不同濃度右美托咪定在老年髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用比較

許淑珍 饒 榮 劉明麗

(廈門市第五醫(yī)院麻醉科，福建 廈門 361101)

隨著我國老年人口數(shù)量的增加，股骨頭無菌性壞死、股骨頸骨折等疾病的發(fā)生率逐年升高，臨床中多給予患者人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)重建關(guān)節(jié)治療，能夠有效緩解慢性疼痛，改善臨床癥狀，是老年群體常見的手術(shù)類型〔1〕。但術(shù)后疼痛、應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)依舊是患者恢復(fù)緩慢、預(yù)后不良的影響因素〔2〕。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠幫助患者進(jìn)行早期功能鍛煉，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)，降低各類并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床中常給予患者0.2%羅哌卡因作連續(xù)神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，但其可能會(huì)對(duì)患肢肌力產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響早期功能鍛煉〔3〕。因此近期臨床中采用0.1%羅哌卡因鎮(zhèn)痛，能夠保留肌肉的運(yùn)動(dòng)功能，但其持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較0.2%羅哌卡因弱〔4〕。右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用〔5〕。本研究考慮將右美托咪定與0.1%羅哌卡因聯(lián)合使用，以期取得較好的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月至2014年6月廈門市第五醫(yī)院收治的80例髖關(guān)節(jié)置換老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②無阿片類藥物濫用史；③首次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；④自愿參加本研究并已經(jīng)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他急慢性疾?。虎诤喜?yán)重免疫系統(tǒng)疾?。虎坶L期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物、腎上腺素受體激動(dòng)劑；④有藥物成癮史、嗜酒史或精神疾病史；⑤凝血功能障礙。觀察組男22例，女18例，年齡65～90〔平均(71.91±5.32)〕歲，左髖關(guān)節(jié)移位型股骨頸骨折23例，右髖關(guān)節(jié)移位型股骨頸骨折17例，意外骨折25例，陳舊性骨折15例。對(duì)照組男24例，女16例，年齡65～88〔平均(72.54±5.86)〕歲，左髖關(guān)節(jié)移位型股骨頸骨折25例，右髖關(guān)節(jié)移位型股骨頸骨折15例，意外骨折29例，陳舊性骨折11例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 ①患者入室后常規(guī)檢測各項(xiàng)指標(biāo)，建立靜脈通道。腰叢神經(jīng)阻滯：患側(cè)向上側(cè)臥，以脊柱棘突連線與兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線的交點(diǎn)向患側(cè)旁開5 cm做預(yù)穿刺點(diǎn)。采用Venue50彩色數(shù)字型超聲診斷儀掃面預(yù)穿刺點(diǎn)及其附近，將L3，4橫突間隙作為穿刺點(diǎn)。將神經(jīng)刺激器調(diào)節(jié)至頻率為1 Hz，電流為1 mA，采用Out-of-plane法進(jìn)針，超聲影像下觀察穿刺針接近腰叢神經(jīng)時(shí)誘發(fā)股四頭肌肌群收縮，并調(diào)整電流至0.3～0.4 mA，回抽無血和腦脊液后注入5 ml 0.375%羅哌卡因，置入導(dǎo)管，并于穿刺點(diǎn)外側(cè)5 cm做皮下隧道固定導(dǎo)管?；爻闊o血和腦脊液后，通過導(dǎo)管注入25 ml的0.375%羅哌卡因，然后使用神經(jīng)刺激儀和超聲進(jìn)行雙重引導(dǎo)完成骶旁入路骶叢神經(jīng)阻滯。②麻醉誘導(dǎo)和維持：靜脈注射5～10 μg舒芬太尼和1～2 mg/kg丙泊酚，置入喉罩并接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，靜脈泵注入2～4 mg/kg丙泊酚維持麻醉和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。③術(shù)畢行連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯泵，對(duì)照組采用0.5 μg/ml右美托咪定(生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批號(hào)：15061932)+0.1%羅哌卡因(生產(chǎn)廠家：瑞典AstraZeneca公司；批號(hào)：LAUP)鎮(zhèn)痛，觀察組采用1.0 μg/ml右美托咪定+0.1%羅哌卡因鎮(zhèn)痛。背景輸注速率為8 ml/h，病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)劑量為4 ml，鎖定30 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，維持視覺模擬評(píng)分(VAS)≤3分。連接自控鎮(zhèn)痛泵作為爆發(fā)疼痛補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物(包括50 mg嗎啡，0.9%氯化鈉稀釋至50 ml)，PCA劑量為1 mg，鎖定5 min?；颊咝g(shù)后VAS>3分時(shí)首先患者自控，然后使用神經(jīng)阻滯泵，15 min后無效可使用自控鎮(zhèn)靜泵。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分、VAS、不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛綜合滿意度。①Ramsay評(píng)分：1分為煩躁、不安靜；2分為安靜合作；3分為嗜睡且能聽從指令；4分為可喚醒的睡眠；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為不可喚醒的深睡狀；②VAS：在一張白紙上畫一10 cm線段，均分為10等分，左端為0，表示無痛，右端為10，表示最痛，使患者依照自身疼痛感受選擇具體分?jǐn)?shù)；③不良反應(yīng)：包括惡心、嘔吐、低血壓、鎮(zhèn)靜過度、呼吸抑制、尿潴留、嗜睡、寒戰(zhàn)；④鎮(zhèn)痛綜合滿意度：采用我院自制的滿意度量表對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，信度為0.893，效度為0.914，共25題，每題采用Likert-5級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)為0～4分，總分100分；≥85分為優(yōu)；75～84分為良；60～74分為一般，≤59分為鎮(zhèn)痛失敗。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件包進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評(píng)分比較 術(shù)后4 h兩組Ramsay評(píng)分和VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后8、12、24 h和術(shù)后48 h觀察組Ramsay評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，VAS明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評(píng)分比較分,n=40)

