焦點解決短期心理治療在強迫癥治療中的可行性分析

呂豪 萬愛蘭 劉傳建 戴翀

〔摘要〕焦點解決短期療法不以病理性視角分析問題，而是以當(dāng)事人的未來為導(dǎo)向，強調(diào)正向的、目標(biāo)的、行動導(dǎo)向的積極觀點，尋求問題的解決之道，是一種全新的治療視角。本文嘗試從焦點解決療法的角度探討如何治療強迫癥，對強迫癥心理治療進(jìn)行理論性探討，為后期相關(guān)研究奠定基礎(chǔ)。

〔關(guān)鍵詞〕焦點解決短期療法；強迫癥；心理干預(yù)

〔中圖分類號〕 G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕B 〔文章編號〕1671-2684（2018）07-048-04

焦點解決短期心理治療（Solu-tion-focused Brief Therapy，SFBT）是由美國心理學(xué)家沙澤爾（Shazer）及其妻子茵素金·伯格（Insoo Kim Berg）于20世紀(jì)80年代提出的一種心理咨詢及治療模式。它采取后現(xiàn)代主義及社會建構(gòu)的理論取向，是后現(xiàn)代心理治療范式的典型代表[1]。其核心觀點在于采用目標(biāo)導(dǎo)向方法尋求問題解決，具有周期短、時效好、易操作等特點[2]。經(jīng)過三十多年的發(fā)展，該理論日漸成熟，被廣泛應(yīng)用于解決各種心理及行為問題。

一、焦點解決短期心理治療

（一）理論基礎(chǔ)

焦點解決短期心理治療的理論基礎(chǔ)[3]包括社會建構(gòu)心理學(xué)、系統(tǒng)平衡論和認(rèn)識—情緒—行為交互作用理論。

1.社會建構(gòu)理論

SFBT深受社會建構(gòu)論的影響，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。一是個體的心理問題或疾病是由于社會建構(gòu)所導(dǎo)致的。社會建構(gòu)論重視人的社會屬性，強調(diào)個體所存在的社會文化系統(tǒng)對人的思想及行為的影響，認(rèn)為心理“異?！辈]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，只是由于不同的主體在不同的社會文化下協(xié)商構(gòu)建而形成的，是人們創(chuàng)造出來的。二是SFBT的重點在于對事件意義及關(guān)系的建構(gòu)。每個人都生活在一個主觀建構(gòu)的意義世界中，個體的世界觀、人生觀及價值觀不同，會對建構(gòu)的“現(xiàn)實”賦予不同的意義。當(dāng)一個人與社會主流存在偏差，甚至沖突時，就會產(chǎn)生心理及行為問題。SFBT強調(diào)來訪者自身采取另一種建構(gòu)方式，并且從事件的正向意義出發(fā)，積極思考事件背后的正向功能，賦予事件以新的意義解釋。意義是個體與客觀世界相互作用時所產(chǎn)生的一種關(guān)系，當(dāng)個體建構(gòu)一種新的意義后，就改變了原先的關(guān)系。

2.系統(tǒng)平衡理論

伯格是韓裔，東方太極哲學(xué)的思想對其影響很深，她將陰陽太極動力性系統(tǒng)中“變”的思想引入到焦點咨詢中，認(rèn)為人的心理是一個陰陽平衡的系統(tǒng)，把“太極陰陽雙魚圖”中的黑色區(qū)域（陰）視為個體問題發(fā)生時的狀況，白色區(qū)域（陽）視為個體問題不發(fā)生的狀況，黑白區(qū)域是相生相克、互相轉(zhuǎn)化的。傳統(tǒng)心理咨詢十分重視問題發(fā)生的原因，即從黑色區(qū)域著手，找到原因從而解決問題。而SFBT主張從個體問題不發(fā)生時的“例外”（白色區(qū)域）著手，使來訪者關(guān)注自身的正向、積極的方面，探討問題不發(fā)生時的情形，從而使白色區(qū)域的面積不斷擴(kuò)大，黑色區(qū)域的面積隨之縮小，人的心理系統(tǒng)發(fā)生改變，問題得以解決[4]。這正體現(xiàn)了系統(tǒng)平衡的辯證思想。

3.認(rèn)知-情緒-行為交互作用論

認(rèn)知、情緒、行為三者之間是相互影響，相互作用的。人的認(rèn)知過程決定產(chǎn)生相應(yīng)的情緒及行為反應(yīng)，反過來，情緒及行為的變化也會使認(rèn)知發(fā)生改變。當(dāng)三者關(guān)系不和諧時，人便會出現(xiàn)相應(yīng)的心理及行為問題。因此，心理咨詢和治療的關(guān)鍵就在于構(gòu)建三者之間的協(xié)調(diào)的關(guān)系，形成良性循環(huán)。SFBT療法便是將人的行為作為著眼點，使來訪者更加關(guān)注自身的正面、積極的行為，進(jìn)而使個體認(rèn)知及情緒產(chǎn)生正向變化，將三者原先的惡性循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)榱夹匝h(huán)，促使個體心理的健康成長。

