低位直腸癌前切除術(shù)中肛管留置預(yù)防吻合口瘺的臨床體會(huì)

朱永勝, 朱學(xué)鋒

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 普外科, 江蘇 泰興, 225400)

結(jié)腸直腸癌是中國(guó)第4大常見癌癥[1-3], 其中直腸癌占59.4%～71.0%, 且以低位直腸癌更為多見[4-6]。隨著全直腸系膜切除(TME)理念的提出，多學(xué)科治療模式的推廣，以及醫(yī)療器械(如吻合器)的改進(jìn)等[7], 越來越多的低位直腸癌患者可以接受保留括約肌手術(shù)[8-9]。有研究[10]指出吻合口瘺發(fā)生率5.0%～19.0%, 會(huì)極大提高二次手術(shù)率，引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。預(yù)防性末端回腸造口能夠降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[11-12]。但也有研究[13-14]認(rèn)為，預(yù)防性造口會(huì)降低生活質(zhì)量。本研究對(duì)低位直腸癌患者(距肛緣≤5 cm)采用留置肛管方法替代預(yù)防性小腸造口，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年5月—2017年6月本院接受開腹低位前切除術(shù)(LAR)治療的50例低位直腸癌患者臨床資料?；颊呔陂T診接受腸鏡檢查，活檢病理明確診斷為直腸癌，入院后接受胸+全腹部CT檢查，評(píng)估臨床分期，排除有急性梗阻、擬接受術(shù)前放化療及術(shù)前臨床分期Ⅳ期的患者。本組中男32例，女18例，年齡35～72歲，平均55.0歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI) 20.9～25.7 kg/m2, 2型糖尿病2例; 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分(ASA) 1～2分，營(yíng)養(yǎng)評(píng)分(NSR2002) 0～2分; 有吸煙史15例，有酗酒史4例; 白蛋白<35 g/L者3例，血紅蛋白<110 g/L者2例，腫瘤直徑1～3 cm, 腫瘤距肛門3～5 cm。

1.2 治療方法

入院常規(guī)檢查提示心、肺、肝、腎等重要臟器功能無異常。術(shù)前1～2 d流質(zhì)或半流質(zhì)飲食+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(如百普力)，術(shù)前1～3 d口服新霉素片，術(shù)前1 d口服聚乙二醇電解質(zhì)，術(shù)前1 d晚21: 00及術(shù)晨5: 00生理鹽水灌腸。全身麻醉后，取截石位，取下腹部正中切口，先游離系膜側(cè)，中央入路，暴露腸系膜下血管，結(jié)扎、離斷直腸上血管，游離系膜后方間隙至盆底肌群后，分別游離直腸系膜雙側(cè)至直腸前壁匯合，游離步驟遵循全直腸系膜切除術(shù)(TME)操作原則。臺(tái)下助手肛門指診再次明確腫瘤位置，根據(jù)實(shí)際情況決定是否進(jìn)一步游離內(nèi)外括約肌間隙。于腫瘤下方1 cm處以60 cm直線型切割閉合器離斷直腸，近端拖出，適當(dāng)游離乙狀結(jié)腸系膜，確保能夠無張力吻合后離斷標(biāo)本，根據(jù)腸管直徑選擇適合的吻合器，行端端吻合，確認(rèn)切緣完整。盆腔注入蒸餾水至吻合口上方，術(shù)者夾閉近端腸管，臺(tái)下助手經(jīng)肛門以50 mL注射器注氣，確認(rèn)腸管膨隆后無氣泡產(chǎn)生。臺(tái)下助手經(jīng)肛置入肛管1根過吻合口近端約10 cm處，將肛管外固定于肛周皮膚。再次腹腔沖洗，確認(rèn)無出血后，盆底放置腹腔引流管，逐層關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后觀察肛門有無恢復(fù)排氣，若已排氣并無腹脹、嘔吐表現(xiàn)，給予少量流質(zhì)飲食。術(shù)后1周，若無腹痛、發(fā)熱、會(huì)陰部墜痛、腹腔引流管引流澄清液體<30 mL及肛管無膿液排出等情況，拔除腹腔引流管和肛管。吻合口瘺分為無癥狀型和有癥狀型。

