分層時代的研究
——漢宋之間醫(yī)療史研究的視角問題

動態(tài)因素從來都是構成歷史框架的主動力量，中古時代承上啟下的地位并非是時間軸簡單排序的結果而已。階級劇烈的升降、思想中漢代神秘主義向?qū)嵱弥髁x的轉(zhuǎn)化、社會對于方技態(tài)度的轉(zhuǎn)變等都是這個時代的特征。而這一切的發(fā)展變化都離不開歷史大背景的變化，前印刷術時代帶來的文本目標之有限、中古時代儒對醫(yī)的敬而遠之是一種形態(tài)，而宋代政治的官僚化、文化上的平民化使得醫(yī)學的發(fā)展又是另一種形態(tài)，方技層面向全民層面發(fā)展、印刷時代文本普及化、儒醫(yī)的出現(xiàn)更使醫(yī)者和儒者可以憑借文本的閱讀和闡釋互相滲透，而國家力量的介入使得這種滲透更為有力，局方時代的出現(xiàn)意味著分層時代的逐步融合。此處謹以數(shù)例說明這種中古時代醫(yī)療史的分層現(xiàn)象，將學界成果綜合加以論述，可以展現(xiàn)相關領域研究的若干主脈。

一

首先來看看古代醫(yī)者定位中的“我視角”與“他視角”。醫(yī)者如何自我定位以及社會如何定位醫(yī)者毫無疑問是影響醫(yī)學發(fā)展走向的重要因素。*中國醫(yī)學史奠基人陳邦賢在《中國醫(yī)學史·緒言》(上海：商務印書館，1937年，第2頁)中曾將醫(yī)史研究分為三類，第一類就是醫(yī)家地位的歷史。日本早期醫(yī)史專家富士川游也曾將醫(yī)史研究歸結為三大任務，包括：1.醫(yī)學知識的歷史；2.醫(yī)學家在社會中的地位；3.疾病的歷史。參見富士川游：《日本醫(yī)學史》，東京：日新書院，1941年，第4頁。醫(yī)者的定位自然有一個絕對標準——是否可以蠲除人體疾病痛苦。但是上古及中古醫(yī)者的自我定位似乎并不是從純技術視角出發(fā)，在醫(yī)者始終不掌握社會話語權的背景下，定位成為醫(yī)者的千年疑難。漢宋之間醫(yī)者的定位經(jīng)歷過兩個階段，即道之醫(yī)、儒之醫(yī)，陳元朋系統(tǒng)論述過這種觀點：“就傳統(tǒng)中國醫(yī)學的傳承而言，大抵可分為‘巫醫(yī)’、‘道醫(yī)’、‘儒醫(yī)’三個階段。春秋以前，醫(yī)學大抵是操在‘巫’的手中，此即三階段中的‘巫醫(yī)’階段；戰(zhàn)國以迄秦漢，‘醫(yī)’則開始以‘方士’的身份出現(xiàn)在歷史的舞臺上。漢末魏晉以來的醫(yī)學傳承，基本上是隨著兩漢以來神仙方術的逐漸變化為道教，而操于道士與崇奉道教的世家大族之手；從傳承者的身份與信仰層面觀之，則大體可視為‘道醫(yī)’為主的醫(yī)學傳承階段。然自宋代以降，‘儒醫(yī)’則逐漸成為醫(yī)學傳承的主流?！?陳元朋：《宋代的儒醫(yī)——兼評Robert P. Hymes有關宋元醫(yī)者地位的論點》，《新史學》第6卷第1期，1995年，第179-203頁。陳元朋的觀點是建立在“實”的基礎之上，即認定醫(yī)者的主流的確是操縱于近道之醫(yī)或近儒之醫(yī)的手中。然而，在前印刷術時代，史料文本話語權始終操縱于非醫(yī)階層手中，近道還是近儒，實際上是一種文本的解讀，我們可以看到馬王堆、居延、武威醫(yī)書或醫(yī)簡中只關心具體病癥和處方的醫(yī)人，也可以在眾多傳世文獻中解讀出將醫(yī)道上升為道家或者儒家的努力。士農(nóng)工商四個階層里，醫(yī)者毫無疑問被人定義為工，但醫(yī)者中具備知識分子身份者卻往往不甘于此，擁有話語權的人也會出于各種目的對醫(yī)人進行形象模塑，所以導致醫(yī)者的定位始終在隨著時代價值觀改變而搖擺不定。

