《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南》解讀

鄒玉寶,惠汝太,宋 雷

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院國家心血管病中心阜外醫(yī)院心血管疾病國家重點實驗室心內(nèi)科,北京100037)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是一種以心肌肥厚為特征的心肌疾病,主要表現(xiàn)為左心室壁增厚,二維超聲心動圖測量的室間隔或左心室壁厚度≥15 mm,或者有明確家族史者的室間隔或左心室壁厚度≥13 mm,通常不伴有左心室腔的擴大,需排除負荷增加如高血壓、主動脈瓣狹窄和先天性主動脈瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚,該病的基本特征是心肌肥厚及猝死發(fā)生率高.

從1958年Teare教授首先對HCM進行詳細描述至今,經(jīng)過數(shù)十年的研究發(fā)現(xiàn),2/3的HCM患者具有家族遺傳史,大部分患者已經(jīng)克隆到致病基因.2003年,美國就開始推出了HCM基因診斷技術(shù).隨著疾病致病基因的進一步明確、高通量基因檢測技術(shù)飛速進展和大數(shù)據(jù)處理的智能化,HCM精準診斷在臨床上已逐步實現(xiàn).臨床觀察到HCM是青少年和運動員猝死的主要原因之一,并且在中國人群中并不少見.已有研究揭示成年人HCM患病率為80/10萬,粗略估算中國成人HCM患者超過100萬,因此HCM的規(guī)范化診治和早期干預得到越來越多心血管?？漆t(yī)師的重視.

歐美醫(yī)學界十余年前就開始著手規(guī)范HCM的診斷和治療.2003年美國心臟病學會(American College of Cardiology,ACC)和歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology,ESC)首次發(fā)布了HCM專家共識,2011年美國心臟病學院基金會(American College of Cardiology Foundation,ACCF)/美國心臟協(xié)會(American Heart Association,AHA)發(fā)表了第一部《HCM診斷與治療指南》,2014年ESC也發(fā)布了《HCM診斷與治療指南》.而在中國,有關(guān)HCM診治共識或者指南的制定工作相對滯后.到目前為止,2007年《中國心肌病診斷與治療建議》和2011年《肥厚型梗阻性心肌病室間隔心肌消融術(shù)中國專家共識》是指導臨床醫(yī)生規(guī)范診療的主要技術(shù)標準.眾所周知,近年來HCM研究進展迅猛,并且國內(nèi)醫(yī)學界也發(fā)表了一系列有關(guān)HCM研究的成果,因此總結(jié)國內(nèi)外有關(guān)HCM診療進展,結(jié)合中國人群的HCM疾病特點,及時更新HCM的診斷和治療指南顯得尤為必要.基于此,中華醫(yī)學會心血管病學分會組織國內(nèi)長期從事HCM臨床診療的專家撰寫了《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南》(以下簡稱指南)[1],期望通過該指南的撰寫和推廣,規(guī)范HCM的臨床診療行為,并有效改善HCM患者預后.特此撰文對該指南進行精要解讀,供臨床醫(yī)生參考.

1 病因、病理、發(fā)病機制

絕大部分HCM呈常染色體顯性遺傳,大約60%的成年HCM患者可檢測到明確的致病基因突變,其中40%～60%為編碼肌小節(jié)結(jié)構(gòu)蛋白的基因突變(已發(fā)現(xiàn)27個致病基因與HCM相關(guān)),這些基因編碼粗肌絲、細肌絲、Z盤結(jié)構(gòu)蛋白或鈣調(diào)控相關(guān)蛋白;5%～10%是由其他遺傳性或非遺傳性疾病引起的,包括先天性代謝性疾病(如糖原貯積病、肉堿代謝疾病、溶酶體貯積病)、神經(jīng)肌肉疾病(如Friedreich共濟失調(diào))、線粒體疾病、畸形綜合征、系統(tǒng)性淀粉樣變等,這類疾病臨床罕見或少見;另外還有約25%～30%是不明原因的心肌肥厚.HCM的發(fā)病機制仍有待明確.HCM大體病理可見心臟肥大、心壁不規(guī)則增厚、心腔狹小,一般左心室壁肥厚程度重于右心室,組織病理可見心肌纖維排列紊亂及形態(tài)異常等.