（二）基本觀點

SFBT療法十分強調(diào)系統(tǒng)觀和建構(gòu)觀，強調(diào)正向的、朝著未來的、目標(biāo)導(dǎo)向的積極觀點?；局委熇砟羁梢愿爬橐韵氯齻€方面[5]。

1.來訪者是自身問題的專家，擁有解決自身問題的資源和潛能

SFBT療法認(rèn)為，每個個體內(nèi)在都蘊含著巨大的能量，具有解決自身問題的能力，個體出現(xiàn)問題，只是暫時未能找到解決問題的合適方法，焦點咨詢師需要引導(dǎo)來訪者積極發(fā)現(xiàn)改變的線索，引導(dǎo)來訪者運用自己的成功經(jīng)驗促使改變持續(xù)發(fā)生，進(jìn)而使問題得以解決。社會建構(gòu)主義認(rèn)為，每個個體由于自身的生活經(jīng)驗不同，擁有著處理問題的不同方式及資源，對改變所賦予的意義也是不同的。因此，焦點咨詢師在引導(dǎo)的過程中，需要根據(jù)每個來訪者的個性特點和面臨的問題情境，發(fā)掘來訪者的資源和優(yōu)勢，因人而異，采用不同模式進(jìn)行干預(yù)。

2.正向思考，由“例外”促成問題的解決

SFBT療法認(rèn)為個體自身的關(guān)注內(nèi)容會影響其情緒狀態(tài)、行為方式及問題解決的效能。如果個體將關(guān)注點集中在積極的、問題解決的成功經(jīng)驗方面時，就越能促使個體朝健康的方向改變；如果個體將關(guān)注點集中在消極的、問題的不斷描述上時，就只能陷入無盡的痛苦和無助中。因此，焦點解決療法十分強調(diào)當(dāng)事人的正向力量和成功經(jīng)驗，通過采用目標(biāo)導(dǎo)向，而非傳統(tǒng)的問題導(dǎo)向的模式來促使個體自身問題的解決。當(dāng)然，強調(diào)正向思考并不意味著忽視問題，而是通過增加積極的、正向的白色區(qū)域來減少黑色區(qū)域，增加問題解決的可能性。同時，SFBT療法認(rèn)為個體不會每時每刻都處于問題的困境當(dāng)中，總會有“例外”的情況，即問題不發(fā)生時，或當(dāng)事人曾經(jīng)朝著問題解決方向努力時，或問題情境出現(xiàn)階段性改善時的情況等。這些例外經(jīng)常會被來訪者忽視，而咨詢師要做的就是通過引導(dǎo)來訪者學(xué)習(xí)借鑒“例外”發(fā)生的經(jīng)驗或做法，促使問題解決。

3.骨牌效應(yīng)：小改變可以帶動大改變

這充分體現(xiàn)了系統(tǒng)觀的思想，即在一個動力系統(tǒng)當(dāng)中，一個小的變化將會帶動這個系統(tǒng)的連鎖變化。SFBT療法十分強調(diào)個體細(xì)小的變化，重視微小改變的累積效應(yīng)，當(dāng)變化累積到一定的程度，量變形成質(zhì)變的時候，個體系統(tǒng)將會發(fā)生質(zhì)變，問題就會得以解決。因此，焦點咨詢師要引導(dǎo)來訪者意識到小改變的存在，明確小改變的意義，推動小改變的發(fā)生及發(fā)展，增加來訪者的成功經(jīng)驗，增強當(dāng)事人改變的信心，進(jìn)而使來訪者能面對更大的問題，促進(jìn)個體問題困境的改善。

二、強迫癥

強迫癥是精神科常見的一組以無法控制、反復(fù)出現(xiàn)的強迫觀念和（或）強迫行為為主要特點的難治性精神障礙。[6]在一般人群中，強迫癥的終身患病率為2%～3%[7]。

在美國，強迫癥是繼抑郁癥、物質(zhì)濫用和恐懼癥后，在精神疾病中排列第4位的疾病。強迫癥的臨床特點為起病早，病程多遷延，個體多出現(xiàn)認(rèn)知障礙及行為障礙?；颊邠碛姓５淖灾?，一些想法或行為會反復(fù)侵入患者的腦海或日常生活中，患者自感這些想法和行為沒有任何意義，想通過意志極力克服，卻無法消除，強烈的矛盾沖突使患者處于巨大的擔(dān)憂和焦慮不安中，給患者的日常工作、學(xué)習(xí)、生活帶來了諸多不良影響，使患者的社會功能和生活質(zhì)量受到了極大影響。