2.2兩組不良反應(yīng)比較 觀察組和對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為30.00%(12例)和25.00%(10例)，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.627,P=0.104)。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)比較〔n(%),n=40〕

2.3兩組鎮(zhèn)痛綜合滿意度比較 觀察組鎮(zhèn)痛綜合滿意度優(yōu)33例(82.50%)、良6例(15.00%)、一般1例(2.50%)、鎮(zhèn)痛失敗0例(0.00%)，對(duì)照組鎮(zhèn)痛綜合滿意度優(yōu)26例(65.00%)、良10例(25.00%)、一般4例(10.00%)、鎮(zhèn)痛失敗0例(0.00%)。觀察組鎮(zhèn)痛綜合滿意度(97.50%)明顯高于對(duì)照組(90.00%，χ2=8.353,P=0.008)。

3 討 論

老年患者相對(duì)于青壯年患者來說麻醉藥物受體的數(shù)量降低，親和力減弱，且多數(shù)老年患者神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)能力和血管彈性儲(chǔ)力較差，適應(yīng)能力和代償能力減弱，無法很好的應(yīng)對(duì)炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，多并發(fā)心腦血管疾病〔6〕。老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是一種疼痛較劇烈的手術(shù)，且患者術(shù)后需進(jìn)行早期功能鍛煉，不僅需要承受關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)所引起的疼痛，還需要面臨手術(shù)切口導(dǎo)致的疼痛，因而術(shù)后患者面臨重度疼痛，會(huì)增大呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，引起泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)功能紊亂，增大血栓發(fā)生率〔7〕。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠提高患者對(duì)手術(shù)質(zhì)量整體評(píng)價(jià)〔8〕。右美托咪定能夠?qū)顾韬蠼莾?nèi)和大腦藍(lán)斑核內(nèi)的α2受體產(chǎn)生作用，誘發(fā)自然非動(dòng)眼睡眠，進(jìn)而發(fā)揮較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用〔9〕。右美托咪定能夠?qū)ν庵苌窠?jīng)產(chǎn)生直接作用，對(duì)C纖維和Aα纖維呈現(xiàn)劑量依賴性抑制作用，對(duì)脊髓突觸前膜與后膜上的α2受體產(chǎn)生作用，抑制腎上腺素的釋放，促進(jìn)細(xì)胞超級(jí)化，抑制交感神經(jīng)興奮性，阻止惡心嘔吐、疼痛等信號(hào)傳遞到大腦〔10〕。同時(shí)選擇性興奮中樞孤束核突觸后α2受體能夠通過對(duì)脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)揮抑制其發(fā)放沖動(dòng)作用，進(jìn)而降低交感神經(jīng)張力，緩解應(yīng)激反應(yīng)，并對(duì)交感神經(jīng)末梢突觸前α2受體產(chǎn)生刺激來降低去兒茶酚和去甲腎上腺素濃度，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用〔11，12〕。本研究中右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)合使用，降低了羅哌卡因的用量，進(jìn)而減緩了不良反應(yīng)的發(fā)生。但右美托咪定經(jīng)靜脈注射后在人體內(nèi)分布半衰期為6 min，消除半衰期為2 h，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)興奮性和抗焦慮等作用，因此采用1.0 μg/ml較0.5 μg/ml具有較好的鎮(zhèn)痛效果，患者能夠在術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，因而縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，加之患者術(shù)后無明顯不良反應(yīng)，因而患者對(duì)其鎮(zhèn)痛綜合滿意度較佳。

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