2 結(jié) 果

所有患者順利完成手術(shù)，無1例術(shù)中吻合口瘺測(cè)試陽性或術(shù)中死亡。手術(shù)時(shí)間(200.0±33.5) min, 術(shù)中出血量(194.0±43.6) mL。術(shù)后病理包含Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期, Ⅰ期、ⅡA期、ⅡB期、ⅡC期、Ⅲ期依次為3、6、19、12、10例。首次肛門排氣時(shí)間為(2.5±0.7) d, 術(shù)后住院時(shí)間為(11.6±2.1) d。1例患者術(shù)后出現(xiàn)無癥狀型吻合口瘺，經(jīng)給予補(bǔ)充腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)、靜脈抗菌藥、延長(zhǎng)肛管拔除時(shí)間等保守治療后治愈，期間復(fù)查腹部CT, 確認(rèn)吻合口周圍情況未加重，于術(shù)后22 d出院。

3 討 論

對(duì)于距肛緣5 cm以內(nèi)的低位直腸癌，曾經(jīng)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)(APR)。有研究[15-16]指出，直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)因子包括男性、肥胖、較高的ASA評(píng)分、臨床分期晚、腫瘤位置低、圍術(shù)期輸血以及多吻合技術(shù)。為了減少吻合口瘺的發(fā)生，臨床可采用預(yù)防性末端回腸造口、腹部引流、吻合口加強(qiáng)縫合以及纖維蛋白黏合劑，其中以預(yù)防性末端回腸造口應(yīng)用最為廣泛。但預(yù)防性造口可導(dǎo)致并發(fā)癥(造口內(nèi)陷、脫垂、壞死、造口周圍皮炎等)，后期造口還納術(shù)還可增加手術(shù)創(chuàng)傷，增加住院費(fèi)用[17-19]。

有研究[20-22]表明直腸內(nèi)壓過高是造成吻合口瘺的危險(xiǎn)因素之一。雖然術(shù)中可以通過充分游離確保吻合能在無張力狀態(tài)下進(jìn)行，但是在術(shù)后腸功能恢復(fù)階段，由于肛門括約肌處于緊縮狀態(tài)，會(huì)造成直腸內(nèi)壓升高，致使吻合口的張力加大，增加了吻合口瘺的發(fā)生率。經(jīng)肛留置肛管可使肛門括約肌始終處于松弛狀態(tài)，有效避免局部腸管膨脹導(dǎo)致的吻合口張力過高，還能引流出部分糞便、積血，減少吻合口的污染，在理論上能夠降低吻合口瘺的發(fā)生率[23-26]。留置肛管能促進(jìn)括約肌松弛，避免腸管長(zhǎng)時(shí)間膨隆影響功能恢復(fù)，因此術(shù)后排氣時(shí)間更快。雖然快速康復(fù)外科理念主張清醒后即可進(jìn)食，但在目前的醫(yī)療環(huán)境下，基層醫(yī)院仍傾向于肛門恢復(fù)排氣后再予流質(zhì)，更早的進(jìn)食意味著腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)更快，患者的術(shù)后康復(fù)也更快，因此住院期間出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也低，住院時(shí)間明顯縮短。

留置肛管最明顯的缺點(diǎn)在于縫合固定肛管于肛周皮膚，患者術(shù)后出現(xiàn)明顯的局部疼痛，妨礙睡眠、活動(dòng)，影響康復(fù)。有研究[27-28]選取7.5號(hào)帶氣囊的氣管插管，尾部接引流袋，涂抹液體石蠟后置入括約肌上方，充氣管接注射器充注空氣約15 mL, 氣囊膨脹后自行固定。此方法可以減少肛周疼痛不適感?？傊?，本研究證實(shí)留置肛管能夠降低LAR術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率，而且不存在預(yù)防性造口引起的相關(guān)問題。肛管取材簡(jiǎn)單，選擇范圍大，易于推廣。