“生物-心理-社會”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式認(rèn)為，應(yīng)該從生物、心理、社會三個方面全面綜合地認(rèn)識人的健康和疾病。近年來，學(xué)者們認(rèn)為強迫癥的病因是由自身的生物學(xué)基礎(chǔ)、心理人格缺陷以及社會生活事件三個方面所導(dǎo)致。因此，目前國內(nèi)臨床上常用的有效治療強迫癥的方法主要是藥物治療和心理治療相結(jié)合。雖然藥物治療在臨床應(yīng)用中能夠產(chǎn)生一定的成效，但患者的社會功能恢復(fù)狀況不盡如人意，生活質(zhì)量也未得到明顯改善。藥物停止使用后，病癥易復(fù)發(fā)。因此，需要加強心理治療的輔助作用[8]。

三、從焦點解決療法的角度看待強迫癥

（一）強迫癥患者的自我建構(gòu)

強迫癥患者普遍存在非黑即白、非此即彼的極端思維模式。他們對日常生活中的一些現(xiàn)象或事件的評價經(jīng)常持非好即壞的態(tài)度，要么全“好”，要么全“壞”，沒有中間狀態(tài)可言?！叭绻也煌昝?，就意味著我不行”“如果我有錯誤，我就是個失敗者”“如果事情沒有像我計劃的那樣發(fā)展，那就一定會有不好的結(jié)果。”以上都是這種思維模式的典型表達(dá)。他們極具完美主義傾向，追求事物的盡善盡美，對自身有較高要求，自我批評和懷疑度高，內(nèi)心無法容忍事件中出現(xiàn)“壞”的狀況，一旦出現(xiàn)，就容易悲觀地推測事件將會朝不良的方向發(fā)展，情緒變得糟糕至極，同時內(nèi)心焦慮不安。此時，患者便極力克服排除這種念頭，關(guān)注點完全放在事件的消極方面，完全忽視了積極方面，結(jié)果就會陷入越排斥越無法控制的不良循環(huán)中[9]。SFBT療法著眼點在于重新建構(gòu)患者對事件的看法和解釋，讓患者結(jié)合自身的經(jīng)驗，采用另一種積極的建構(gòu)方式，轉(zhuǎn)變極端、悲觀的思維模式，關(guān)注問題的積極方面，賦予事件以新的解釋，打破原先只關(guān)注問題情境的消極方面的惡性循環(huán)，從而改變原先不良的關(guān)系系統(tǒng)，促進(jìn)問題的解決。

（二） 強迫癥患者的認(rèn)知—行為—情緒交互作用

在人類日常生活中，某種想法重復(fù)出現(xiàn)是大多數(shù)個體會遇到的正?，F(xiàn)象。個體在解決問題時，反復(fù)思考和反復(fù)改變也是一種適應(yīng)性反應(yīng)。而強迫癥患者會對這種重復(fù)的想法及行為賦予錯誤認(rèn)知和負(fù)性評價，他們認(rèn)為這些想法或行為是不正常的，不該進(jìn)入大腦中，于是會極力對抗，企圖擺脫這種狀況，但是這種不適宜的注意策略反而強化個體想法及行為的強迫性闖入，激發(fā)個體擔(dān)憂、焦慮及抑郁的情緒，形成“越排斥—越重復(fù)—越焦慮—越排斥”的惡性循環(huán)。強迫癥患者正是由于不合理甚至病理的認(rèn)知，導(dǎo)致不適宜的情緒體驗及行為反應(yīng)，而這些不良的情緒和行為又會對認(rèn)知產(chǎn)生反作用，認(rèn)知、情緒及行為三者關(guān)系在個體的動力系統(tǒng)中極不協(xié)調(diào)，心理咨詢的目的在于構(gòu)建知情意三者的良性循環(huán)。

SFBT療法重視行為對認(rèn)知及情緒的影響，通過找到問題不發(fā)生時的“例外”，鼓勵患者增加“例外”行為發(fā)生的可能性及持續(xù)性，與具身認(rèn)知所倡導(dǎo)的理念相類似，通過身體行為的變化，改變個體錯誤認(rèn)知，改善負(fù)性情緒體驗，使三者的關(guān)系和諧統(tǒng)一。

