全面兩孩政策實施后助產(chǎn)工作面臨的問題及對策

閔麗華，溫賢秀，梁禮莉，趙亞蘭

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610072)

中國是一個人口大國、生育大國，在推行全面兩孩政策下，對優(yōu)生優(yōu)育、母嬰健康提出了更高的要求。自2016年1月四川省實施全面兩孩政策一年來，助產(chǎn)工作面臨諸多問題，不僅制約專業(yè)發(fā)展，對母兒的安全也存在較大隱患?，F(xiàn)將全面兩孩政策實施一年來助產(chǎn)工作中面臨的問題、對策報道如下。

1 面臨的問題

1.1助產(chǎn)士職業(yè)角色模糊我國對助產(chǎn)士職業(yè)描述是：協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生進行接產(chǎn)，給予孕產(chǎn)婦、嬰兒護理的專業(yè)人員。這樣的職業(yè)描述更易被理解成產(chǎn)科護士，而不是可以獨立觀察產(chǎn)程、獨立完成平產(chǎn)接產(chǎn)的專業(yè)技術人員[1]。建國后到80年代初，助產(chǎn)士是可以單獨行醫(yī)的，之后被歸入護理體系管理，1999年，《中華人民共和國職業(yè)醫(yī)師法》頒布，要求助產(chǎn)士在醫(yī)院所從事的一些工作必須在醫(yī)生指導下才能進行，助產(chǎn)士的獨立工作范疇相對縮減，獨立工作能力下降[2]。產(chǎn)程中助產(chǎn)士的職業(yè)權利受到法律約束，只能觀察產(chǎn)程、匯報醫(yī)生、執(zhí)行醫(yī)囑。一些醫(yī)院正常產(chǎn)由醫(yī)生接產(chǎn)，助產(chǎn)士或護士巡回，筆者所在的成都也有這種情況，如前幾年某三甲醫(yī)院的點名手術、點名接生，很多孕產(chǎn)婦點名醫(yī)生接生(助產(chǎn)士由于專業(yè)性缺乏，技能水平不足，故導致孕產(chǎn)婦不愿意讓她們?yōu)樽约悍眨挟a(chǎn)婦為了自身和嬰兒的健康安全，更愿意選擇專業(yè)的醫(yī)生和護理人員)；而有些醫(yī)療單位，本來就做著產(chǎn)科醫(yī)生工作的助產(chǎn)士由于政策原因考取《醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格證》，成為真正的醫(yī)生。助產(chǎn)士向醫(yī)生和護理兩極邊緣化，職業(yè)特點正在悄然隱退，職業(yè)角色模糊。

1.2助產(chǎn)士教育削弱大多數(shù)助產(chǎn)士起點為中、大專教育，文化程度較低，有統(tǒng)計表明，86%的助產(chǎn)士最高學歷為大專及以下，而世界上大多數(shù)國家的助產(chǎn)士為本科及以上學歷，WH0關于助產(chǎn)士學歷的建議也是本科，由于助產(chǎn)士教育附屬于護理專業(yè)的一般教育，醫(yī)學院很少有獨立的助產(chǎn)專業(yè)設置，致使國內助產(chǎn)和助產(chǎn)教育削弱和瀕臨消失，1993年全國范圍內曾停止過助產(chǎn)教育，起用產(chǎn)科醫(yī)生和護士來取代助產(chǎn)士。由于業(yè)界未充分認識到產(chǎn)科護士和助產(chǎn)士之間的差異性，助產(chǎn)士培養(yǎng)和護理專業(yè)區(qū)別不大，缺乏統(tǒng)一的助產(chǎn)教育培養(yǎng)模式和標準，課程體系不規(guī)范，各院校使用的助產(chǎn)教材也不統(tǒng)一，造成助產(chǎn)士畢業(yè)后專業(yè)能力不突出，在臨床工作中缺乏應急能力和敏銳的觀察力，所以學校對助產(chǎn)專業(yè)課程的研究有待改善。尤其是在繼續(xù)教育中沒有專業(yè)深造和提高該學歷層次的機會和可能，助產(chǎn)士只能選擇護理專業(yè)的課程進行學習，與助產(chǎn)領域相關性不大，缺乏技術操作培訓和專科特色，也沒有統(tǒng)一和規(guī)范[3]，不能促使在職助產(chǎn)士業(yè)務技能上的提升。2016年開始招生的助產(chǎn)士培訓基地覆蓋不夠，全國只有9個基地，至今只完成了271人的培訓[4]，.覆蓋面不足。國內獨立的助產(chǎn)學術交流少。

