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    內(nèi)鏡下診斷幽門螺桿菌感染的應(yīng)用進(jìn)展

    2018-03-17 12:16:33李國梅何池義李琳
    關(guān)鍵詞:胃體毛細(xì)血管準(zhǔn)確性

    李國梅,何池義,李琳

    (皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院消化內(nèi)科,安徽 蕪湖 241001)

    幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)可引起胃炎、消化性潰瘍、非賁門性胃癌、MALT淋巴瘤等疾?。?]。因此快速而準(zhǔn)確地診斷Hp感染,對于Hp預(yù)防和治療具有重要臨床意義。傳統(tǒng)Hp檢測方法分為侵入性和非侵入性兩大類。侵入性方法依賴胃鏡活檢,包括快速尿素酶試驗、直接涂片染色鏡檢、病理組織學(xué)活檢、細(xì)菌培養(yǎng)、基因方法檢測等。非侵入性檢測方法主要包括13C或14C尿素呼氣試驗、糞便抗原監(jiān)測、血清Hp抗體檢測等[2]。雖然傳統(tǒng)觀點是普通內(nèi)鏡下無法直接診斷Hp感染,但近年內(nèi)鏡技術(shù)快速發(fā)展,如放大內(nèi)鏡、窄帶成像內(nèi)鏡、共聚焦顯微內(nèi)鏡等,通過提高圖像清晰度和放大倍數(shù),內(nèi)鏡醫(yī)師可細(xì)致觀察胃黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu),包括胃小凹、毛細(xì)血管網(wǎng)、細(xì)胞形態(tài),甚至是菌體。本文主要回顧性總結(jié)各種內(nèi)鏡下診斷Hp感染的應(yīng)用進(jìn)展。

    1 普通白光內(nèi)鏡(w h i t e l i g h t e n d o s c o p y,W LE)

    Yagi等[3]于2002年首次提出,WLE下觀察正常胃體黏膜可見大量紅色點狀結(jié)構(gòu),系排列規(guī)則的集合靜脈(regular arrangement of collecting venules,RAC),并指出RAC提示胃黏膜無Hp感染的敏感性和特異性分別為93.8%、96.2%。胃黏膜的狀態(tài)可分為三大類:正常黏膜無Hp感染(非胃炎),當(dāng)前Hp感染(活動性胃炎)和既往Hp感染(非活動性胃炎)[4]。正常胃黏膜無Hp感染,胃黏膜無萎縮,皺襞無腫大,胃體RAC等[4]。當(dāng)胃黏膜被Hp感染后,胃黏膜彌漫充血,胃小區(qū)腫脹,黏膜表面污穢,皺襞增生、水腫。在成功根除Hp后,胃黏膜彌漫性充血消失,黏液澄清透明,皺襞異常改善,雞皮樣胃炎逐漸消失[5]。

    樊艷華等[6]對低(工作滿3年)、中(工作滿8年)、高(工作滿15年)年資的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查,其共進(jìn)行了366例常規(guī)胃鏡檢查,分別檢測119、127和120例,目測胃黏膜形態(tài)判斷Hp感染的總體敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為85.9%、62.3%、71.0%,其中高年資醫(yī)生的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為78.1%、83.5%、81.7%,特異性及準(zhǔn)確性顯著高于中、低年資醫(yī)生(P<0.05),結(jié)果表明WLE觀察Hp感染具有一定準(zhǔn)確性和臨床價值,但會受到操作者經(jīng)驗影響。臨床上還應(yīng)用內(nèi)鏡下噴灑色素進(jìn)行診斷Hp感染及分布。周立君等[7]應(yīng)用溴甲酚紫色素內(nèi)鏡對256例患者進(jìn)行檢查,色素內(nèi)鏡著色率為 50.0%(128/256),胃黏膜活檢 Hp檢出率為 50.8%(130/256),兩種方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義;著色法檢測Hp假陰性率1.28%,未見假陽性率。

