肌間靜脈畸形切除術(shù)的護(hù)理體會(huì)

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靜脈畸形是肢體常見(jiàn)的良性病變，病變呈網(wǎng)格狀血竇，多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常侵犯肌肉、腱膜、骨膜、血管和神經(jīng)，手術(shù)是其首選的治療方法[1]。因該類手術(shù)具有出血量大、神經(jīng)解剖及瘤體邊界辨認(rèn)困難等特點(diǎn)，難度較大[2]，對(duì)護(hù)理配合要求較高。目前，關(guān)于此類病例手術(shù)護(hù)理配合的臨床報(bào)道少見(jiàn)。2012年11月～2014年12月本院共對(duì)57例四肢肌間靜脈畸形患者行手術(shù)切除治療，護(hù)理配合順利。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者共57例，其中男30例，女27例；年齡2～49歲，中位年齡29.5歲；病變位置：上肢病變25例，下肢病變30例，合并全身多發(fā)病變2例；均表現(xiàn)為出生后出現(xiàn)的肢體質(zhì)軟腫物，生長(zhǎng)速度慢，表面皮膚多呈淡藍(lán)色，壓之變小，其中31例患者伴有肢體疼痛。所有患者均接受MR檢查，提示：T1像呈等或高于肌肉信號(hào)，T2像呈高于肌肉信號(hào)，脂肪抑制像呈高于肌肉信號(hào)。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行。手術(shù)開(kāi)始前，于患側(cè)肢體近端綁縛止血帶備用，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾后，取病變表面縱行切口，在皮下組織和筋膜間隙游離皮瓣，之后在氣壓止血帶合適壓力下，結(jié)合術(shù)前MR檢查結(jié)果探查病變范圍，解剖肢體神經(jīng)血管鞘，予以保護(hù)。在兼顧功能的前提下，術(shù)中應(yīng)盡可能地切除病變，肌肉病變范圍較大時(shí)可采用分塊切除；神經(jīng)干病變切除時(shí)應(yīng)注意保留神經(jīng)纖維和半周以上的神經(jīng)鞘膜；骨膜病變應(yīng)充分切除，受累篩網(wǎng)狀的骨孔需電灼止血。切除后的殘端應(yīng)予以可吸收線縫合。切除完畢后采用階梯式、間斷緩慢放氣的辦法減小氣壓止血帶壓力。創(chuàng)面沖洗后置入負(fù)壓引流管引流，逐層縫合切口，無(wú)菌敷料加壓包扎。根據(jù)術(shù)中出血情況，酌情輸入懸浮紅細(xì)胞、血漿等血液制品。

1.3護(hù)理配合

1.3.1術(shù)前護(hù)理 術(shù)前1 d探視患者，了解患者體重、血壓、營(yíng)養(yǎng)狀況、靜脈穿刺條件和輔助檢查結(jié)果等，講解手術(shù)過(guò)程和術(shù)前注意事項(xiàng)，幫患者消除緊張情緒，克服焦慮。舉例說(shuō)明成功病例，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h，術(shù)區(qū)、腋窩或會(huì)陰備皮用肥皂水多次清洗患側(cè)肢體并修剪指甲。術(shù)前當(dāng)天抽靜脈血5 ml交叉配血備用。