1.3助產(chǎn)士專業(yè)組織支持缺失多年來，我國助產(chǎn)士從屬于護理專業(yè)，沒有專業(yè)組織、專業(yè)學會，在注冊和職稱晉升上相對應的體系尚屬空白[5]，助產(chǎn)士缺乏獨立的職稱體系，歸在護理體系，不利于培養(yǎng)專業(yè)、稱職的助產(chǎn)士，造成專業(yè)模糊、資源浪費，也導致助產(chǎn)士職業(yè)發(fā)展緩慢。沒有助產(chǎn)士行業(yè)協(xié)會立足于專業(yè)的前沿，規(guī)劃專業(yè)發(fā)展路徑，維護行業(yè)內紀律，制定指南、政策、協(xié)議、標準等，沒有權威性的行業(yè)專業(yè)化建議來推進助產(chǎn)專業(yè)的發(fā)展。

1.4助產(chǎn)專業(yè)人員缺乏

1.4.1助產(chǎn)專業(yè)人員數(shù)量不足 因助產(chǎn)專業(yè)和護理專業(yè)職權劃分界限模糊，致使大量助產(chǎn)士流向了普通護理崗位。另外，培養(yǎng)助產(chǎn)人才的平臺較少，造成我國助產(chǎn)士人力資源匱乏，不能滿足社會對助產(chǎn)士的要求。在發(fā)達國家，助產(chǎn)士和生育婦女比例為1∶1000，而我國這一比例為1∶4000[5]；有統(tǒng)計顯示[5]，即使把產(chǎn)科醫(yī)生也計算在內，我國助產(chǎn)士占人口比為0.09‰，僅相當于經(jīng)濟欠發(fā)達的亞非拉國家水平[6]。根據(jù)清華大學衛(wèi)生與發(fā)展研究中心2017年1月22日～2月5日進行的全國78家醫(yī)療機構調查，有完整數(shù)據(jù)報告的45家機構顯示，產(chǎn)科注冊護士合計20519人，其中助產(chǎn)士僅3622人[7]。全面實施兩孩政策后，醫(yī)療服務需求增大，無法滿足社會醫(yī)療需求的矛盾日趨嚴重，助產(chǎn)士備孕兩孩使此矛盾更加突出。筆者所在醫(yī)院產(chǎn)房現(xiàn)有助產(chǎn)人員17人，其中經(jīng)培訓后從事助產(chǎn)的護士11人，助產(chǎn)士6人(其中2人病產(chǎn)假)。由于工作性質的特殊性，產(chǎn)婦及新生兒的任何不良結局極易引發(fā)醫(yī)患糾紛，產(chǎn)科醫(yī)患糾紛高，產(chǎn)房更嚴重。

1.4.2助產(chǎn)專業(yè)人員能力不足 多年來，我國助產(chǎn)士本科以上教育嚴重不足(2014年少數(shù)高等院校才開始招收本科生)，助產(chǎn)士來源以大、中專畢業(yè)為主[8]，由于助產(chǎn)士人力資源匱乏，很多臨床的助產(chǎn)士來源于護士，她們多數(shù)未接受過系統(tǒng)的助產(chǎn)專業(yè)知識技能培養(yǎng)，到產(chǎn)房工作后接受簡單的臨床培訓而成為助產(chǎn)士[9]，難以滿足我國助產(chǎn)服務機構的發(fā)展要求，為優(yōu)生優(yōu)育和母嬰健康埋下了安全隱患?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出健康中國建設主要指標，嬰兒死亡率要從2015年的8.1‰降低到2030年的5.0‰，孕產(chǎn)婦死亡率要從2015年的20.1/10萬降為2030年的12.0/10萬[10]。國際經(jīng)驗共識認為，為每一名產(chǎn)婦提供專業(yè)助產(chǎn)服務是降低孕產(chǎn)婦和新生兒患病率、死亡率最有效的干預措施，符合國際標準的訓練有素的助產(chǎn)士可以向婦女和新生兒提供大約90%的基本治療及護理，可使孕產(chǎn)婦和新生兒死亡人數(shù)減少三分之二[11]。母嬰健康需要不斷提高的情況下，目前我國助產(chǎn)士的能力顯然不能滿足這一要求。