    2 電子放大內(nèi)鏡及電子染色內(nèi)鏡

    2.1 放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy,ME) ME通過提高分辨率觀察胃黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu),胃黏膜微細(xì)結(jié)構(gòu)基本單位是胃小凹,胃小凹是胃黏膜腺體開口,胃黏膜發(fā)生病變時可出現(xiàn)胃小凹形態(tài)改變。集合靜脈可收集胃小凹毛細(xì)血管的血流[8]。常見ME觀察指標(biāo):(1)胃小凹形態(tài):根據(jù)Sakaki等[9]的研究,分為五種類型:A 型圓點狀;B型短小棒狀;C型粗大的線狀小凹;D型斑塊狀;E型絨毛狀。(2)集合靜脈形態(tài):根據(jù)Nakagawa分型,R型:規(guī)則型,有2級分支及3級分支;I型:不規(guī)則型,缺乏清晰邊緣,不可見血管2級或3級分支;D型:消失型[10]。

    ME觀察感染Hp的胃黏膜,常出現(xiàn)擴大的胃小凹,不規(guī)則或消失的毛細(xì)血管網(wǎng),不規(guī)則或消失的集合靜脈;而蜂窩樣的毛細(xì)血管網(wǎng)、胃體RAC、規(guī)則圓點胃小凹常提示胃黏膜沒有Hp感染[11]。Qi等[11]進(jìn)行Meta分析評估ME診斷Hp感染的臨床價值,ME預(yù)測Hp感染的敏感性和特異性分別為 0.89(95%CI:0.87~0.91)和 0.82(95%CI:0.79~0.85),ME下“胃小凹+血管”模式預(yù)測Hp的敏感性和特異性分別為 0.96(95%CI:0.94~0.97)和0.91(95%CI:0.87~0.93),結(jié)果表明 ME 對于 Hp診斷具有較高的準(zhǔn)確性,應(yīng)用該模式,胃體診斷Hp準(zhǔn)確性明顯高于胃竇;此外白光ME和染色ME診斷Hp無顯著差異。

    2.2 窄帶成像放大內(nèi)鏡(magnifying endoscopy with narrow-band imaging,ME-NBI) ME-NBI即電子色素內(nèi)鏡,操作簡便,染色和正常觀察之間隨時切換,可反復(fù)對比觀察病變,而傳統(tǒng)染色內(nèi)鏡染色后不可重新觀察病變。NBI聯(lián)合ME可清晰觀察胃黏膜表面結(jié)構(gòu)及微血管形態(tài),便于對病灶進(jìn)行定性及靶向活檢。通過觀察胃黏膜進(jìn)行分型,Z-0型:小圓點狀胃小凹,規(guī)則的黏膜下毛細(xì)血管網(wǎng),規(guī)則的集合靜脈。Z-1型:輕微擴大圓形胃小凹,不規(guī)則毛細(xì)血管網(wǎng)。Z-2型:明顯擴大胃小凹,伴有不規(guī)則血管密度增加。Z-3型:橢圓形、絨毛狀的胃小凹,伴有清晰可見盤曲的血管;Z-0型是正常胃黏膜,Z-1型、Z-2型、Z-3型均有Hp感染[12]。

    Tongtawe等[13]對200例患者進(jìn)行NBI檢查,胃黏膜分為5個類型:1型為規(guī)則的集合靜脈;2型為圓錐狀胃小凹;3型為棒狀胃小凹伴突出溝;4型為磨玻璃樣形態(tài);5型黑褐色斑塊伴藍(lán)色邊緣和不規(guī)則邊界。其中1型和2型可預(yù)測Hp陰性(58/60,P<0.01);3型、4型、5型可預(yù)測Hp陽性(132/140,P<0.01);結(jié)果表明,NBI檢查可以識別Hp感染相關(guān)的胃黏膜形態(tài),且與病理炎癥分級嚴(yán)重程度相關(guān)。有研究指出NBI-ME可提高萎縮性胃炎、腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變診斷準(zhǔn)確性,并可指導(dǎo)內(nèi)鏡下活檢[14]。但NBI視野較暗,很難觀察整個胃體。NBI圖像的不同分型的準(zhǔn)確度不同,因此需要大樣本研究進(jìn)行統(tǒng)一分型。