先秦醫(yī)者的定位似乎只有通過“他視角”才可得以展現(xiàn)，羅根澤曾指出戰(zhàn)國前無私家著述，*羅根澤：《戰(zhàn)國前無私家著作說》，顧頡剛等：《古史辨》第四冊，海口：海南出版社，2005年，第7-40頁。除官方(包括殷商時期貞人階層)之外基本無書，醫(yī)者也不例外。在醫(yī)巫不分的時代(例如殷商)，醫(yī)者的角色是依托于巫者的。在甲骨文中就反映為一切疾病的病由診斷、治療均操于巫者之手，這一點在西周時期亦無大的改觀?！稘h書》卷三〇《藝文志》一段話值得關注：“方技者，皆生生之具，王官之一守也?！w論病以及國，原診以知政。”*《漢書》，北京：中華書局，1962年，第6冊，第1780頁。這段話常被后世醫(yī)者引以為傲，但其背景卻值得玩味。這是醫(yī)者的定位還是其他？金仕起曾撰文指出：“晉平公兩度發(fā)病，卜、醫(yī)、卿相先后提出的致病之由，主要有二：一、鬼神禍祟；二、體氣壅滯。鬼神禍祟，與晉人忘其祖典、荒廢國之常祀有關。體氣壅滯，則與平公出入不時、妻取同姓、內(nèi)御不省、德薄淫聽，違犯封建禮俗、破壞封建體制有關。說明人君之身為國家、天下之具體而微的認識，以及封建時代的禮俗、倫理是當時卜、醫(yī)、卿相的普遍共識，也是‘論病以及國’傳統(tǒng)所以形成的主要基礎?！?金仕起：《晉平公病案新考：“論病以及國”傳統(tǒng)的一則個案分析》，《新史學》2003年第1期，第26頁。他還探討了劉歆與揚雄之間有關方技是不是通人事之變的爭論，并指出這場爭論所代表的思想大大影響了唐宋時期對醫(yī)學的態(tài)度。*金仕起：《論病以及國：周秦漢唐方技與國政關系的一個分析》，博士學位論文，臺灣大學歷史學研究所，2003年。方技與人事甚至天變的關系，實來自于中國萬物一體的固有思想，馮友蘭在《中國哲學中之神秘主義》中說：“在此境界中，個人與‘全’合而為一；所謂主觀客觀、人我內(nèi)外之分，俱已不存?！?馮友蘭：《三松堂學術文集》，北京：北京大學出版社，1984年，第49頁。成中英將這種機械化的整體思維稱為“非理知直覺”，他指出：“非理知直覺就是不掌握概念、觀念，也不凝成概念和觀念，而是把握變動不居的、不著形象的整體真實，打破了概念的限制和語言的固定?！?張岱年、成中英等：《中國思維偏向》，北京：中國社會科學出版社，1991年，第190頁。它們展現(xiàn)在“天人合一”大框架內(nèi)，主客一體相通，構成了一種動態(tài)整體框架。通過道、氣、太極之屬將一切聯(lián)系在一起，在這種思想之下，上至治國，下到祛盜賊、猛獸甚至保持家庭和睦皆是醫(yī)家所關心之事。這種醫(yī)與政的連帶敘述表面看起來氣魄宏大，似與后世儒醫(yī)思想適相神肖，但是還是有本質(zhì)的不同，這種“宏大敘事”主要來自大夫及士人階層，他們更像是借醫(yī)說事，更像是古代醫(yī)巫不分的殘余，對于人事組織、醫(yī)學思想各方面都沒有明顯促進。杜正勝在為金仕起《中國古代的醫(yī)學、醫(yī)史與政治：以醫(yī)史文本為中心的一個分析》所寫序言里指出，周秦之際方技與政事緊密連接，由醫(yī)道可以直指國君得失，但隨后古道絕斷，“執(zhí)技以事上者”流落為社會底層，從此與政治無緣，“遺憾中國終于成為專業(yè)不具權威的社會，一切唯政治權力馬首是瞻”。*金仕起：《中國古代的醫(yī)學、醫(yī)史與政治：以醫(yī)史文本為中心的一個分析》，臺北：元照出版公司，2010年，第2頁。這種由至高地位的滑落，毫無疑問其根本原因就在于這種所謂“崇厚”完全是“他視角”的表述，興也由“他”，衰也由“他”。這個“他視角”在這個階段內(nèi)最大的變化就是春秋以來“士”階層的崛起，這個階層逐步壯大，并借著西漢儒學的崇重全面奪取話語權，“他視角”中的“他”已經(jīng)演變成為儒家，技術階層的命運由此奠定，這就決定了中古時期醫(yī)者及醫(yī)學社會地位的低下。有趣的是，在北宋儒醫(yī)階層興起之后，醫(yī)者地位有較為明顯的抬升，而這還是要依靠儒者的推崇。醫(yī)學價值的依附傾向十分明顯。