2 分型

根據(jù)超聲心動圖檢查時測定的左心室流出道(與主動脈峰值)壓力階差(left ventricular outf l ow tract gradient,LVOTG),可將HCM患者分為梗阻性、非梗阻性及隱匿梗阻性3種類型.安靜時LVOTG≥30 mmHg(3.99 kPa)為梗阻性;安靜時LVOTG正常,負荷運動時LVOTG≥30 mmHg(3.99 kPa)為隱匿梗阻性;安靜或負荷時LVOTG均＜30 mmHg(3.99 kPa)為非梗阻性.這種分型有利于指導患者治療方案的選擇,是目前臨床最常用的分型方法.另外,約3%的患者表現(xiàn)為左心室中部梗阻性HCM.此外,根據(jù)心肌肥厚部位,也可分為心尖心肌肥厚、右心室心肌肥厚和孤立性乳頭肌肥厚HCM.

3 診斷

3.1 癥狀

HCM的臨床癥狀變異性顯著,一些患者可長期無癥狀,而有些患者首發(fā)癥狀就是猝死.兒童或青年期確診的HCM患者癥狀更多、預后更差.臨床癥狀與左心室流出道梗阻、心功能受損、快速或緩慢型心律失常等有關(guān),臨床表現(xiàn)主要包括勞力性呼吸困難、胸痛、心悸、暈厥或者先兆暈厥、心源性猝死(sudden cardiac death,SCD)、HCM擴張期心力衰竭等.

3.2 體征

HCM體格檢查所見與患者疾病狀態(tài)有關(guān),典型體征與左心室流出道梗阻有關(guān),在心尖和胸骨左緣之間可聞及遞增遞減型雜音,左心室流出道梗阻加重因素可使心臟雜音增強,常見于患者從蹲、坐、仰臥等姿勢變換為直立姿勢時,以及Valsalva動作、室性早搏后代償性搏動的心肌收縮力增強或使用硝酸甘油后.

3.3 輔助檢查

除了進行全面的心臟病史和家族史信息收集、體格檢查以外,還需對所有患者進行心電學、影像學等檢查,包括心電圖、超聲心動圖、動態(tài)心電圖監(jiān)測、運動負荷檢查、心臟磁共振成像、冠狀動脈計算機斷層成像或冠狀動脈造影、心內(nèi)導管檢查等,具體總結(jié)如下.

(1)所有患者都應進行心電圖檢查.

(2)所有HCM患者均應進行全面的經(jīng)胸超聲心動圖檢查,包括二維超聲、彩色多普勒、頻譜多普勒、組織多普勒等.對接受室間隔心肌切除術(shù)的患者,推薦行圍手術(shù)期經(jīng)食管超聲心動圖檢查.需要注意的是,對于計劃行室間隔心肌消融術(shù)的患者建議行經(jīng)冠狀動脈超聲心動圖聲學造影,以確定消融位置.

(3)所有HCM患者均應行24～48 h動態(tài)心電圖監(jiān)測.

(4)對靜息時無左心室流出道梗阻而有癥狀的患者,可行運動負荷檢查,以排除隱匿梗阻.

(5)心臟磁共振成像較超聲心動圖提供的信息更多,釓對比劑延遲強化(late gadolinium enhancement,LGE)是識別心肌纖維化最有效的方法,而LGE與死亡、SCD等風險正相關(guān).若條件允許,所有確診或疑似HCM的患者均應行心臟磁共振成像檢查.

(6)冠狀動脈計算機斷層成像或冠狀動脈造影適用于:①有明顯心絞痛癥狀而冠狀動脈狀況會影響下一步治療策略的患者或擬行心臟手術(shù)的患者;②有心臟停搏的成年幸存者,或合并持續(xù)性室性心律失常的患者.

(7)疑診HCM,當存在以下一種或多種情況時可行心內(nèi)導管檢查:①需要與限制型心肌病或縮窄性心包炎鑒別;②懷疑左心室流出道梗阻,但臨床表現(xiàn)和影像學檢查之間存在差異;③需行心內(nèi)膜活檢鑒別不同病因的心肌病;④擬行心臟移植的患者術(shù)前評估.