    2.3 I-Scan內(nèi)鏡 I-Scan內(nèi)鏡是一種計算機虛擬染色成像技術(shù)。在WLE下,胃腸道呈紅色,經(jīng)過光學(xué)染色后,正常黏膜為暗青色,病變部位大多不改變顏色,不使用化學(xué)染色依舊清楚識別病變部位[15]。I-Scan具有3個特殊功能:表面增強(SE)、對比度增強(CE)、色調(diào)增強(TE)[15]。TE包括許多模式,v模式觀察血管變化,p模式觀察黏膜變化,e模式觀察胃小凹病變等[15]。NBI主要觀察微血管的變化,I-Scan除了觀察微血管形態(tài)和細(xì)微結(jié)構(gòu)以外,對于判定病灶邊緣、腺管開口分類等具有獨到的優(yōu)勢[15]。

    QI等[16]研究了 84例患者,分別應(yīng)用 I-Scan放大內(nèi)鏡(M-I-Scan)和放大白光內(nèi)鏡(M-WLE)觀察胃黏膜Hp感染,M-I-Scan診斷Hp的準(zhǔn)確性(94.0%vs 84.5% ,P=0.046)和 特 異 性(93.5%vs 80.6%,P=0.032)均高于 M-WLE。Sharma等[17]研究了146例患者,WLE下診斷Hp感染的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別是59%、100%、100%、69%、78%;I-Scan內(nèi)鏡診斷Hp感染的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性為100%、95%、96%、100%、97%,IScan內(nèi)鏡可以更好地觀察胃黏膜細(xì)微結(jié)構(gòu),但觀察Hp感染的模式需要進(jìn)一步研究。

    2.4 智能分光比色(flexible spectral imaging colour enhancement,F(xiàn)ICE)放大內(nèi)鏡 FICE放大內(nèi)鏡是對普通內(nèi)鏡圖像進(jìn)行光譜技術(shù)處理、分析后,使圖像的清晰度與對比度達(dá)到最佳。FICE放大內(nèi)鏡主要觀察黏膜表面的微細(xì)腺管和毛細(xì)血管形態(tài)。肖玲等[18]對Hp感染陽性患者行FICE放大內(nèi)鏡,檢測胃黏膜的改變,發(fā)現(xiàn)胃黏膜集合靜脈呈現(xiàn)D型、I型的Hp陽性率為83.3%、90.5%,明顯高于R型(7.1%)。賀益萍等[19]使用FICE放大內(nèi)鏡觀察胃黏膜,正常胃體黏膜的胃小凹呈針尖樣、毛細(xì)血管排列規(guī)則、可見深藍(lán)色集合靜脈,正常胃竇黏膜的胃小凹形態(tài)規(guī)則、毛細(xì)血管排列規(guī)則;Hp感染與胃黏膜炎癥程度、萎縮、腸上皮化生有明顯相關(guān)性。因此FICE放大內(nèi)鏡觀察胃黏膜病變以及Hp感染,有助于胃黏膜活檢靶向定位,減少多點取活檢帶來的創(chuàng)傷。

    2.5 藍(lán)激光內(nèi)鏡(blue laser imaging endoscopy,BLI) BLI是通過激光光源發(fā)出410 nm、450 nm的光線,分別對黏膜表面及深部顯像,它將窄帶激光與白光結(jié)合后產(chǎn)生新型明亮、高分辨率的圖像,彌補了NBI視野較暗的缺陷。Nishikawa等[20]研究了441例萎縮性胃炎患者,BLI觀察胃黏膜分為斑點型、裂紋型、斑片型;應(yīng)用BLI觀察Hp感染的特異性、陽性預(yù)測值分別為95.3%、86.5%,還發(fā)現(xiàn)斑點型提示Hp感染,裂紋型可能提示Hp根除后的炎癥改變。BLI擁有明亮的視野,可以更好地觀察遠(yuǎn)端病變,對觀察胃黏膜病變有良好的應(yīng)用前景。