《輔行訣臟腑用藥法要佚書》載：“隱居(陶弘景)曰：凡學道輩，欲求永年，先須祛疾?！?河北威縣張偓南舊藏敦煌文書《輔行訣臟腑用藥法要佚書》，馬繼興等：《敦煌醫(yī)藥文獻輯?！?，南京：江蘇古籍出版社，1998年，第170頁。先秦及至隋唐時期的醫(yī)學功能還曾經(jīng)依附于神仙學說，被視為成仙的預備階段，祝平一說：“醫(yī)療、養(yǎng)生乃至成仙都是醫(yī)史傳統(tǒng)的一部分。”*祝平一：《宋明之際的醫(yī)史與儒醫(yī)》，《中央研究院歷史語言研究所集刊》第77本第3分，2006年9月，第408頁。林富士指出：“早期道教還進一步將其醫(yī)療活動和其仙道理論、神仙思想結合成為一體。強調(diào)生命短暫，不應困于俗世的功名利祿以致為老病所苦，應該積極修道，學習各種道法(包括醫(yī)療之法)，以醫(yī)治自己的疾病，做為成就仙道的初階。”*林富士：《中國早期道士的醫(yī)者形象：以〈神仙傳〉為主的初步考察》，《世界宗教學刊》2003年第2期，第1頁?！俺蹼A”這一點對醫(yī)學發(fā)展的影響十分巨大，首先，時人觀念中將服食、煉丹原料視為上品，這一點以東漢《神農(nóng)本草經(jīng)》上中下三品劃分為標志。以《神農(nóng)本草經(jīng)》為代表的漢魏醫(yī)藥分類體系是道家或者有道家思想者所為，上中下三品的劃分明顯是以服食、長生成仙為崇重的。這種分類法對中國藥材分類產(chǎn)生了長久影響。其次，醫(yī)人地位也受到巨大的影響，道教徒、煉丹家地位崇重，而一般的醫(yī)人卻遭到蔑視，可以說，此時醫(yī)家的地位表述仍然是通過“他視角”，而這個“他視角”此時來自于占上風的道家。這方面對于醫(yī)學發(fā)展尤其是醫(yī)學理論內(nèi)部建構的影響是很顯著的，基于這個視角的醫(yī)學本身目的的研究、醫(yī)療服務的對象、醫(yī)者地位、醫(yī)患關系的研究都是頗有價值的，但是成果卻十分不足。

二

以往研究多重所謂官方醫(yī)學，在筆者看來中古時期所謂官方、民間醫(yī)學的區(qū)分是一個人為制造的問題。學界在這個問題上呈現(xiàn)兩極，一個是和歷史學大多數(shù)問題一樣，偏重官方和上層社會，尤其是上、中古時段，這是前印刷術時代史料話語權偏差的結果，也是中國自古以來官本位社會的曲折反映。*例如陳邦賢：《中國醫(yī)學史》；趙璞珊：《中國古代醫(yī)學》，北京：中華書局，1983年；藪內(nèi)清編：《中國中世科學技術史の研究》，東京：角川書店，1963年；鄧寶輝：《唐代的醫(yī)學》，《食貨》復刊第8、9期，1977年，第85-99頁；任育才：《唐代的醫(yī)療組織與醫(yī)學教育》，《中興大學文史學報》1981年第11期；任育才：《唐代醫(yī)學的分科與人才培養(yǎng)》，《中興大學文史學報》1987年第17期；山本德子：《唐代にぉける翰林醫(yī)官》，《立命館文學》第418-421卷，1980年，第171-185頁；山本德子：《唐代にぁける太醫(yī)署の太常寺ヘの所屬をめぐつて》，《東洋の科學と技術——藪內(nèi)清先生頌壽紀念論文集》，京都：同朋舍，1982年；山本德子：《中國中世につじて》，《日本醫(yī)史學雜誌》第22卷第1號，1976年，第28-38頁；山本德子：《唐代官制にぉける醫(yī)術者の地位》，吉田忠編：《東ァジァの科學》，東京：勁草書房，1982年；山本德子：《唐代史にぉける醫(yī)》，