3.4 基因診斷

基因突變是絕大部分HCM患者的最根本原因,因此基因診斷對于HCM的診斷價值比較明確.推薦所有HCM患者進行遺傳咨詢;推薦所有臨床診斷為HCM的患者進行基因篩查,檢測方法為定制的多基因深度靶向測序.能承受經(jīng)濟負擔的患者,可行全外顯子或全基因組篩查,并對篩出的候選致病位點進行一代測序驗證.篩查基因包括編碼肌小節(jié)致病基因、HCM相關(guān)類型綜合征的致病基因等.

HCM致病基因的外顯率為40%～100%,發(fā)病年齡也存在很大的異質(zhì)性,且近年來研究發(fā)現(xiàn),約7%的HCM患者存在多基因或復合突變,發(fā)病可能較單基因突變者更早、臨床表現(xiàn)更重、預后更差,因此對基因診斷的結(jié)果解釋應謹慎.

應當確定HCM患者直系親屬是否臨床受累或者遺傳受累.如果HCM患者篩查出了明確的致病突變,不管其直系親屬是否存在臨床表現(xiàn),均推薦一代測序檢測該致病突變,并同時對所有直系親屬(尤其是攜帶該突變的親屬)進行仔細的臨床檢查.如果先證者尚未進行基因檢測,或檢測結(jié)果為陰性,或檢測到尚未報道過的臨床意義不確定的突變時,其一級親屬應行詳細的臨床檢查.由于存在外顯延遲或年齡依賴的遺傳外顯性,HCM患者親屬需定期臨床復查.

3.5 病因診斷和鑒別診斷

臨床上很多種疾病都能夠引起心肌肥厚,并且引起HCM的病因也多種多樣,必須注意鑒別,以指導患者選擇合適的治療方案.

(1)肌小節(jié)蛋白編碼基因突變,約60%HCM是由肌小節(jié)蛋白的編碼基因突變所致,臨床表現(xiàn)就是典型的HCM,基因診斷是確診和鑒別診斷的主要手段之一.

(2)糖原貯積病.該病的鑒別要點主要是多系統(tǒng)的臨床表現(xiàn),即嚴重的左心室肥厚,早期進展為擴張期,常伴心室預激和傳導異常等心電圖表現(xiàn).除傳統(tǒng)的檢查外基因檢測有確診價值,主要有Danon病和單磷酸腺苷激活蛋白激酶γ2亞基編碼基因突變(PRKAG2)心臟綜合征.

(3)Anderson-Fabry病.成年HCM的患者中約有0.5%～1.0%最終確診為Anderson-Fabry病.半乳糖苷酶(galactosidase,GLA)基因突變導致溶酶體內(nèi)缺乏α-半乳糖苷酶A(α-GAL A)是病因.超聲心動圖和心臟磁共振成像、心肌病理檢查有特異表現(xiàn),確診有賴于α-半乳糖苷酶A活性的測定,基因檢測也可用于該病的診斷.

(4)Friedreich共濟失調(diào),是一種常染色體隱性遺傳病,為X25基因第一內(nèi)含子(GAA)n發(fā)生異常擴增或X25基因點突變所致.臨床主要表現(xiàn)為進行性步態(tài)和肢體共濟失調(diào)、腱反射消失、病理征陽性和骨骼異常.34%～77%的患者伴有心肌肥厚.

(5)線粒體疾病,由核DNA或線粒體DNA突變所致,多系統(tǒng)受累,以對有氧代謝需求高的腦、骨骼肌以及心肌表現(xiàn)為主.心臟病變見于40%的患者,其中心肌肥厚最常見.實驗室檢查血乳酸、丙酮酸最小運動量試驗陽性,心肌活檢表現(xiàn)特異.基因分析發(fā)現(xiàn)核DNA或者線粒體DNA突變等有助于確診.

(6)畸形綜合征.一些畸形綜合征合并心肌肥厚,仔細體檢能夠發(fā)現(xiàn)其他器官受累的臨床表現(xiàn),最常見的是由編碼絲裂原活化蛋白激酶通路蛋白的基因突變所致,包括Noonan,LEOPARD,Costello和心面皮膚綜合征(cardiofaciocutaneous,CFC).這些綜合征多合并發(fā)育異常,基因檢測有助于確診.

(7)系統(tǒng)性淀粉樣變,可多系統(tǒng)受累,常累及心臟,左心室肥厚通常為對稱性,可明顯增厚,但心電圖表現(xiàn)為低電壓或者正常電壓.除心室肌外,房間隔和瓣膜也可發(fā)生增厚.組織病理檢查能夠確診.

