流程再造在優(yōu)化神經(jīng)內(nèi)科晨間護(hù)理中的價(jià)值

孫 旗

(泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000)

晨間護(hù)理是護(hù)理工作的必要內(nèi)容，可以保障臨床治療有序、高效、安全運(yùn)行，并直接影響當(dāng)天的醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理安全及患者的滿意度[1]。傳統(tǒng)的晨間護(hù)理模式逐漸顯露出環(huán)節(jié)不合理等問(wèn)題，難以滿足日益增長(zhǎng)的護(hù)理工作量，為確保護(hù)理安全、提高工作效率及患者滿意度，尋求一種科學(xué)、合理、有效的晨間護(hù)理流程，對(duì)于護(hù)理安全具有重要意義[2]。業(yè)務(wù)流程再造(business process reengineering, BPR)是一種現(xiàn)代企業(yè)的管理模式：根據(jù)顧客的需求改造業(yè)務(wù)流程，通過(guò)對(duì)流程構(gòu)成要件和環(huán)節(jié)的重組，實(shí)行流程徹底的更新，從而獲得績(jī)效的巨大改善[3]。近年BPR已經(jīng)被成功地引入到醫(yī)療領(lǐng)域，用以醫(yī)療作業(yè)流程重組[4]。自2016年3月我們對(duì)原有的晨間護(hù)理流程進(jìn)行分析、整合，優(yōu)化流程，包括完善交接班、明確職責(zé)等內(nèi)容。通過(guò)實(shí)證，縮短了護(hù)理時(shí)間，提高護(hù)士、患者雙向滿意度，提升了護(hù)理質(zhì)量和工作效率，現(xiàn)將初步結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

我院神經(jīng)內(nèi)科設(shè)有床位50張。年平均床位使用率在95%左右，全科護(hù)士20名，護(hù)理員6名，其中副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師4名，護(hù)師6名，護(hù)士8名。平均年齡21～53歲。晨間護(hù)理工作流程再造前(2015年1月—2016年2月)和流程再造后(2016年3月—2017年9月)。床位使用率及醫(yī)護(hù)人員在性別、年齡、職稱等方面，在本研究期間無(wú)變動(dòng)。

1.2護(hù)理方法

1.2.1傳統(tǒng)晨間護(hù)理流程 早上7:30～7:45之間，由兩名主管床位護(hù)士加一名護(hù)工完成晨間護(hù)理，7:50夜班護(hù)士對(duì)白班護(hù)士進(jìn)行床邊交接，8:00醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接班。8:30晨會(huì)結(jié)束，醫(yī)生開(kāi)始查房，責(zé)任護(hù)士開(kāi)始晨間護(hù)理工作，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)重癥患者予以護(hù)理指導(dǎo)。如此，醫(yī)生查房與護(hù)士晨間護(hù)理之間存在時(shí)間沖突。有時(shí)為避讓醫(yī)生查房進(jìn)程，只能暫?；虼騺y晨間護(hù)理流程。由于晨間護(hù)理時(shí)間緊迫，管床護(hù)士只能簡(jiǎn)單地完成病床整理工作，沒(méi)有時(shí)間做到準(zhǔn)確地了解病情、充分的護(hù)患溝通，患者難以達(dá)到身心的舒適感以及良好的信任度。

1.2.2流程再造的提出依據(jù) 護(hù)理工作流程做到科學(xué)合理的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該像一個(gè)精致的品管圈，在整體護(hù)理治療中貫穿執(zhí)行。臨床循證提示，晨間護(hù)理流程直接影響患者的護(hù)理治療效果和滿意度。晨間護(hù)理流程的設(shè)計(jì)、執(zhí)行、督查、最終優(yōu)化與護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)密切關(guān)聯(lián)。流程再造可以統(tǒng)一護(hù)理觀念、規(guī)范操作行為、提高護(hù)理時(shí)效、減輕工作壓力。

1.2.3再造后晨間護(hù)理流程 早上7:45夜班護(hù)士對(duì)白班護(hù)士床邊交接班，8:00進(jìn)行醫(yī)護(hù)聯(lián)合交接班，8:10護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)3～4名護(hù)士和一名護(hù)工完成晨間護(hù)理。護(hù)理參加人可以包括患者家屬，以贏得患者的親切感和支持度[5]。新的流程可以節(jié)省更多的時(shí)間，用于護(hù)理人員詳細(xì)了解病情變化，滿足患者的合理需求，保證病室環(huán)境整潔、舒適。

1.3新流程護(hù)理要求

1.3.1病床被服 床單清潔、整齊平整；枕頭排放合理、平臥舒適；被子呈三折狀態(tài)；一次性濕式掃床巾可以避免灰塵飛揚(yáng)；保證一人一巾，預(yù)防交叉感染。所有患者著統(tǒng)一病患服，并保持干燥衛(wèi)生。

1.3.2單元病床 床頭柜整潔條理、無(wú)雜物擺放；輸液滑桿靈活可調(diào)；呼叫鈴系于床頭，試通話清晰；床旁椅置于床旁空閑地，不能妨礙診療操作；床簾拉扎起備用。根據(jù)室溫適當(dāng)通風(fēng)，保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮、溫度適宜。