《布目潮渢博士古稀紀念論集》，東京：汲古書院，1990年，第279-303頁；山本德子：《唐代にぉける醫(yī)療につぃて——制度史觀點ょり》，《立命館文學》第537卷，1994年，第116-130頁；彭衛(wèi)：《秦漢時期醫(yī)制述論》，《中華醫(yī)史雜志》1988年第2期，第70-74頁；丸山裕美子：《日唐醫(yī)疾令の復原と比較》，《東洋文化》第68卷，1988年，第189-218頁；周一謀：《唐代的醫(yī)事制度與醫(yī)學教育》，《醫(yī)古文知識》1991年第1期；王振國編：《中國古代醫(yī)學教育與考試制度研究》，濟南：齊魯書社，2006年；以及《唐研究》第14卷集中發(fā)表的三篇相關文章：陳登武《從〈天圣·醫(yī)疾令〉看唐宋醫(yī)療照護與醫(yī)事法規(guī)》、張耐冬《唐代太醫(yī)署醫(yī)學生選取標準》、程錦《唐代醫(yī)官選任制度探微》。

要說官方曾把持醫(yī)學的話，那也是在無私學可言的春秋以前，就中古而言，起碼在宋代以前，并不存在真正意義上的官方醫(yī)學。同時也有人認為，民間醫(yī)學始終是主流，所謂“官方醫(yī)學”是被動從屬的，只能在某些領域憑借行政資源占有優(yōu)勢。筆者曾通過對唐代醫(yī)事法令的研究得出結論：“通過對醫(yī)學教育體系內(nèi)博士、學生出身、官方醫(yī)學分科、官方及民間醫(yī)學所關心的疾病種類、《新修本草》地位的分析可以看到，官方醫(yī)學能否代表時代醫(yī)學，或者是否可以滿足社會醫(yī)療、教育需求等問題均是‘現(xiàn)代命題’。限于史料話語權的影響，同時也受到官本位社會思想潛移默化的影響，現(xiàn)代研究者對于官方機構往往預設‘社會總代表’的身份，然而就醫(yī)學問題而言則不盡然：官方醫(yī)學不能完全代表社會醫(yī)學。官方醫(yī)學教育體系從來沒有試圖改變中國傳統(tǒng)醫(yī)學千百年來‘師徒相授’的教育模式，學校教育雖然在一定程度上實現(xiàn)了醫(yī)學知識的點對面?zhèn)鞑?，但無論是教員還是學生，唐代官方都首先揀選已經(jīng)過民間醫(yī)學訓練的人員，反映官方醫(yī)學教育體制對于社會醫(yī)學教育模式的認可。同時由于官方醫(yī)學教育機構規(guī)模有限，所以并不能對社會產(chǎn)生重大影響。……就橫向而言，唐代官方醫(yī)學分科對民間醫(yī)學分科沒有影響；就縱向而言，唐代官方醫(yī)學分科對后世官方醫(yī)學分科也沒有產(chǎn)生明顯影響?！短焓チ睢分械尼t(yī)學分科，實際上創(chuàng)設目的只在于醫(yī)政實施通暢、教育體系條理化，與民間醫(yī)學分科互不影響?！缎滦薇静荨贰粐蔀樘拼俜结t(yī)學教材中唯一的‘當世’作品，從某種角度來說可以看做是唐代官方醫(yī)學對于漢晉六朝民間醫(yī)學的一種修正，在藥書這個問題上，民間醫(yī)學能力有限，不大可能修撰出全面反映全國藥材狀況的著作來，在這個領域內(nèi)官方醫(yī)學優(yōu)勢明顯。由此可見，如果比較官方、民間醫(yī)學‘輕重’的話，民間醫(yī)學始終是主流，官方醫(yī)學體系之種種，主要還是為滿足醫(yī)政需求，它不可能成為全社會醫(yī)學的代表。醫(yī)療社會史的研究，還應該以民間為主要著眼點?！?于賡哲：《〈天圣令〉復原唐〈醫(yī)疾令〉所見官民醫(yī)學之分野》，《歷史研究》2011年第1期，第49-50頁。