總之,HCM相關(guān)綜合征臨床罕見,心肌肥厚是其特點之一,一般會同時累及其他系統(tǒng)或器官,并且各有特點,這與肌小節(jié)蛋白編碼基因突變導致的HCM不同,臨床上出現(xiàn)特殊征象(如智力發(fā)育遲緩、感音神經(jīng)性耳聾、視力受損、步態(tài)失衡、感覺倒錯/感覺異常/神經(jīng)性疼痛、腕管綜合征、肌無力、雀斑樣痣/咖啡牛奶斑、血管角質(zhì)瘤等)時,要完善相關(guān)檢查,明確HCM相關(guān)綜合征等情況,基因診斷是主要的鑒別手段之一.

(8)強化運動引起的心肌肥厚,無HCM家族史,心肺運動功能較好,超聲心動圖常顯示左心室腔內(nèi)徑增大、室壁輕度均勻增厚(未出現(xiàn)極端不對稱或者心尖肥厚),通常不合并左心房增大、嚴重的左心室舒張功能異常和組織多普勒顯示的收縮速度降低,終止體能訓練可使肥厚程度減輕.

(9)高血壓引起的心肌肥厚,有長期的高血壓病史,心肌肥厚通常呈對稱性,為均勻的低回聲,一般室壁厚度≤15 mm,經(jīng)嚴格血壓控制,6～12個月后左心室肥厚程度減輕或者消退.

(10)主動脈瓣狹窄和先天性主動脈瓣下隔膜,其中主動脈瓣狹窄心肌肥厚70%～80%為對稱性輕度肥厚,超聲心動圖可明確;先天性主動脈瓣下隔膜臨床表現(xiàn)與主動脈瓣狹窄類似,需要仔細行心臟超聲檢查,磁共振成像檢查能清晰可見隔膜存在.

(11)冠心病合并心肌肥厚,冠心病患者多有相關(guān)危險因素,心電圖R波電壓一般不高,超聲心動圖通常不會出現(xiàn)明顯的非對稱性左心室肥厚、左心室流出道梗阻和二尖瓣收縮期前向運動(systolic anterior motion,SAM)征象.

(12)內(nèi)分泌異常導致的心肌肥厚,即肢端肥大癥,過度分泌腎上腺髓質(zhì)激素的疾病(如嗜鉻細胞瘤)會導致心肌肥厚,治療這些內(nèi)分泌疾病后左心室肥厚會緩慢逆轉(zhuǎn).

(13)藥物導致的心肌肥厚,長期使用一些藥物包括促代謝合成的類固醇、他克莫司(tacrolimus)和羥氯喹,可以導致左心室肥厚,但室壁厚度很少會大于15 mm,停藥后左心室肥厚可以逆轉(zhuǎn).

4 治療

為便于了解某一治療的價值,該指南對推薦類別的表述沿用國際通用的方式.

4.1 左心室流出道梗阻的治療

4.1.1 藥物治療

(1)Ⅰ類推薦:①對于靜息時或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻的患者,推薦一線治療方案,給予無血管擴張作用的β受體阻滯劑(劑量可加至最大耐受劑量),以改善癥狀;②對于靜息時或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻但無法耐受β受體阻滯劑或有禁忌癥的患者,推薦給予維拉帕米以改善癥狀(小劑量開始,劑量可加至最大耐受劑量),但對LVOTG嚴重升高(≥100 mmHg(13.3 kPa))、嚴重心衰或竇性心動過緩的患者,維拉帕米應慎用;③除β受體阻滯劑外(或合并維拉帕米),推薦另外給予丙吡胺以改善靜息或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻患者的癥狀(劑量可加至最大耐受劑量),雖目前國內(nèi)尚無此藥,但對有渠道購得的患者,可予以推薦;④治療急性低血壓時對液體輸入無反應的梗阻性HCM患者,推薦靜脈用苯腎上腺素(或其他單純血管收縮劑).

(2)Ⅱa類推薦:①靜息時或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻的患者應避免使用動靜脈擴張劑,包括硝酸鹽類藥物和磷酸二酯酶抑制劑;②對于不耐受β受體阻滯劑和維拉帕米或有禁忌證的有癥狀左心室流出道梗阻患者,應考慮給予地爾硫卓以改善癥狀(劑量可加至最大耐受劑量).