1.3.2巡回護(hù)士配合 (1)手術(shù)用物品準(zhǔn)備。常規(guī)準(zhǔn)備骨科、血管外科手術(shù)器械，5-0、6-0無(wú)損傷滌綸線備用，3-0、2-0可吸收線備用。備高頻電刀、一次性粘貼電極片、氣壓止血帶和負(fù)壓吸引器并安置到位。備無(wú)菌驅(qū)血帶、骨蠟、套管針、帶三通延長(zhǎng)管、一次性導(dǎo)尿包、中心靜脈穿刺包、硬膜外包、無(wú)菌加壓棉墊、硅膠負(fù)壓引流、彈力繃帶等。(2)建立靜脈通路、合理擺放體位。患者進(jìn)入手術(shù)室后，于健側(cè)內(nèi)踝或足背處穿刺置入套管針建立靜脈通路，后接三通延長(zhǎng)管和輸液器，方便麻醉醫(yī)師給藥和輸液。預(yù)計(jì)術(shù)中出血較多時(shí)需建立2條靜脈通路，必要時(shí)行經(jīng)皮鎖骨下靜脈或股靜脈等深靜脈穿刺。(3)氣壓止血帶的正確使用。根據(jù)手術(shù)需要，將上肢止血帶綁縛于上臂上1/3處，下肢置于骨干上1/3處。為了避免局部組織損傷及神經(jīng)干擠壓傷，同時(shí)又要達(dá)到理想的止血目的，止血帶的設(shè)定壓力要根據(jù)局部組織薄厚、患者年齡、肢體周徑大小及局部動(dòng)脈收縮壓而定。上肢使用自動(dòng)氣壓止血帶時(shí)，根據(jù)術(shù)前測(cè)量的上肢血壓，上肢壓力高于收縮壓4～6.7 kPa，即為較合適的壓力。下肢使用自動(dòng)氣壓止血帶時(shí)，測(cè)量肢體周徑，肢體周徑≤50 cm者，以肢體周徑數(shù)值作為個(gè)體充氣的壓力值；肢體周徑>50 cm者，充氣壓力為50 kPa。充氣前應(yīng)抬高患肢，并用驅(qū)血帶自肢體遠(yuǎn)端向近端纏繞驅(qū)血。應(yīng)遵循“快速充氣、緩慢放氣”的原則。特別注意的是充氣時(shí)要迅速充到較高的壓力，避免靜脈淤血，影響止血帶效果。病變切除后的創(chuàng)面經(jīng)較為充分的止血后方可放氣，之前應(yīng)補(bǔ)足血容量，并采用階梯式、間斷緩慢放氣的辦法減小氣壓止血帶的壓力，具體操作方法為：每次減小壓力5～10 kPa，維持2～3 min，觀察和處理新的出血點(diǎn)，直至壓力放至0 kPa；當(dāng)出現(xiàn)創(chuàng)面大量出血時(shí)，需用無(wú)菌敷料壓迫創(chuàng)面，并將壓力一次性緩慢放完，人為壓迫創(chuàng)面5～10 min，在進(jìn)一步行止血處理。該放氣法一般阻斷時(shí)間上肢不超過(guò)60 min，下肢不超過(guò)90 min。(4)出血量的正確估計(jì)和血液制品輸注。為保持整個(gè)手術(shù)過(guò)程血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，需要進(jìn)行準(zhǔn)確、有效的出血量估計(jì)。要精確計(jì)算吸引瓶中的血量，用50 ml注射器抽取計(jì)算，并要減除術(shù)中沖洗的液體量；紗布吸血量計(jì)算時(shí)，稱重后減除同等干紗布重量，按1 g等于1 ml血液計(jì)算失血量。當(dāng)術(shù)中急性出血超過(guò)800 ml時(shí)需考慮輸注懸浮紅細(xì)胞，輸注過(guò)程中注意輸注血漿補(bǔ)充凝血因子。術(shù)中急性失血超過(guò)血容量的一半時(shí)，要輸注血小板或冷沉淀。為避免大量輸注引起的低體溫，輸注前應(yīng)將血袋置于輸血加溫器中加溫至32℃左右，不得超過(guò)35℃。輸注前需反復(fù)核對(duì)，輸注過(guò)程中注意有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，觀察皮膚有無(wú)皮疹，有無(wú)醬油色尿并記錄尿量。嚴(yán)密觀察和控制輸液速度和量，密切觀察中性靜脈壓、血壓、心率和尿量等變化，據(jù)其調(diào)整輸液快慢，當(dāng)患者出現(xiàn)心率增加、血壓下降但中心靜脈壓升高等循環(huán)超負(fù)荷表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即停止補(bǔ)液，同時(shí)配合麻醉師予以利尿、強(qiáng)心和擴(kuò)血管等處理。