這里還涉及一個怎樣理解醫(yī)學文本價值的問題，醫(yī)學文本有上層社會和基層社會的區(qū)別。醫(yī)學文本首先是傳授醫(yī)學知識所用，這一點不需要討論，但此外的作用呢？李建民認為：“中國醫(yī)學是‘以文本為核心’的醫(yī)學?！秲?nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等‘經(jīng)’在漢代或許還稱不上所謂‘經(jīng)典’，但無疑具有‘正典’概念下的‘規(guī)范’或‘標準’意義。典籍在此有著‘社群規(guī)范性的功能’，……也就是說，醫(yī)學文本具有建立師徒系譜、區(qū)別我群與他群的作用?！?李建民：《生命史學——從醫(yī)療看中國歷史》，上海：復旦大學出版社，2008年，第6頁。但是筆者的看法可能與李氏不同，筆者認為起碼有部分中古傳世醫(yī)學文獻例如《千金方》《外臺秘要》等，其寫作對象是上層社會，而非師徒相授的教材，而醫(yī)者與上層人士之間，起碼在唐前期以前是談不上同屬“我群”的，醫(yī)者撰述的目的，是為了引起上層人士對醫(yī)學的重視。但是文本形成之后，其價值的確是由閱讀者決定的，對于今人來說，目視所及多為官方組織與上層社會史料，容易導致研究的側重。但是就文本本身而言，其實還應該看到每每有出土文獻或者其他考古發(fā)現(xiàn)總是能展現(xiàn)一種傳世文本之外的世界，例如龍門藥方洞以及居延、黑海、敦煌、吐魯番出土醫(yī)書(簡)大多具備這樣的特點：重藥方，輕理論；篇幅短??；重古代、輕當代。*于賡哲：《“然非有力，不能盡寫”——中古醫(yī)籍受眾淺論》，《陜西師范大學學報》2008年第1期。甚至包括官方用以普及藥方的“牓示”、刻碑等手段，所注重的仍是實用和易傳播等優(yōu)勢。這是當時技術條件所致，而這種現(xiàn)象說明的確存在一個傳世文本之外的世界，這種上、下落差究竟帶來了什么樣的影響，研究尚嫌薄弱。

但也有學者認為簡單以上層與下層、官方與民間來區(qū)分醫(yī)療各階層是有失偏頗的。李建民指出：“關于古代醫(yī)療心態(tài)及思考的記錄，事實離不開知識精英留下的文獻。醫(yī)者也是廣義的‘士’(知識分子)。透過這些層次不一的技術之士所記錄的醫(yī)學知識，很難說即是‘下層’人民的真實反映，特別對醫(yī)療知識的整理、系統(tǒng)化以及進一步從事智性上的融會(intellectual coherence)的工作，往往系乎一二人之心，也許我們應該在‘精英與大眾’(elites and masses)的上層、下層虛構，尋求一個大多數(shù)及主流的‘中層’醫(yī)療心態(tài)及其實踐?！?李建民：《發(fā)現(xiàn)古脈——中國古典醫(yī)學與數(shù)術身體觀》，北京：社會科學文獻出版社，2007年，第3頁。陳昊對此表示贊同：“醫(yī)學史研究近三十年的路徑，都在嘗試顛覆歷史書寫中原有的權力關系，從而發(fā)掘不同歷史敘述的路徑，以病人顛覆醫(yī)者的權力，以女性顛覆男性的權力，以民眾信仰顛覆精英知識，以勞工階層顛覆精英階層，以少數(shù)族群或種族的文化顛覆強勢族群或種族的文化。但是在文本轉(zhuǎn)向之后，這些顛覆也都需要回答一個基本的歷史學問題，即如果依據(jù)的歷史記載都是歷史中掌握權力者所書寫，那么現(xiàn)代的研究者是否有可能在此之上書寫出‘弱者’和‘他者’的歷史？……那么要如何同時顛倒文本和社會的權力關系，嘗試找到一種具有反思性的歷史書寫？既不是滿足于歷史文本中既有的敘事，又不蠻橫的‘一味向下’，而成為空洞的批判。”*陳昊：《讀寫之間的身體經(jīng)驗與身份認同——唐代至北宋醫(yī)學文化史述論》，博士學位論文，北京大學歷史學系，2011年，第248-249頁。這樣的問題的提出是非常有意義的，但是從實踐來看，找到這樣的一種不具備階層性的研究辦法似乎極難，目前在很多人所熱衷的“書寫批判”里，階層、身份本就是一種重要的評判標準，在強者書寫的史料中尋找弱者的歷史本就是史學的任務和能力之一。