(3)Ⅱb類推薦:①對于靜息或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻的無癥狀患者,可考慮采用β受體阻滯劑或維拉帕米,以減小左心室壓力;②對于有癥狀的左心室流出道梗阻患者,可考慮謹慎采用低劑量襻利尿劑或噻嗪類利尿劑以改善勞力性呼吸困難;③可考慮給予丙吡胺作為單一療法,以改善靜息或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻患者的癥狀.丙吡胺可提高心房顫動患者心室率,應用時需注意.4.1.2 經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)

經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)適應癥包括臨床適應證、有癥狀患者血流動力學適應證和形態(tài)學適應證,具備這些適應證的患者建議行經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)治療,并建議在三級醫(yī)療中心由治療經(jīng)驗豐富的專家團隊進行.

(1)臨床適應證:①經(jīng)過嚴格藥物治療3個月,基礎(chǔ)心率控制在60次/min左右,靜息或輕度活動后仍出現(xiàn)臨床癥狀,既往藥物治療效果不佳或有嚴重不良反應,紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)心功能Ⅲ級及以上或加拿大胸痛分級Ⅲ級的患者;②盡管癥狀不嚴重,NYHA心功能未達到Ⅲ級,但LVOTG較高及有其他猝死的高危因素,或有運動誘發(fā)的暈厥的患者;③外科室間隔切除或植入帶模式調(diào)節(jié)功能的雙腔(DDD)起搏器失敗;④有增加外科手術(shù)危險的合并癥的患者.

(2)有癥狀患者血液動力學適應證:經(jīng)胸超聲心動圖和多普勒檢查,靜息狀態(tài)下LVOTG≥50 mmHg(66.5 kPa),或激發(fā)后LVOTG≥70 mmHg(93.1 kPa).

(3)形態(tài)學適應證:①超聲心動圖顯示室間隔肥厚,梗阻位于室間隔基底段,并合并與SAM征有關(guān)的左心室流出道及左心室中部壓力階差,排除乳頭肌受累和二尖瓣葉過長;②冠狀動脈造影有合適的間隔支,間隔支解剖形態(tài)適合介入操作,心肌聲學造影可明確擬消融的間隔支為梗阻心肌提供血供,即消融靶血管;③室間隔厚度≥15 mm.

4.1.3 外科室間隔心肌切除術(shù)

外科室間隔心肌切除術(shù)分經(jīng)典Morrow手術(shù)和目前臨床應用較多的改良擴大Morrow手術(shù),最好由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師實施,在三級醫(yī)療中心開展.

適應證:①同時滿足以下2個條件,其一為藥物治療效果不佳,經(jīng)最大耐受劑量藥物治療仍存在呼吸困難或胸痛(NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級)或其他癥狀(如暈厥、先兆暈厥);其二為靜息或運動激發(fā)后,由室間隔肥厚和SAM所致的LVOTG≥50 mmHg(66.5 kPa);②對于部分癥狀較輕(NYHA心功能Ⅱ級),LVOTG≥50 mmHg(66.5 kPa),但是出現(xiàn)中重度二尖瓣關(guān)閉不全、心房顫動或左心房明顯增大等情況的患者,也應考慮外科手術(shù)治療,以預防不可逆的合并癥.

外科手術(shù)要注意特殊問題的處理,包括二尖瓣異常、合并冠狀動脈病變、心肌橋、心房顫動、右室流出道梗阻等,如合并可根據(jù)實際情況一并處理.4.1.4 安置永久起搏器

植入DDD起搏器對有嚴重癥狀的梗阻性HCM可能有用,但其確切的療效仍有待證實.對于部分靜息或刺激時LVOTG≥50 mmHg(66.5 kPa)、竇性心律且藥物治療無效的患者,若合并有經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)或外科室間隔心肌切除術(shù)禁忌癥,或術(shù)后發(fā)生心臟傳導阻滯風險較高,應考慮房室順序起搏并優(yōu)化房室(atrioventricular,AV)間期,以降低LVOTG,并提高β受體阻滯劑和/或維拉帕米藥物治療的療效.另外,當存在房性心律失常藥物無法有效控制心室率時,可考慮房室結(jié)消融加永久起搏器植入治療.

4.2 合并心衰的治療

4.2.1 Ⅱa類推薦

(1)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級且左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)≥50%的患者,若靜息和刺激時均無左心室流出道梗阻,應考慮β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓治療.