1.3.3器械護(hù)士配合 (1)病變切除、創(chuàng)面止血配合。病變切除需要在氣壓止血帶壓迫下進(jìn)行，充分切除病變可有效減少術(shù)中出血和術(shù)后滲血。因此，手術(shù)時(shí)間緊迫，護(hù)理配合人員要迅速準(zhǔn)確。術(shù)中器械護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注術(shù)者進(jìn)程，聽(tīng)清指令，迅速傳遞手術(shù)器械、縫線和敷料等。肌肉病變切除時(shí)需采用高頻電刀，配合術(shù)者選擇合適的功率，及時(shí)協(xié)助清潔電刀頭上的糊痂；神經(jīng)干瘤體切除時(shí)傳遞精細(xì)器械，骨膜篩孔電灼有時(shí)不能奏效，需備骨蠟必要時(shí)填塞。瘤體切除后，遞3-0或2-0可吸收線給術(shù)者，用于殘端縫扎止血。放止血帶完畢，給術(shù)者大量無(wú)菌紗布，用于創(chuàng)面的壓迫止血。止血完畢后生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，置入硅膠負(fù)壓引流，縫合后配合手術(shù)醫(yī)師加壓包扎肢體。(2)神經(jīng)血管解剖配合。神經(jīng)血管解剖和保護(hù)是該類手術(shù)成功的要點(diǎn)之一[3-4]。解剖過(guò)程中，器械護(hù)士應(yīng)和術(shù)者保持同樣的全神貫注，暴露完畢后，遞上橡皮條以協(xié)助牽引神經(jīng)血管，減少牽拉過(guò)程引起的機(jī)械性損傷。若解剖過(guò)程中血管損傷，應(yīng)立即準(zhǔn)備用血管夾夾住血管兩端，用注射器抽肝素水沖洗創(chuàng)口，5-0或6-0無(wú)損傷滌綸線縫合裂口。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均配合順利。本組手術(shù)時(shí)間50～280 min，平均98.3 min。術(shù)中出血量80～3500 ml，平均765.5 ml。其中31例患者接受輸血，輸注懸浮紅細(xì)胞300～2700 ml, 平均650.0 ml；30例患者接受輸注血漿200～1500 ml, 平均610.1 ml；4例患者接受輸注冷沉淀，均為10個(gè)單位。術(shù)中無(wú)輸血相關(guān)性低體溫、循環(huán)超負(fù)荷和溶血等并發(fā)癥。術(shù)后3 d未見(jiàn)止血帶壓迫區(qū)疼痛、局部壓傷等并發(fā)癥。55例切口一期甲級(jí)愈合，2例術(shù)后1周開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)凝血功能障礙，切口皮膚部分壞死，二期行點(diǎn)狀植皮術(shù)愈合；1例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，余無(wú)關(guān)節(jié)功能障礙。無(wú)肢體遠(yuǎn)端感覺(jué)缺損病例。

3 小結(jié)

肢體靜脈畸形是成人常見(jiàn)的良性疾病，長(zhǎng)期慢性發(fā)展可出現(xiàn)疼痛、出血和活動(dòng)功能障礙，需積極治療[5-6]。文獻(xiàn)報(bào)道的方法有硬化注射、激光治療、手術(shù)等[7-9]。手術(shù)切除具有療效確切的特點(diǎn)，但手術(shù)難度大，控制出血、解剖保護(hù)神經(jīng)血管、肌肉功能保留是手術(shù)成功的關(guān)鍵。因此，手術(shù)配合極其重要。本組57例患者手術(shù)配合順利。建立通暢的靜脈通路，配合術(shù)者正確、有效應(yīng)用氣壓止血帶，解剖過(guò)程中保持專注，良好的醫(yī)護(hù)配合能有效減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)以上措施，本組術(shù)中出血量可控，手術(shù)操作順利，術(shù)后無(wú)壓迫區(qū)域皮膚水腫壞死等并發(fā)癥。此類手術(shù)出血較多，常需要輸血，因此，需要術(shù)中準(zhǔn)確、有效評(píng)估出血量，及時(shí)輸注血液制品，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，減少輸血相關(guān)性并發(fā)癥。此外，本組有2例發(fā)生術(shù)后凝血功能紊亂，均為彌漫性病變的患者，此類患者通常術(shù)前合并局限性凝血功能紊亂，圍手術(shù)期易發(fā)生凝血功能紊亂，應(yīng)引起重視，需加強(qiáng)術(shù)后訪視。