只有在僅將“醫(yī)”看作是觀察窗口的時候才能暫時回避對于醫(yī)的價值判斷。這里似乎又回到了醫(yī)療史研究的“原問”上，醫(yī)療史的研究目的究竟要不要對醫(yī)學發(fā)展提供鏡鑒？幾千年來對醫(yī)學發(fā)展起到至關重要作用的是民間的實踐還是上層社會的“身體體驗”？這里涉及的關鍵問題是在維薩里(Andreas Vesaliua)之前，沒有哪個民族的醫(yī)學不是實踐性的，即便是《內(nèi)經(jīng)》的出現(xiàn)也沒有改變中國醫(yī)學靠實踐而非理論進步的基本形態(tài)，一切發(fā)展都離不開社會背景，近百年的研究始終矚目于上層社會，僅僅數(shù)年的“一味向下”還遠遠不夠。如果脫離基層，就是對實踐性的否定，也就不了解醫(yī)學乃至醫(yī)療文化發(fā)展的根基。史學研究的一個任務就是在成于“權力者”手中的史料中去體會、把握“弱者”和“他者”的歷史，這不僅是醫(yī)療史的課題。

三

對于分層的把握，可以理解宋代以后醫(yī)學發(fā)展的真正意義，印刷術時代史料的普及化和平民化、*有關印刷術普及對于社會心理、文化傳播的巨大影響，可參看錢存訓：《印刷術在中國傳統(tǒng)文化中的功能》，《中國書籍、紙墨及印刷史論文集》，香港：香港中文大學出版社，1992年，第231-244頁；辛德勇：《論中國書籍雕版印刷技術產(chǎn)生的社會原因及其時間》，《中國典籍與文化論叢》，第16輯，南京：鳳凰出版社，2014年，第4-177頁。人生思想的實用主義傾向、神仙道的沒落其實都是中古醫(yī)學發(fā)展的大背景，尤其是儒醫(yī)、局方的出現(xiàn)，意義重大，要說有“中間”的話，儒醫(yī)、局方似乎標志著士大夫的醫(yī)學與平民醫(yī)學的合流、官方醫(yī)學與民間醫(yī)學的契合，而且也是“心理”的一次整頓。一般認為，宋代醫(yī)學更為發(fā)達，進步之處在于：1.官方醫(yī)療機構由州一級普及到縣一級；2.校正醫(yī)書局的成立；3.惠民局的設立。*相關研究可參閱梁其姿：《宋元明的地方醫(yī)療資源初探》，《中國社會歷史評論》第3卷，北京：中華書局，2001年，第219-237頁；陳元朋：《兩宋的醫(yī)事制度及其社會功能》，《史原》第20期，臺灣大學歷史學研究所，1997年，第263-316頁；劉淑芬：《唐宋時期僧人、國家和醫(yī)療的關系——從藥方洞到惠民局》，李建民主編：《從醫(yī)療看中國史》，臺北：聯(lián)經(jīng)出版事業(yè)公司，2008年，第145-202頁；張哲嘉：《官方醫(yī)學分科與醫(yī)學發(fā)展：以北宋疾病分類與傷寒研究為線索》，“疾病的歷史”會議論文，臺北“中央”研究院歷史語言研究所，2000年6月。其實宋代尤其官方對于醫(yī)學的推動仍然可以被看作是對中古時代種種分層的繼承、摒棄或整合。比如儒醫(yī)的崛起就可視為對中古時代“士人”與“醫(yī)者”以及“鬻技”與“醫(yī)學愛好”諸多分層的一次整合，宋代儒醫(yī)繼承于唐后期愛好醫(yī)學的士人階層，但突破了鬻技的心理障礙，從而帶來了醫(yī)人階層乃至醫(yī)學的巨變。陳元朋、余新忠、祝平一的研究反映了這種階梯化的態(tài)勢，陳元朋對于儒醫(yī)的崛起、地位的論述完整而清晰，余新忠則懷疑“不為良相便為良醫(yī)”是否出自范仲淹之口，同時指出了宋元時期醫(yī)人社會地位的抬升到了明清時期則陷入停滯。*參見陳元朋：《宋代的儒醫(yī)——兼評Robert P. Hymes有關宋元醫(yī)者地位的論點》，《新史學》第6卷第1期，1995年；余新忠：《良國良相說源流考論——兼論宋至清醫(yī)生的社會地位》，《天津社會科學》2011年第4期。