(2)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ且LVEF≥50%的患者,若靜息和刺激時均無左心室流出道梗阻,應考慮低劑量利尿劑治療.

(3)無左心室流出道梗阻且LVEF＜50%的患者,應考慮β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)治療.若ACEI不耐受,可考慮血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensinⅡreceptor blockers,ARB)治療.

(4)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級且LVEF＜50%的有癥狀患者,應考慮小劑量襻利尿劑治療.

(5)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級且LVEF＜50%的有癥狀患者,無論是否服用ACEI/ARB和β受體阻滯劑,均應考慮接受鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(如螺內(nèi)酯)治療.4.2.2 Ⅱb類推薦

(1)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級且LVEF≥50%的患者,ACEI或ARB治療控制癥狀(心絞痛或呼吸困難)的有效性尚未確定,故這些藥物應慎用于有靜息或可激發(fā)的左心室流出道梗阻的患者.

(2)NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級、LVEF＜50%且無左心室流出道梗阻的永久性心房顫動患者,可考慮應用小劑量地高辛控制心室率.

4.3 合并胸痛的治療

(1)Ⅱa類推薦:對于出現(xiàn)心絞痛樣胸痛且無左心室流出道梗阻的患者,應考慮給予β受體阻滯劑和鈣拮抗劑治療以改善癥狀.

(2)Ⅱb類推薦:對于出現(xiàn)心絞痛樣胸痛且無左心室流出道梗阻的患者,可考慮口服硝酸鹽類藥物以改善癥狀.

對于胸痛合并左心室流出道梗阻的患者,治療同緩解左心室流出道梗阻的藥物治療部分.

4.4 合并心房顫動的治療

4.4.1 心房顫動的藥物治療

(1)Ⅰ類推薦:①對于所有伴發(fā)持續(xù)性、永久性或陣發(fā)性心房顫動的HCM患者,在無禁忌證的前提下,均建議口服抗凝藥如維生素K拮抗劑(華法林),將國際標準化比值(international normalized ratio,INR)控制在2.0～3.0,預防血栓栓塞,無需CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)評估患者卒中風險;②如心房顫動患者服用劑量調(diào)整后的維生素K拮抗劑療效欠佳或不良反應過大,或不能監(jiān)測INR,建議采用新型口服抗凝藥如直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑進行治療;③除非心房顫動病因可逆轉(zhuǎn),否則在恢復竇性節(jié)律前建議終身接受口服抗凝藥治療;④對于心房撲動(房撲)的患者,建議采取與心房顫動患者一致的抗凝治療;⑤永久性或持續(xù)性心房顫動患者建議采用β受體阻滯劑、維拉帕米和地爾硫卓控制心室率.

(2)Ⅱa類推薦:①如患者拒絕口服抗凝藥,可考慮每日口服阿司匹林75～100 mg聯(lián)合75 mg氯吡格雷(出血風險較低)進行抗血小板治療;②進行抗凝或抗血小板藥物治療前,應考慮利用HAS-BLED評分評估出血風險;③近期心房顫動發(fā)作的患者,應考慮通過電復律或靜脈注射胺碘酮以恢復竇性節(jié)律;④心臟電復律后,應考慮采用胺碘酮治療以控制并維持竇性心率;⑤對于新發(fā)或心室率控制不達標的心房顫動患者,在進行介入治療前,應考慮先恢復竇性節(jié)律或控制心室率于適當水平.

4.4.2 心房顫動的介入治療

對于進行房室結(jié)消融術(shù)后LVEF≥50%陣發(fā)性心房顫動的患者,建議植入DDD起搏器,持續(xù)性或永久性心房顫動患者建議植入單腔(VVIR)起搏器.如果抗心律失常藥物無效或不能服用,在未出現(xiàn)嚴重左心房擴張的情況下,可考慮導管消融術(shù)治療.