1.5分娩人數(shù)增加全面放開兩孩政策后，接近1.5億獨生子女家庭會被納入政策范圍，在現(xiàn)有人口結構和生育意愿條件下，未來人口總量會突破15億，并在政策實行后短期內形成出生人口數(shù)量高峰，年分娩人數(shù)突破3000萬，甚至超過3500萬人[12]，根據(jù)清華大學衛(wèi)生與發(fā)展研究中心2017年1月22日-2月5日進行的全國78家醫(yī)療機構調查，有完整數(shù)據(jù)報告的45家機構顯示2016年分娩總量162962例，其中順產(chǎn)97763例[7]，2016年下半年筆者所在醫(yī)院的陰道分娩較上半年增漲了50%；分娩量快速增長，與此同時，高齡孕產(chǎn)婦、高危孕產(chǎn)婦明顯增加，發(fā)生孕產(chǎn)期合并癥、并發(fā)癥的風險增大，帶來一系列問題。

1.6異常的剖宮產(chǎn)率世界衛(wèi)生組織要求，15%是一個地區(qū)的產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)率的警戒線，超過這個數(shù)字說明是非正常醫(yī)學現(xiàn)象，隨之帶來的社會危害性也大。據(jù)國家衛(wèi)生與計劃生育委員會統(tǒng)計，我國平均剖宮產(chǎn)率高達46%，是世界衛(wèi)生組織警戒線的3倍。造成我國現(xiàn)狀的原因之一是醫(yī)療機構內助產(chǎn)人員普遍不足、醫(yī)務人員缺乏對剖宮產(chǎn)危害的認識、關鍵的助產(chǎn)適宜技術培訓推廣不夠等。有人質疑助產(chǎn)士沒有擺正位置，存在越位、缺位、錯位現(xiàn)象，助產(chǎn)士未能發(fā)揮職業(yè)功能是導致我國剖宮產(chǎn)率異常的因素之一[13]。

2 對策

2.1強化助產(chǎn)士的專業(yè)性我國衛(wèi)生行政部門應加快助產(chǎn)士專業(yè)教育、完善職業(yè)權利法律規(guī)定的步伐、實行配套獨立的助產(chǎn)士職稱評定，促進我國對助產(chǎn)士教育、注冊、晉升的規(guī)范管理。2014年4月，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會及教育部才啟動了在全國8所本科院校的助產(chǎn)學本科試點教育[14]，希望能夠聯(lián)合8所高校的力量培養(yǎng)本科助產(chǎn)士，與國際助產(chǎn)教育接軌。編制統(tǒng)一的助產(chǎn)教材，培養(yǎng)適應需求的本科學歷助產(chǎn)士，探索我國助產(chǎn)高等教育的新途徑，為建立規(guī)范的助產(chǎn)教育體系提供實踐經(jīng)驗，推動我國助產(chǎn)專業(yè)教育的發(fā)展。在全面實施兩孩政策下，助產(chǎn)士作為改善母嬰生活質量的服務者，應強化助產(chǎn)士的主體地位，給予孕產(chǎn)婦更為專業(yè)的連續(xù)性服務，以幫助孕產(chǎn)婦實現(xiàn)自然分娩，并縮短孕產(chǎn)婦的住院時間，減少孕產(chǎn)婦麻醉藥的使用量，進而加快嬰兒的復蘇時間，提高孕產(chǎn)婦及其家人的滿意度[15]。

2.2構建系統(tǒng)的助產(chǎn)專業(yè)理論助產(chǎn)專業(yè)不是一門獨立的學科，它沒有一套完整的學科體系。助產(chǎn)專業(yè)的工作特點和要求與護理專業(yè)有顯著差異，助產(chǎn)專業(yè)建設的重點應該是在助產(chǎn)學、新生兒護理和婦產(chǎn)科護理等內容上，以相關的基礎醫(yī)學知識和人文知識為補充。助產(chǎn)士需要接受助產(chǎn)教育，具備從業(yè)資格并被國家認可，能為孕婦提供產(chǎn)前咨詢、參與低風險孕婦的分娩助產(chǎn)過程，并為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后護理，也為嬰兒實施護理。助產(chǎn)士是具有很強的特殊性技能型人才，同一般護士的核心知識、經(jīng)驗和技能不能相互有效遷移，也與一般護士和醫(yī)生不可進行崗位替代。建議教育部門在更多的高等院校設立獨立的助產(chǎn)士高等教育學科，包括大專、本科、碩士研究生，有條件的還可設立博士研究生教育；加強學科建設和學科研究；迅速擴大助產(chǎn)士專業(yè)化培訓，完善培訓體系，構建系統(tǒng)的助產(chǎn)專業(yè)理論。