祝平一對于“文本”價值高度重視，認為文本是儒醫(yī)用來標榜自身、利用話語權邊緣化其他醫(yī)者的利器，他指出：“宋代以降，隨著印刷術的普及，醫(yī)學知識隨文本流傳之勢，益不可擋，其他各種依賴心傳口授的技術卻有漸被排擠的現(xiàn)象。”同時又使得其他文人可以憑借對文本的利用滲透其邊界，挑戰(zhàn)其權威：“‘儒醫(yī)’如醫(yī)之資來自研讀醫(yī)學文本，或宣稱掌握了醫(yī)學經(jīng)典的精髓。他們強調(diào)文本知識的重要，并邊緣化了其它不依賴文本的醫(yī)療傳統(tǒng)。而在商業(yè)出版較前代普及的情況下，‘儒醫(yī)’無法壟斷文本知識，其他的醫(yī)者和文人亦能掌握文本知識而自稱儒醫(yī)，甚或有文人自認研讀醫(yī)學典籍的能力高于醫(yī)者，反以自己的文本知識與醫(yī)者頡抗。文本知識因此成為雙面刃，一方面使儒醫(yī)能隔離其他醫(yī)者，卻也使文人學士永遠得以滲透其邊界，挑戰(zhàn)其權威，儒醫(yī)因而無法排除其他醫(yī)者，壟斷醫(yī)療市場；社會上亦無任何標準能確認儒醫(yī)成員的身份?！彼€借助《續(xù)資治通鑒長編》中記載的范祖禹反對道士校道書的事例指出宋代儒士信心滿滿，認定儒學深入其他知識領域具有無可置疑的正當性，儒醫(yī)和儒學的全面介入使得中國醫(yī)者階層發(fā)生了巨大變化，“宋元以降到明初，世醫(yī)和儒醫(yī)之界域混淆?！沂廊遽t(yī)’的現(xiàn)象相當普遍。從元到明初，地方醫(yī)學實為此輩人安身之所。正是因為有地方醫(yī)學為基地，某些占據(jù)地方醫(yī)學的世家可以延綿不斷。而且可以由此業(yè)醫(yī)、業(yè)儒，在醫(yī)學與儒業(yè)中互相遷轉(zhuǎn)”。*以上參見祝平一：《宋明之際的醫(yī)史與儒醫(yī)》，《中央研究院歷史語言研究所集刊》第77本第3分，第413、402、410、419、430頁。儒醫(yī)的出現(xiàn)毫無疑問是金元時期醫(yī)學理論獲得突破性發(fā)展的基礎。而它同時也是對“分層”的一次整合，這一點是諸位研究者沒有意識到的，它將幾種不兼容的現(xiàn)象糅合為一體，應該說折射出醫(yī)學發(fā)展的內(nèi)在要求，而且這其中大概也有所謂“唐宋變革論”題中應有之義。內(nèi)藤湖南與宮崎市定早就論述過階級升降是此時社會主要特征，而貴族政治的式微和科舉失意者正是醫(yī)人階層價值得以抬升的基礎，正如包弼德所指出的，宋代知識分子從相信皇帝和朝廷擁有最終的權威，轉(zhuǎn)向相信個人自主地變化這個世界。*參見包弼德：《斯文——唐宋思想的轉(zhuǎn)型》，劉寧譯，南京：江蘇人民出版社，2001年?！安粸榱枷啾銥榱坚t(yī)”就是最好的體現(xiàn)。而且需要提請注意的是，這是前文所提到的上古至中古早期那種“論病以及國”思想的再度復蘇，只是“他視角”這次轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀遽t(yī)為主角的“我視角”，這是應該引起重視的現(xiàn)象。學界似很少有從這個角度研究問題的力作。