4.5 心源性猝死的預防

SCD的危險分層和預防是HCM治療中最為重要的問題.可靠方法只有安裝植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器(implantable cardioverter def i brillator,ICD).HCM患者應避免參加競技性體育運動.藥物預防SCD效果尚不明確,胺碘酮可能有效.HCM患者初始評估時均應進行綜合SCD危險分層,確定是否存在下述情況,具備其中任意一項均建議植入ICD:①具有室顫、持續(xù)性室性心動過速或心跳驟停(SCD未遂)的個人史;②早發(fā)SCD家族史,包括室性快速心律失常的ICD治療史;③不明原因的暈厥;④動態(tài)心電圖證實的非持續(xù)性室性心動過速(nonsustained ventricular tachycardia,NSVT);⑤左心室壁最大厚度≥30 mm.

也可應用HCM預測模型(HCM Risk-SCD)對HCM患者進行個體化的5年風險評估,5年SCD風險≥6%建議植入ICD,5年SCD風險＜4%不建議植入ICD,4%≤5年SCD風險＜6%根據(jù)具體情況而定.在證實了常規(guī)危險因素后,對風險仍處于臨界的HCM患者,具備下述潛在SCD危險因素任意一項者均建議植入ICD:①心臟磁共振成像LGE陽性;②多個HCM致病基因突變或復合突變(即致病突變個數(shù)＞1).

4.6 終末期治療

心臟移植的適應證包括終末期心臟病,尤其是NYHA心功能Ⅲ或Ⅳ級,對于常規(guī)治療均無反應的患者.

5 其他

(1)關(guān)于妊娠期藥物治療的建議:對無癥狀或癥狀已被β受體阻滯劑控制的女性HCM患者,妊娠期間應在產(chǎn)科醫(yī)生的指導下應用β受體阻滯劑,但需要加強監(jiān)測.

(2)生活指導:無癥狀HCM患者可參加低強度運動和娛樂活動;HCM患者不適合參加劇烈的競技運動.

(3)隨訪推薦:HCM患者要做好規(guī)律的臨床隨訪.

6 結(jié)束語

總之,《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南》密切結(jié)合臨床,迎合了醫(yī)生的迫切臨床需求,能夠指導臨床對于HCM的規(guī)范化診治.同時,該指南明確了HCM的定義,擴展了HCM定義的范疇,簡潔厘清了HCM的診斷治療思路.HCM作為遺傳性心血管疾病的典型代表,該指南客觀分析了基因診斷對于HCM的價值,并作出了合理的推薦.當然,HCM不是一種臨床常見病,收集臨床案例較困難,相關(guān)的隨機對照臨床試驗較少,很多推薦意見來自小樣本的臨床試驗和觀察性研究結(jié)果或薈萃分析或?qū)＜夜沧R等,臨床醫(yī)生在參考該指南進行職業(yè)行為時,還要根據(jù)患者的具體情況給予個體化治療.另外,該指南中很多觀點引自中國的數(shù)據(jù)和結(jié)果,體現(xiàn)了中國HCM的臨床特點,對于中國醫(yī)生的參考價值和實用價值相對更大.

指南執(zhí)筆:宋雷、鄒玉寶、汪道文、惠汝太

指南寫作組成員(按姓氏拼音順序排列):惠汝太(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)、賈玉和(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)、康連鳴(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)、李建平(北京大學第一醫(yī)院)、李新立(江蘇省人民醫(yī)院)、劉文玲(北京大學人民醫(yī)院)、羅曉亮(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)、喬樹賓(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)、區(qū)景松(中山大學附屬第一醫(yī)院)、宋雷(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)、田莊(北京協(xié)和醫(yī)院)、汪道文(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院)、王浩(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)、王繼征(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)、王曙霞(解放軍總醫(yī)院)、王水云(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)、王怡璐(煤炭總醫(yī)院)、王志民(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)、楊旗(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)、楊偉憲(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)、于匯民(廣東省人民醫(yī)院)、張抒揚(北京協(xié)和醫(yī)院)、張巖(北京大學第一醫(yī)院)、趙紅(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)、趙世華(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)、曾春雨(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院)、鄒玉寶(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)、鄒云增(復旦大學附屬中山醫(yī)院)

指南專家組成員(按姓氏拼音順序排列):葛均波(復旦大學附屬中山醫(yī)院)、韓雅玲(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院)、胡盛壽(中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院)、霍勇(北京大學第一醫(yī)院)、廖玉華(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院)、馬愛群(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院)、張寄南(江蘇省人民醫(yī)院)、張運(山東大學齊魯醫(yī)院)

參考文獻:

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南》編寫組,中華心血管病雜志編輯委員會.中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志,2017,45(12):1015-1032.