    2.6 聯(lián)動成像內(nèi)鏡(linked color imaging,LCI)LCI是使用激光光源來增強黏膜顏色的細(xì)微差異,紅色區(qū)域更紅,白色區(qū)域更白。LCI可提高內(nèi)鏡下辨別黏膜炎癥、萎縮、癌前病變的能力。Dohi等[21]比較了WLE 和LCI診斷Hp感染的有效性,通過使用LCI增強胃底黏膜彌漫性發(fā)紅的內(nèi)窺鏡圖像而確定Hp感染,WLE診斷Hp感染的準(zhǔn)確性、敏感性分別為74.2%、81.7%,LCI分別為85.8%、93.3%,LCI的準(zhǔn)確性和敏感性明顯高于WLE。LCI對于胃黏膜萎縮伴Hp感染的診斷有一定局限性。

    3 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(c o n f o c a l l a s e r e n d o mic r o s c o p y,CLE)

    CLE對胃黏膜進(jìn)行1 000倍的放大,通過靜脈注射或表面噴灑對比劑(熒光素鈉、吖啶黃等)觀察胃小凹、柱狀上皮細(xì)胞形態(tài)、邊界以及上皮下250 μm 內(nèi)腺體形態(tài),提供實時組織學(xué)診斷[22]。目前主要有兩類內(nèi)鏡系統(tǒng),整合式系統(tǒng)(eCLE)和探頭式系統(tǒng)(pCLE)[22]。Kiesslich 等[23]噴灑吖啶黃使Hp著色,在CLE下觀察到菌體呈白點灶狀堆積。Ji等[24]總結(jié)了CLE診斷Hp的特征:白色斑點、中性粒細(xì)胞和微小膿腫,根據(jù)這3個標(biāo)準(zhǔn)診斷Hp的準(zhǔn)確性為92.8%,靈敏性為89.2%,特異性為95.7%,且與炎癥活動有相關(guān)性。王鵬等[25]研究熒光素下CLE診斷Hp的準(zhǔn)確率、敏感性和特異性分別為88.9%、91.2%、86.8%,熒光素滲出+胃小凹水腫敏感性為88.2%,熒光素滲出伴細(xì)胞脫落的特異性為97.4%,表明CLE對Hp感染具有可靠的診斷價值。CLE對胃黏膜腸上皮化生辨別力較差,而CLE對于Hp相關(guān)性胃炎,例如增生性息肉、腸上皮化生、萎縮性胃炎的診斷敏感性及準(zhǔn)確性較高[26]。因此CLE可實現(xiàn)快速、無創(chuàng)、有效診斷Hp。目前CLE只能觀察黏膜層,對于評估病變的浸潤深度作用有限;其次尚不能完全代替組織學(xué)檢查;圖像質(zhì)量易受心跳、呼吸影響;價格昂貴、對比劑等原因限制臨床應(yīng)用。

    4 近紅外拉曼光譜(n e a r-i n f r a r e dRa ma ns p e c t ro s c o p y,NIR)

    拉曼光譜可探測組織生物化學(xué)分子結(jié)構(gòu)[27]。Teh等[27]應(yīng)用 NIR對胃黏膜進(jìn)行光學(xué)診斷,正常組織、Hp感染組織診斷敏感性分別為91.7%、80.0%,特異性分別為 80.0%、100%;Hp 感染組織與正常組織相比,高蛋白、卟啉拉曼信號增加,表明NIR可在分子水平對Hp感染進(jìn)行診斷。NIR突破傳統(tǒng)影像學(xué)顯示組織解剖結(jié)構(gòu)變化的局限,臨床應(yīng)用需要進(jìn)一步研究。

    Hp感染的診斷與治療是世界性難題。在WLE下觀察胃黏膜,黏膜充血紅斑、皺襞腫脹、雞皮樣胃炎等征象常提示Hp感染可能,應(yīng)用放大內(nèi)鏡聯(lián)合NBI、FICE、I-Scan等觀察黏膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu),可以較準(zhǔn)確地判斷Hp感染。隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展,CLE、NIR對胃黏膜Hp感染進(jìn)行光學(xué)診斷也具有較高的靈敏性和特異性。

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