2.3建設獨立的助產(chǎn)專業(yè)團隊專業(yè)不同，專業(yè)組織也有所不同，該專業(yè)組織通過相應的倫理、道德等專業(yè)規(guī)范，檢查和約束其從業(yè)人員的專業(yè)活動，依靠既定的從業(yè)標準來實施行業(yè)監(jiān)督和自我監(jiān)督，旨在保持和提高服務水平，進而提高行業(yè)的整體地位[16]。設立助產(chǎn)職業(yè)準入制度和晉升制度。國際助產(chǎn)士學會提出，助產(chǎn)士可以在任何機構包括家庭、社區(qū)、醫(yī)院、診所或衛(wèi)生單位執(zhí)業(yè)。隨著 “兩孩”政策的實施，孕產(chǎn)婦對專業(yè)服務的要求范圍不斷擴大，內容不斷增加，明確助產(chǎn)士專業(yè)操守及職務，如此一來，不僅有利于孕產(chǎn)婦更好地了解助產(chǎn)士的工作職責，還對助產(chǎn)專業(yè)實踐的價值取向、工作目標有導向作用，另一方面也能保障母嬰及助產(chǎn)士的共同利益。

2.4積極制定措施，解決助產(chǎn)人員缺編問題管理者應高度重視助產(chǎn)人力資源問題，調查、了解、摸清助產(chǎn)人力資源情況，助產(chǎn)人員的婚育狀況，積極向醫(yī)院申請需要增加的助產(chǎn)士數(shù)量，以便醫(yī)院有足夠的時間制定招聘計劃。以往沒有助產(chǎn)士本科教育，只有中?；虼髮W歷，很多大醫(yī)院，尤其是綜合大醫(yī)院，公招都要求本科以上學歷，助產(chǎn)士進醫(yī)院只能是臨技人員，致使部分助產(chǎn)士流失，醫(yī)院應出臺相應政策，招進和穩(wěn)定助產(chǎn)士，吸引更多的助產(chǎn)士從事助產(chǎn)工作。為助產(chǎn)士爭取應有的權利和待遇，使助產(chǎn)士人力資源最大化，績效考核體現(xiàn)多勞多得，最大限度的調動助產(chǎn)士的工作積極性，對助產(chǎn)士提供政策上的傾斜；把原本由助產(chǎn)士完成的工作如計費等交由通過培訓的文員承擔；有些生活護理等交由護理員承擔；后勤做好下收下送工作以及成立配藥中心，把時間還給助產(chǎn)士，把助產(chǎn)士還給孕產(chǎn)婦。

2.5加強助產(chǎn)人員培訓加強助產(chǎn)士人才培訓體系建設，進一步規(guī)范助產(chǎn)士的層級培訓，制定培訓方案，培養(yǎng)一支得力的助產(chǎn)人才隊伍。采取“請進來、送出去”等方式開展崗位培訓和技能培訓，尤其對低年資助產(chǎn)人員，重點提高其業(yè)務水平和應急能力，加強孕產(chǎn)婦與新生兒危急重癥救治能力培訓，不斷提高助產(chǎn)技術，建立以助產(chǎn)士為主導的產(chǎn)科快速反應團隊，提高識別和管理產(chǎn)科危重癥孕產(chǎn)婦的能力，加強助產(chǎn)士的獨立工作能力、健康教育能力、溝通能力、應急救護能力、臨床思維能力、組織協(xié)調能力等綜合能力的培訓，推動有關方面開展助產(chǎn)士規(guī)范化培訓，增加政府經(jīng)費支持，加快人才培養(yǎng)。2015年中國婦幼保健協(xié)會助產(chǎn)士分會成立，一年多時間，中國助產(chǎn)士網(wǎng)站和教育頻道開通，并在互聯(lián)網(wǎng)舉辦了10期專業(yè)講座，為助產(chǎn)士開辟了一個繼續(xù)教育的新天地。建議更多的學會、協(xié)會，成立助產(chǎn)專委會或學組，為更多的助產(chǎn)士創(chuàng)造學習、提升機會和搭建溝通交流橋梁。

3 小結

中共十八屆五中全會提出推進健康中國建設，2016年全國衛(wèi)生與健康大會的召開以及《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的發(fā)布，充分彰顯健康中國建設已成為新時期我國的重大戰(zhàn)略。優(yōu)生優(yōu)育和母嬰健康是健康中國的重要內容。在優(yōu)生優(yōu)育和母嬰健康事業(yè)中，助產(chǎn)士這一職業(yè)具有重要且專業(yè)作用。