四、從焦點解決療法的角度治療強迫癥

（一） 給患者樹立信心，使其相信自身擁有解決問題的資源和潛能

強迫癥患者往往自信水平低，并且容易有消極、悲觀的情緒，常存在過分概括化和糟糕至極的非理性信念，患者內(nèi)心能量嚴(yán)重不足。SFBT療法核心治療理念之一就是賦予患者能量，增強患者的自信心，讓患者相信每個人本身都擁有力量和資源來解決自己的困境。可采用正?；夹g(shù)，即焦點咨詢師引導(dǎo)來訪者采用一般化的視角來看待問題情境，將當(dāng)事人認(rèn)為嚴(yán)重的、不符合常理的，而實際卻并非十分嚴(yán)重、符合常理的問題進(jìn)行去病理化處理，讓來訪者認(rèn)識到自己并非異類，問題并非不能改變，從而幫助來訪者排解內(nèi)心恐懼、焦慮的情緒，接納現(xiàn)狀，增加自身改變現(xiàn)狀的勇氣和信心。如，某些強迫癥患者要求自己必須集中注意力，不能關(guān)注無關(guān)的事物，結(jié)果是越想集中，越不能集中；要求自己不能有任何“不道德的觀念”，否則，就無法原諒自己，結(jié)果越控制不去想，反而想得越多。這就需要咨詢師通過正常化技術(shù)，讓當(dāng)事人認(rèn)識到注意力分散、不合適的觀念等情境，大部分人都可能會遇到，給予患者一定的支持與理解，去除當(dāng)事人病理化認(rèn)知，緩解焦慮、緊張及擔(dān)憂，接納自身的現(xiàn)狀，相信自己擁有改變現(xiàn)狀的潛能。

（二）例外詢問

凡事皆有例外，即不存在問題情境的時刻，或者通過自身努力，問題得以改善的時刻。同樣，強迫癥患者不可能時時刻刻一直處在強迫思維或行為中，總會有癥狀沒有出現(xiàn)的時刻，或者當(dāng)強迫癥狀出現(xiàn)時，通過自身努力癥狀得以緩解的時刻。只是這些“例外”常常被當(dāng)事人忽略，忽略自身擁有改變的能力和資源。因此，來訪者需要焦點咨詢師協(xié)助，找到“例外”，焦點咨詢師可通過詢問“強迫癥狀什么時候不會出現(xiàn)，你當(dāng)時是怎么做的？”或“你曾經(jīng)做過哪些努力，強迫癥狀得以緩解？”等類似的問題，引導(dǎo)當(dāng)事人認(rèn)識到癥狀未出現(xiàn)或得以緩解時，自身所處的情境和所做的努力，問題解決的資源及成功經(jīng)驗也許就在其中。如，有些強迫癥患者根據(jù)自身強迫癥狀出現(xiàn)的頻率，設(shè)置鬧鈴來阻斷出現(xiàn)強迫的觀念和行為，使得癥狀得到一定的緩解，但情緒上會有焦慮不安感。針對此種情況，咨詢師需要對當(dāng)事人予以肯定、鼓勵及支持，營造樂觀積極的氣氛。針對當(dāng)事人出現(xiàn)焦慮不安的情緒，可采取冥想或腹式深呼吸的方法來緩解焦慮情緒，促進(jìn)問題困境的解決。

（三）小改變引起大改變，重視最初跡象

改變是痛苦并且困難的，有的患者可能本身缺乏改變的信心，無法邁出第一步。因此，SFBT療法十分重視當(dāng)事人最先出現(xiàn)的改變跡象或所做的改變目標(biāo)，具體可采用刻度化詢問技術(shù)提問：“你想要達(dá)到的最好狀態(tài)是10分，最不好的狀態(tài)是1分，你給自己目前的狀態(tài)打幾分？你需要做怎樣的努力才可以上升1分？”[10]通過此種方式，將強迫癥患者目前的問題及目標(biāo)量化，直觀呈現(xiàn)，具體化為相對容易的小步驟，促進(jìn)當(dāng)事人積極行動，踏出微小的第一步，不斷累積，引發(fā)大改變。

五、小結(jié)

SFBT療法治療強迫癥患者的核心點有三個：一是相信當(dāng)事人有自我解決問題的資源及潛能，賦予當(dāng)事人改變的勇氣及信心；二是關(guān)注當(dāng)事人問題解決的成功經(jīng)驗，著眼于問題的解決方法，而非問題本身，打破越關(guān)注癥狀越嚴(yán)重的惡性循環(huán)；三是重視小改變，進(jìn)而引發(fā)大改變，通過刻度化詢問、贊許等技術(shù)，降低阻抗，激發(fā)當(dāng)事人的有效行動，促進(jìn)癥狀的消除。SFBT療法充分重視當(dāng)事人的優(yōu)勢、積極資源，大幅減少對人性問題、失誤及病理性的關(guān)注，對于強迫癥患者的心理干預(yù)有很好的適用性。國外已廣泛用于臨床各類心理及行為問題的治療，國內(nèi)臨床應(yīng)用相對較少，但此療法已得到國內(nèi)學(xué)者的普遍認(rèn)可[11]，且楊放如等[10]曾采用焦點解決短期療法合用帕羅西汀在治療強迫癥的對照研究中取得良好的治療效果。因此，本療法值得在臨床實踐中進(jìn)一步推廣。

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（作者單位：南昌大學(xué)，南昌，330031）