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    老年和非老年急性肺栓塞患者臨床特點比較

    2018-03-19 06:49:16高紅梅張健鵬李志民陳文麗鄒芬芳
    武警醫(yī)學 2018年2期
    關鍵詞:肺栓塞肺動脈溶栓

    張 曄,高紅梅,張健鵬,李志民,陳文麗,鄒芬芳

    急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE )是一種常見的致死性心血管疾病[1]。近年來,雖然臨床對該病的認識不斷提高,但由于其臨床特異性低,起病迅速,且多無先兆,其誤診、漏診及病死率仍很高。特別是老年APE常合并各種基礎疾病,病情復雜,臨床癥狀亦不典型,使診斷更為困難[2]。因此,提高對老年和非老年APE的認識,采取規(guī)范、針對性的防治措施,從而有效降低APE在兩類群體中的發(fā)生、誤診及病死率。本研究通過回顧性分析和比較武警總醫(yī)院2010-01至2017-05明確診斷及收住院治療的老年和非老年APE的易患因素、臨床癥狀、輔助檢查、治療方案及轉歸等,以期對以后的臨床工作提供一定的指導意義。

    1 對象與方法

    1.1 對象 收集確診為APE并收住院治療患者119例。根據(jù)年齡是否≥65歲,將納入的APE患者分為老年組和非老年組。老年組年齡65~88歲,平均(73±6)歲,其中男24例,女29例。非老年組年齡21~64歲,平均(51±10)歲,其中男35例,女31例。排除標準:(1)年齡<18歲;(2)發(fā)病時間>1周;(3)慢性肺源性心臟病、特發(fā)性肺動脈高壓者。APE診斷:根據(jù)2015中華醫(yī)學會《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識》,臨床表現(xiàn)、心電圖、血氣分析等并結合以下確診方法中的任一項者可以診斷,(1)放射性核素肺通氣/灌注掃描;(2)CT肺動脈造影;(3)肺動脈造影。本次研究患者及其家屬均知情同意,且經(jīng)武警總醫(yī)院倫理委員會批準。

    2 結 果

    2.1 急性肺栓塞的分布 老年和非老年組均主要分布在呼吸內科、心血管內科、ICU,由于創(chuàng)傷、手術、妊娠、惡性腫瘤是急性肺栓塞的常見誘因,在骨科、神經(jīng)腫瘤外科、腫瘤科、婦產科、神經(jīng)內科、消化內科等相關科室首診APE的病例亦可見(圖1)。

    圖1 兩組急性肺栓塞患者臨床科室分布

    2.2 易患因素 兩組結果均顯示下肢靜脈血栓、靜脈炎或曲張、臥床(>3 d)、外傷、骨折或手術為最主要易患因素。進一步分析表明,老年組因自身狀況差臥床6例,惡性腫瘤術后5例,關節(jié)置換術后5例,外傷骨折術后3例,其他術后4例;非老年組外傷骨折術后7例,惡性腫瘤術后4例,自身狀況差臥床3例,關節(jié)置換術后2例,其他術后9例。兩組比較,老年組合并高血壓、房顫、消化道潰瘍或出血明顯高于非老年組(P<0.05)。此外,無明顯易患因素所占比例在老年和非老年組分別達到了5.7%和12.1%(表1)。

    表1 兩組急性肺栓塞易患因素比較 (n;%)

    2.3 臨床表現(xiàn) 如表2所見,呼吸困難及胸悶痛均為兩組最主要的臨床表現(xiàn)。與非老年組相比,老年組下肢腫脹痛更常見,兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),典型的肺梗死三聯(lián)征所占比例在老年組和非老年組分別為3.8%和4.5%。

    表2 兩組急性肺栓塞臨床表現(xiàn)比較 (n;%)