1.3.3患者安全 對(duì)于病情輕能離床活動(dòng)的患者，血壓平穩(wěn)的前提下鼓勵(lì)其下床活動(dòng)；危重患者的清潔、洗漱7:30前由護(hù)工完成，護(hù)士檢查患者的皮膚情況，給予翻身處理防止壓瘡；檢查供氧管道等是否通暢，理順監(jiān)護(hù)儀器的導(dǎo)線；適時(shí)將病床兩側(cè)的床欄架起，以免患者墜床、摔傷。

1.3.4家屬的管理 根據(jù)病情需要安排陪伴家屬，保證病房的安靜、有序，確保醫(yī)生查房及護(hù)理操作的順利實(shí)施。

1.4觀察指標(biāo)

(1)護(hù)士滿意度評(píng)價(jià)：分別在實(shí)施新流程前后(1周5個(gè)工作日)，每天晨間護(hù)理結(jié)束后當(dāng)場(chǎng)向8名護(hù)士(6名責(zé)任護(hù)士及2名夜班護(hù)士)發(fā)放交接班滿意度調(diào)查表，收回統(tǒng)計(jì)調(diào)查表30份。調(diào)查表項(xiàng)目5項(xiàng)：能否正點(diǎn)下班、交接班內(nèi)容是否清晰、專業(yè)知識(shí)是否了解，團(tuán)隊(duì)合作狀態(tài)、交接班護(hù)士現(xiàn)有精神狀態(tài)?；厥战Y(jié)果使用Likert評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)(5分級(jí))：非常滿意：5分、滿意：4分、一般：3分、不滿意：2分、非常不滿意：1分。(2)滿意度評(píng)價(jià)：采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的出院患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，在患者出院當(dāng)天填寫并當(dāng)場(chǎng)回收。 內(nèi)容包括5大項(xiàng)：護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量、健康宣教、技術(shù)操作(穿刺等)、基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理。共設(shè)定10個(gè)問(wèn)題，每題10分，共100分。(3)護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)價(jià)：每日交接班后由護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)“分級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行評(píng)估。內(nèi)容包括5大項(xiàng)：身份識(shí)別(15分)、生活照顧(20分)、?？谱o(hù)理(50分)、患者權(quán)益(10分)、 病情掌握(5分)。(4)晨間交接班時(shí)間變化：分別記錄晨間護(hù)理工作流程再造前(2015年1月—2016年2月)和流程再造后(2016年3月—2017年9月)每天集中交接班與床頭交接班時(shí)間，共觀察記錄30 次。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

流程再造前交接班時(shí)間為(52.35±3.51)min，流程再造后為(36.25±2.65)min，兩組比較t= 2.18，P=0.002；流程再造前出院患者滿意度為(96.27±11.17)分，流程再造后為(99.35±12.25)分，兩組比較t=16.95，P=0.012；流程再造前接班護(hù)士滿意度為(22.35±3.15)分，流程再造后為(24.16±2.55)分，兩組比較t=5.36，P=0.026。

3 討 論

在醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化為“生物—心理—社會(huì)”的新形式下，要求護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行循證護(hù)理，根據(jù)患者的生理、心理、社會(huì)、精神、文化等方面的因素、結(jié)合護(hù)理經(jīng)驗(yàn)給與針對(duì)性幫助。如何在晨間護(hù)理中正確應(yīng)用規(guī)范服務(wù)，是亟待解決的問(wèn)題，所以，實(shí)施護(hù)理流程再造有重要的臨床價(jià)值[6]。

3.1流程再造的設(shè)計(jì)

根據(jù)簡(jiǎn)化護(hù)理工作流程對(duì)必需護(hù)理環(huán)節(jié)不斷細(xì)化，做到進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

3.1.1確立流程目標(biāo) 滿足患者的護(hù)理需求，密切關(guān)注其就醫(yī)感受和護(hù)理依從性，合理組織護(hù)理資源，優(yōu)化晨間護(hù)理流程，提高護(hù)理效率，持續(xù)改進(jìn)并提高護(hù)理質(zhì)量。

3.1.2確立流程再造依據(jù) 根據(jù)態(tài)勢(shì)分析法(SWOT 分析法) 對(duì)現(xiàn)有條件和環(huán)境進(jìn)行分析[7]，明確新流程的優(yōu)、劣勢(shì)，做出可行性分析，以及可能出現(xiàn)的問(wèn)題和解決辦法。評(píng)估現(xiàn)有條件能否滿足流程再造的需求。

3.1.3設(shè)計(jì)晨間護(hù)理流程 制訂優(yōu)化晨間護(hù)理流程的可行性方案。兼顧患者護(hù)理流程的個(gè)體化、人文化及便捷性，充分體現(xiàn)“四全護(hù)理”——即全人、全程、全家和全隊(duì)護(hù)理員工，節(jié)省時(shí)間用于護(hù)士直接護(hù)理患者。程序化和標(biāo)準(zhǔn)化的流程在于護(hù)理項(xiàng)目無(wú)遺漏，避免護(hù)理繁雜或交接班脫節(jié)而影響護(hù)理質(zhì)量，盡可能降低護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生率。做到由被動(dòng)護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理的模式，禁止機(jī)械抄襲、執(zhí)行醫(yī)囑[8]。

