng)生、不注重培養(yǎng)良好的生活習慣，2型糖尿病的眾多患者中亦多有上述不良的生活偏好，因此，典型的“三多一少”癥狀并不多見。在六經辨證中，劉教授非常重視調動人體脾腎之陽氣，充分肯定2型糖尿病患者維護脾腎之陽的重要作用。臨證用藥常側重溫補脾腎，以脾腎陽氣的升發(fā)來鼓舞機體內氣機的升降流動，從而提高患者代謝紊亂可自我修復的能力，從而達到血糖、血脂、血流變及各項指標逐漸正常的目的。從2007年教授就提出了糖尿病從陽虛論治的論點，由于脾腎陽虛，溫醺功能下降，使脾胃運化失職，水飲難化，不能潤澤五臟六腑、四肢百骸，造成了消渴的發(fā)生、發(fā)展及演變。治宜甘溫益氣、溫補腎陽、升清醒脾，導滯降濁。至2型糖尿病晚期，患者多為高年體弱者，一派虛寒，全無實相，常需更加謹慎施治，寒涼清熱藥物會使陽愈虛、體愈寒、病愈重。我們遵從劉教授重視培補脾腎之陽、重視脾腎陽氣在糖尿病患者機體功能中的位置，在日常的臨證中，經常使用“附子理中丸”、“真武湯”、“桂枝茯苓丸”、“五苓散”、“金匱腎氣”加減，效如桴鼓，令人振奮。

第五重:健康宣教、勢在必行糖尿病患者應嚴格控制飲食，所謂“合理膳食”對于糖尿病患者尤為重要。劉教授指出：飲食總量應控制在每天6兩左右，盡量不喝粥，葷素搭配、粗細搭配，水果也不能過量，但龍眼肉、獼猴桃、雞矢果吃而無害，因該類水果本身具有降糖作用。同樣“適量運動”、“心理平衡”對于糖尿病的治療與康復意義同樣重要。2 型糖尿病患者的運動量應因人而異、因年齡而異，每天運動應在2 h以內，運動可使居高的血糖下降，與服用一種降糖藥物相差無幾。長期堅持適當?shù)倪\動可使新陳代謝加快，減少并發(fā)癥、提高患者的生活質量?！靶睦砥胶狻笔侵附】档男睦硭刭|，古人云：“內火自燃”，是“心境愁郁”的必然產物、易患消證大病。因此工作、生活中保持良好的心態(tài)，學會減輕壓力，給身心營造平和的環(huán)境，解除“郁”的致病因素，有利于2型糖尿病的預防、治療。

第六重：治病求本、減灶之計消渴病體質的改變及各種指標的達標是一個較長的過程，劉志龍教授守法而治，處方用藥卻靈動多變，實施“減灶之計”，即一個療程為一年，首診三個月，每日一劑，如療效佳，減為第二個三個月每兩日一劑，第三個月三個月變?yōu)槊咳找粍?，最后每七日一劑，直至最后停藥?/p>

綜上所述，本院通過學習劉教授的2型糖尿病診斷六重法并結合臨床治療經驗，將六重法靈活運用于臨床診療當中，提高了臨床診斷、辨證、分型的準確性，為2型糖尿病的初診及早期治療提供了重要保障。

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