    2.4 輔助檢查 兩組心電圖異常情況雖未見明顯差異,老年組ST、T改變19例(90.5%)、房顫9例(17.0%),明顯高于非老年組ST-T改變12例(63.2%)、房顫1例(1.5%),非老年組竇速、右束支傳導阻滯16例(84.2%)明顯高于老年組11例(52.4%),兩組對比發(fā)生率,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。老年組PCO2<35 mmHg明顯高于非老年組;非老年組PO2<80 mmHg明顯高于老年組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在D二聚體陽性、下肢靜脈血栓形成、右室擴張、肺動脈高壓、右房栓子比較中,兩組差異無統(tǒng)計學意義。

    2.5 診斷 (1)確診:老年組中49例通過CT肺動脈造影確診,3例通過放射性核素肺通氣/灌注掃描及臨床癥狀確診,1例通過肺動脈造影確診;非老年組中62例通過CT肺動脈造影確診,2例通過肺動脈造影確診,2例通過放射性核素肺通氣/灌注掃描及臨床癥狀確診。(2)誤診分析:老年組誤診例數(shù)16例,其中誤診為急性冠脈綜合征3例,心力衰竭3例,心源性暈厥2例,冠心病2例,肺炎2例,肺膿腫1例,胸腔積液1例,COPD1例,肺占位1例;非老年組誤診例數(shù)10例,其中誤診為急性冠脈綜合征3例,肺炎2例,心力衰竭2例,心源性暈厥1例,肺膿腫1例,胸腔積液1例。兩組比較,老年組誤診率(30.1%)明顯高于非老年組(15.1%)(χ2=3.893,P=0.048)。

    表3 兩組急性肺栓塞輔助檢查結果比較 (n;%)

    2.6 治療及預后 表4可見,老年組更多采用抗凝治療,非老年組更多采用抗凝+溶栓治療,兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組病死率差異無統(tǒng)計學意義。

    表4 兩組急性肺栓塞患者不同治療方式及轉歸 (n;%)

    3 討 論

    近年來,APE以其常見、病死率高的特點受到了人們越來越多的關注[1-5]。雖然國內外對肺栓塞的診斷與治療提出了相關的指導性意見,而老年及非老年APE患者的不同臨床特征,尚未見有明確性指南共識[6-9]。本研究通過對比分析老年和非老年APE的臨床特點及異同點,探討有效、合理的臨床決策。

    3.1 早期預防 本研究結果發(fā)現(xiàn),兩組患者均顯示下肢靜脈血栓、靜脈炎或曲張、臥床(>3 d)、外傷、骨折或手術為最主要易患因素。其中,老年組多為自身狀況差及惡性腫瘤術后,非老年組主要是外傷骨折術后及其他非腫瘤術后。下肢活動受限、下肢靜脈炎導致靜脈內皮損傷,外傷、骨折或手術等機械創(chuàng)傷因素激活體內的凝血機制,均使靜脈內的血液流變學發(fā)生異常,進而導致血栓形成。下肢一旦活動,血栓容易脫落并隨靜脈向心回流,繼而導致APE。但本研究顯示老年組高血壓、房顫、消化道潰瘍或出血明顯高于非老年組,這主要是由于老年組較多合并心腦血管及消化系統(tǒng)疾病,這些疾病較易導致血液高凝,而血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機制之一[7]。

    因此,對于這些高?;颊撸枰岣呔?,及時采取有效的預防措施??鼓委熓桥R床預防APE的基礎治療方案,常用的抗凝藥物包括低分子肝素、華法林、利伐沙班等藥物[1-3]。凝血功能及D-二聚體可做為高凝狀態(tài)主要的監(jiān)測指標。PT反應了外源性凝血系統(tǒng)的活性,而血漿纖維蛋白原是由肝臟合成的一種血漿糖蛋白,可激活血小板并促使其聚集,增加血栓發(fā)生風險,是臨床診斷血栓前狀態(tài)的重要指標[8-10]。D-二聚體是纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物,血栓患者受凝血纖溶系統(tǒng)激活的影響常明顯增高[11,12]。值得注意的是,術后為防止出血應根據(jù)患者的情況而應用不同機制的止血藥物,或根據(jù)出血的原因而針對性地選擇止血藥,萬不可盲目使用或濫用,進而增加血栓的風險。