3.2護(hù)理流程再造實(shí)施

制定并組織全面學(xué)習(xí)、落實(shí)護(hù)理工作流程。護(hù)士長(zhǎng)完成科室自查，護(hù)理部每天到科檢查、督導(dǎo)流程實(shí)施，征求患者意見(jiàn)，掌握需求信息，搜集流程執(zhí)行中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)分析原因進(jìn)行整改。

3.3再造流程的鞏固完善

證明流程實(shí)施利于患者、方便護(hù)理、效率可靠的項(xiàng)目進(jìn)行鞏固完善。在護(hù)理管理中，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。定期組織護(hù)理缺陷討論會(huì)，對(duì)存在的問(wèn)題流程重新修訂。

3.4流程再造在護(hù)理管理中的作用[9]

3.4.1加強(qiáng)安全管理 護(hù)理流程實(shí)施無(wú)縫隙管理，減少護(hù)理缺陷的發(fā)生率。建立風(fēng)險(xiǎn)事件的呈報(bào)制度，分析風(fēng)險(xiǎn)事件隱患，優(yōu)化護(hù)理流程，加強(qiáng)了護(hù)理安全管理。

3.4.2提供連續(xù)性護(hù)理 流程再造的晨間交接班是護(hù)理管理的重要環(huán)節(jié)。全面、準(zhǔn)確的交接班可能避免護(hù)理脫節(jié)，為患者提供連續(xù)性護(hù)理。

3.4.3提高護(hù)士護(hù)理能力 優(yōu)化流程利于護(hù)士精力集中、更加專注地完成護(hù)理任務(wù)，提高個(gè)人業(yè)務(wù)素質(zhì)。如對(duì)壓瘡的高危人群實(shí)行“壓瘡預(yù)報(bào)制”，對(duì)新患者的壓瘡實(shí)行“壓瘡報(bào)告制”，有效預(yù)防了院內(nèi)壓瘡的發(fā)生，豐富了護(hù)士在壓瘡防治方面的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

3.4.4提高工作效率 合理的流程能夠及時(shí)跟蹤、評(píng)估護(hù)理質(zhì)量，上下級(jí)護(hù)士間完成更好的互助和協(xié)同護(hù)理，保障流程的完整性。

3.4.5節(jié)約護(hù)理資源 銜接緊密的流程避免浪費(fèi)的人力、物力。高值耗材由手術(shù)室統(tǒng)一領(lǐng)用、管理、記費(fèi)，減少病區(qū)間環(huán)節(jié)，避免管理脫節(jié)及漏費(fèi)的現(xiàn)象。

3.4.6提升護(hù)理品質(zhì) 再造護(hù)理流程，如出入院流程、醫(yī)囑處理流程、護(hù)理培訓(xùn)流程，對(duì)護(hù)理管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，由“經(jīng)驗(yàn)式管理”向“科學(xué)管理”轉(zhuǎn)變，提高護(hù)理管理效率及護(hù)理品質(zhì)。

3.5流程再造存在的問(wèn)題及對(duì)策

3.5.1執(zhí)行偏差問(wèn)題 執(zhí)行過(guò)程中的理解偏差及執(zhí)行力不強(qiáng)等因素會(huì)出現(xiàn)流程執(zhí)行不到位。為此，加強(qiáng)護(hù)理人員間的溝通，每周組織1 次協(xié)調(diào)會(huì)，加大監(jiān)控力度，及時(shí)反饋的問(wèn)題，及時(shí)糾偏[10]。

3.5.2護(hù)士綜合素質(zhì)有待提高 由于專注于流程中的單一任務(wù)，可能使其他護(hù)理技能減弱。對(duì)此，科室護(hù)理人員進(jìn)行輪班，提升護(hù)士綜合素質(zhì)，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士培訓(xùn)與考核。

3.5.3排班對(duì)流程管理的制約 傳統(tǒng)排班多采用護(hù)理8 h 三班制。交接班次數(shù)關(guān)系到“漏交班”的發(fā)生率。因此，加強(qiáng)交接班管理是進(jìn)行護(hù)理流程再造的基礎(chǔ)。排班時(shí)注意不同層次搭配，使得個(gè)人能力、個(gè)性的互補(bǔ)，可在一定程度上避免流程執(zhí)行的偏差。

綜上所述，流程再造完善了晨間護(hù)理的臨床內(nèi)容，為患者提供了良好的診療環(huán)境；新流程在時(shí)間上解決了長(zhǎng)期以來(lái)晨間護(hù)理與患者進(jìn)餐相沖突的情況；護(hù)士的作息時(shí)間得以調(diào)整，利于護(hù)理工作的開(kāi)展；護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督晨間護(hù)理的質(zhì)量；體高了護(hù)士主動(dòng)護(hù)理意識(shí)及患者滿意度。

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