局方問題應該說是另一個“分層融合”的例證，以往的研究視角一般落在官方如何推動醫(yī)學等方面，但局方之意義恐怕不僅在于此，它透過行政力量和印刷術等技術手段使得官—民、士—醫(yī)等各種分層得以糅合，并且具備很強的可操作性，這是前所未有的變化，正如元代醫(yī)學家朱震亨所云：“《和劑局方》之為書也，……自宋迄今，官府守之以為法，醫(yī)門傳之以為業(yè)，病者恃之以立命，世人習之以成俗。”*朱震亨：《局方發(fā)揮》，影印文淵閣《四庫全書》第746冊，臺北：臺灣商務印書館股份有限公司影印，1986年，第676頁。大約一直要到元、明時期地方醫(yī)學的崛起才可使其得以改觀，范家偉對此有令人耳目一新的觀點，他從《太平惠民和劑局方》超常使用大量香藥入手，聯(lián)系宋代市易務制度，指出惠民局初衷“不是惠澤百姓，在神宗朝，太醫(yī)局不隸太常寺，與改善醫(yī)學教育亦無多大關系。熙豐變法下所設修合賣藥所，只是配合市易法而出現(xiàn)”。*范家偉：《北宋校正醫(yī)書局新探》，香港：中華書局(香港)有限公司，2014年，第258頁。設置初衷既然如此簡單甚至功利化，那么局方出現(xiàn)后的洛陽紙貴就更加令人深思：簡便、易操作使得民眾對其推崇備至，那么又是什么力量使得醫(yī)家也對其產(chǎn)生依賴？這是不是醫(yī)者內(nèi)部狀況決定的？宋濂《送戴原禮還浦陽序》載：“夫醫(yī)之為道，本于素問。內(nèi)經(jīng)其學一壞于開元，再壞于大觀，習俗相仍，絕不知究其微指，唯執(zhí)一定之方類，刻舟而求劍者?！?宋濂：《文憲集》卷八，影印文淵閣《四庫全書》第1223冊，第468頁。唐開元年間玄宗下令推廣《廣濟方》，大觀年間《和劑局方》厘定卷帙，這段話直指醫(yī)者由此放棄理論之研討，一味依靠成方。大觀年以后醫(yī)學理論是向上發(fā)展的，而民間的確又有過于倚重局方、輕理論的現(xiàn)象，該如何解釋？這恐怕應該是所謂分層研究的另外一個課題。它是不是又在暗示著文本之外的醫(yī)人階層依舊和普通民眾一樣追求簡便易操作？局方一統(tǒng)江山為何與儒醫(yī)的崛起呈現(xiàn)負相關？這些都是亟待解答的。劉淑芬、謝安、孟永亮*劉淑芬：《唐宋時期僧人、國家和醫(yī)療的關系——從藥方洞到惠民局》，李建民主編：《從醫(yī)療看中國史》，第145-202頁；謝安：《醫(yī)者意也與即方用藥——唐宋時期的士人尚醫(yī)與醫(yī)病關系》，博士學位論文，臺灣清華大學歷史研究所，2013年，第1-114頁；孟永亮：《北宋校正醫(yī)書局研究》，博士學位論文，北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，2014年。有關局方的研究，是目前值得高度重視的成果。

中古至宋是各階層劇烈升降、融合的時代，醫(yī)學自身出現(xiàn)了適應不同層級的發(fā)展樣態(tài)，就階級而言，有上層社會醫(yī)學與下層社會醫(yī)學的區(qū)別；就理念層面而言，有宗教醫(yī)學與世俗醫(yī)學的區(qū)別；就醫(yī)學功用而言，有醫(yī)國醫(yī)政、長生成仙與醫(yī)病的區(qū)別；就地域而言，有主流文化圈對非主流文化圈的形象模塑以及由此帶來的基于文化歧視所產(chǎn)生的地域疾病觀；此外還有性別分層等等。如果說這些問題有一個主軸的話，那就是它們都是由前印刷術時代文本自身的“分層”所帶來的，這些問題現(xiàn)實存在，以前未能成為“問題”是研究不夠深入、理論不夠豐富、一味沉溺于文本本身的結果。所以視角問題是研究的關鍵，唯有恰當?shù)囊暯遣拍芟谋咀陨砭窒蓿w會、把握寫作者和閱讀者的心態(tài)，并領悟這種心態(tài)的時代背景。這個時期內(nèi)，醫(yī)學由長生成仙的初階轉(zhuǎn)而重視現(xiàn)實疾病，醫(yī)學人士由受抑到逐步與儒合流，醫(yī)學知識的低門檻和文本傳統(tǒng)導致各階層對醫(yī)的滲透，官方醫(yī)學與民間醫(yī)學漸行漸近。而且，唯有將視角延伸到宋代，聯(lián)系到所謂唐宋變革、聯(lián)系到宋代文化的平民化和知識的下移，中古醫(yī)療史研究才會有更高的境界。篇幅所限，有些分層問題本文沒有涉及，請容以后再敘。