    3.2 明確診斷 APE的臨床表現(xiàn)并無明顯特異性,主要與栓塞部位、面積及合并的基礎疾病有關[1]。本研究提示呼吸困難及胸悶、痛均為兩組最常見的臨床表現(xiàn)。老年組下肢腫脹痛明顯高于非老年組,這可能與老年人血管彈性差及合并的基礎疾病有關。

    本研究顯示老年組中血清D二聚體診斷靈敏度98%,非老年組靈敏度100%。與文獻[11]報導相符(D-二聚體檢測診斷APE靈敏度80%~100%,特異度23%~63%),可作為一個重要的排除指標。另有研究顯示,使用年齡校正的臨界值,可使APE的排除比例升高,而相應假陰性比例沒有明顯變化[12]。老年組最常見的心電圖表現(xiàn)是ST、T改變、房顫,非老年組最常見的心電圖表現(xiàn)是竇速、右束支傳導阻滯。典型的SⅠQⅢTⅢ在老年組和非老年組分別是28.6%、42.1%。亦有資料顯示,右束支傳導阻滯、SⅠQⅢTⅢ往往提示病情較重,可能為肺動脈主干閉塞[1-3]。血氣分析結果中PO2<80 mmHg非老年組明顯高于老年組,說明PO2下降在非老年組中的敏感性更高;PCO2<35 mmHg老年組明顯高于非老年組,說明老年組由于缺氧引起的過度通氣更為明顯。但血氣分析、心電圖易受既往有無心肺疾病的影響,故可做為肺栓塞的篩查指標。超聲檢查中老年組發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成66.7%,右室擴張45.2%、肺動脈高壓54.8%、右房栓子6.5%;非老年組發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成62.8%,右室擴張43.8%、肺動脈高壓62.5%、右房栓子3.1%,兩組無明顯差異。超聲檢查是一種方便、無創(chuàng)、無輻射的檢查,在提示APE診斷、預后評估及除外其他心血管疾病方面有重要價值[1,2]。 CT肺動脈造影已成為目前肺栓塞的首選確診方法,但對亞段及亞段以下肺動脈血栓的敏感度較差。放射性核素肺通氣/灌注掃描可彌補CT肺動脈造影的不足,但易受肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性肺疾病等造成局部通氣血流失調的因素的影響,臨床確診需結合臨床癥狀。肺動脈造影是診斷急性肺栓塞的“金標準”,但為有創(chuàng)損傷大且并發(fā)癥多,主要用于其他檢查難以確定時[1]。本研究結果顯示,老年組誤診例數(shù)16例,非老年組誤診例數(shù)10例,老年組誤診率明顯高于非老年組,可能與老年人機體反應力差,合并癥多,且癥狀不典型或相似等有關,而非老年組合并癥少,癥狀較為單一,易明確診斷。

    3.3 有效治療 根據(jù)患者的情況進行有效的肺栓塞嚴重指數(shù)(pulmonary embolism severity index,PESI)評分和危險分層,及時給予相應的抗凝、溶栓、介入及外科治療,均能取得較好的療效[14,15]。本研究中老年組抗凝治療46例(86.8% );靜脈溶栓治療17例(13.2%) ,其中單純介入溶栓1例,單純介入取栓1 例,介入溶栓加介入取栓2例。非老年組抗凝治療45例(68.2%),其中下腔靜脈濾器植入+抗凝治療2例(3.8%);靜脈溶栓治療21例(31.8%),其中單純介入溶栓2例,單純介入取栓1例,介入溶栓加介入取栓1例。老年組經(jīng)治療后3例死亡,住院期間病死率5.6%,非老年組2例死亡,住院期間病死率3.0%,總病死率4.4%,與文獻[4]報道基本一致。

    綜上所述,本研究通過對比分析老年和非老年APE的臨床特點,了解了兩類人群的異同,有助于提高老年人群的早期診斷率。但本研究尚處于初步階段,下一步將分別對兩組APE患者的獨立危險因素及生存情況進行深入分析和比較,同時對可能影響生存預后的相關因素進行系統(tǒng)研究。

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