綜上所述，目前助產(chǎn)工作面臨的問題，是社會經(jīng)濟、政治、文化發(fā)展變革過程中出現(xiàn)的不可避免的陣痛，也是全面兩孩政策的實施，給助產(chǎn)工作帶來的新思考、新挑戰(zhàn)。助產(chǎn)士要順應環(huán)境，在政策環(huán)境下自我調整，加強對助產(chǎn)專業(yè)人才的培訓，提供高質量的助產(chǎn)教育和臨床培訓，以幫助助產(chǎn)士獲得執(zhí)業(yè)所需的最基本核心技能，充分發(fā)揮助產(chǎn)士的專業(yè)角色；加強助產(chǎn)士人才培訓體系建設，逐步建立起我國的助產(chǎn)士職業(yè)體系和制度，強化專業(yè)技能，加速提升專業(yè)知識、技能，提升綜合素質；呼吁衛(wèi)生行政部門盡快制定、調整助產(chǎn)士執(zhí)業(yè)權限規(guī)定，完善繼續(xù)教育、注冊和職稱晉升等一系列政策規(guī)定，促進助產(chǎn)行業(yè)規(guī)范、合法、合理，為我國母嬰健康、家庭幸福、社會和諧發(fā)揮更大作用。

[1] 張霞英.當前中國助產(chǎn)士面臨的困境與挑戰(zhàn)[J].醫(yī)學與哲學，2010，415(31)：68-69.

[2] 李莉，李杰，畢永新，等.搭建對接平臺：加強助產(chǎn)專業(yè)建設和人才培養(yǎng)[J].職業(yè)技術，2012，10(5)：48.

[3] 孫穎，張玲娟.國內外助產(chǎn)專業(yè)教育與助產(chǎn)模式的分析及啟示[J].2014，31(21)：35-37.

[4] 姜梅.助產(chǎn)士規(guī)范化培訓模式探討[J].中華現(xiàn)代護理雜，2017，23(1)：14-16.

[5] 簡雅娟，趙平，甘西西，等.助產(chǎn)專業(yè)建設與發(fā)展的現(xiàn)狀與思考[J].中華護理雜志，2013，43(9)：832-834.

[6] 李丹丹，羅樹生，安琳.全國助產(chǎn)技術人力資源現(xiàn)況研究[J].中國婦幼保健，2014，29(7)：993-996.

[7] 清華NGO.王名提案2017：加強助產(chǎn)士人才培訓體系建設，提高優(yōu)生優(yōu)育和母嬰健康水平[EB/OL].http：//chongzhong.com/hushibiji/100760.html，2017.

[8] 郭桂芳，孫宏玉，朱秀.我國助產(chǎn)教育的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].中華護理教育，2010，7(7)：291-293.

[9] 龐汝彥.我國助產(chǎn)行業(yè)的現(xiàn)狀和發(fā)展[J].中華護理教育，2010(7)：293-295.

[10]李志強.中共中央和國務院.《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[EB/OL].http：//news.xinhuanet.com/politics/2016-10/25/c 1119785867 2.htm，2016.

[11]聯(lián)合國人口基金會.《2014世界助產(chǎn)狀況報告：通用路徑—婦女的健康權利》[EB/OL].(2015-09-18)[2016-11-10].http：//unfpa.cn/zh/publication/，2014.United Nations Population Fund.2014 report of world midwifery status：general path-the health right of women[EB/OL].http：//unfpa.cn/zh/publication/，2014.

[12]康楚云，高燕秋，宋莉，等.生育政策調整對助產(chǎn)醫(yī)院分娩量及產(chǎn)婦構成的影響[J].人口研究，2015，6(39)：85-93.

[13]朱秀，陸虹，侯睿，等.中國近現(xiàn)代助產(chǎn)專業(yè)政策發(fā)展歷程回顧[J].中國護理管理，2015，18(1)：122-125.

[14]張晶.我國助產(chǎn)士專業(yè)隊伍建設面臨的挑戰(zhàn)及建議[J].天津護理，2014，22(6)：487-489.

[15]趙婧.助產(chǎn)士與中國近代的分娩衛(wèi)生[J].醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2010，31(3)：64-66.

[16]張弘.中國和法國助產(chǎn)士培養(yǎng)體系的比較[J].中華醫(yī)學教育雜志，2010，30(1)：157.