左室射血分?jǐn)?shù)正常、降低的心衰患者血清腦鈉肽和甲狀腺激素水平對(duì)比觀察

闞春婷，曹長(zhǎng)春

(宿遷市人民醫(yī)院，江蘇宿遷223800)

傳統(tǒng)認(rèn)為，大多數(shù)心衰患者往往伴隨著左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的降低。然而近年的研究發(fā)現(xiàn)，有高達(dá)50%的心衰患者仍保留有正常的LVEF，稱為左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭(HFNEF),其臨床結(jié)局并不好于左室射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭( HFREF)[1,2]。在過(guò)去的20年中，HFREF的生存率得到明顯改善，而HFNEF的治療卻駐足不前，這可能源于人們對(duì)HFNEF病理生理機(jī)制缺乏了解。因此，比較這兩種心衰臨床特點(diǎn)的不同，可能有助于尋找到針對(duì)兩種不同心衰的特異治療方式。心衰患者往往伴隨著腦鈉肽(BNP)的明顯升高，因此BNP已成為判斷患者心衰與否的重要臨床指標(biāo)。然而HFNEF與HFREF患者血清BNP水平是否存在差異研究較少。此外，心衰患者常伴有一系列神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能異常, 其中甲狀腺激素的變化近年來(lái)倍受關(guān)注。心力衰竭時(shí)甲狀腺激素的變化常以單純低游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)綜合征為主。然而HFNEF與HFREF患者血清甲狀腺激素的水平是否存在不同尚不明確。本研究觀察了HFNEF與HFREF患者血清BNP及甲狀腺激素水平的不同，探討心衰患者LVEF與血清BNP、甲狀腺激素水平的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年 6月～ 2016年 6月收治70例心衰患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)；NYHA心功能分級(jí)[3]Ⅱ～Ⅳ級(jí)；無(wú)惡性腫瘤；無(wú)嚴(yán)重肝、腎疾?。粺o(wú)自身免疫性疾??；近3個(gè)月內(nèi)未接受抗炎、激素、免疫抑制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：急、慢性感染者，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重精神疾病者，有酒精或藥物濫用史。入選患者男40例、女30例，年齡(60.9±11.4)歲。采用LVEF≥50%作為左心室收縮功能正?；蚪档偷慕缰祵?0例心衰患者分成HFNEF組28例和HFREF組42例。兩組性別、年齡相比，P均>0.05。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者已簽署知情同意書(shū)。

1.2 血清BNP和甲狀腺激素水平檢測(cè) 所有患者于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下(至少空腹8 h)采集靜脈血，分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀和酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)BNP。采用全自動(dòng)生化分析儀和放射免疫法檢測(cè)游離三碘甲腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)水平。

2 結(jié)果

HFNEF與HFREF組患者LVEF及血清BNP、FT3、FT4、TSH水平見(jiàn)表1。

表1 HFNEF與HFREF組患者血清BNP、FT3、FT4、TSH水平比較

注：與HFNEF組相比，*P<0.05。

與HFNEF組相比，HFREF組患者LVEF較低，BNP較高，F(xiàn)T3較低(P均<0.05)，兩組FT4和TSH水平相比(P均>0.05)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，本組患者LVEF與血清BNP存在明顯負(fù)相關(guān)(r=-0.692，P<0.001)，與血清FT3存在明顯正相關(guān)(r=0.363，P=0.002)。

3 討論

心衰是各種心血管疾病的終末期表現(xiàn)，其發(fā)生原因包括心肌收縮功能障礙而導(dǎo)致LVEF降低、心室僵硬性增加或心肌遲緩障礙等舒張功能失常[4]。根據(jù)患者LVEF的不同(心肌收縮、舒張功能的不同)，心衰可分為HFNEF(又稱為舒張性心力衰竭)和HFREF。流行病學(xué)研究顯示 20% ～60%慢性心力衰竭的患者為HFNEF,HFNEF可先于HFREF發(fā)生,也可以單獨(dú)存在或兩者并存。HFNEF和HFREF患者的生存情況及預(yù)后是否相似報(bào)道不一。一些流行病學(xué)資料報(bào)告認(rèn)為兩者均預(yù)后不好且相似；但一些研究 (包括一些前瞻性研究 )則認(rèn)為, HFNEF患者病死率及心血管事件的發(fā)生率低于HFREF[5]。

當(dāng)前研究認(rèn)為，HFNEF主要病因是左室舒張期主動(dòng)脈松弛能力受損、心肌順應(yīng)性降低、僵硬度增加 ,導(dǎo)致左室舒張期充盈受損、左室舒張末壓增高。但目前尚缺乏可改善 HFNEF預(yù)后的經(jīng)典藥物治療。HFNEF治療主要是經(jīng)驗(yàn)治療 ,針對(duì)患者臨床情況用藥 ,如減少容量與水腫、治療高血壓、逆轉(zhuǎn)左室肥厚、預(yù)防與治療心肌缺血 、房顫心室率的控制及轉(zhuǎn)復(fù)等。因此，進(jìn)一步加深對(duì)HFNEF發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，可能為HFNEF的治療提供新的的思路。

研究表明，糖脂等機(jī)體代謝產(chǎn)物、神經(jīng)內(nèi)分泌激素的變化均與心衰的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),目前研究較多的神經(jīng)內(nèi)分泌激素有BNP及甲狀腺激素[6]。BNP是判斷心衰與否的良好標(biāo)志物，但是BNP能否用來(lái)鑒別HFNEF及HFREF仍不明確。本研究結(jié)果顯示，HFNEF與HFREF患者血清BNP水平存在明顯差異，且心衰患者LVEF與血清BNP存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，BNP的增加會(huì)顯著增加LVEF降低的風(fēng)險(xiǎn)，這都提示BNP可能與心室的收縮功能障礙更相關(guān)。 HFNEF診治的中國(guó)專家共識(shí)也建議，BNP無(wú)法用于診斷HFNEF[7]，提示BNP無(wú)法很好的用于評(píng)估心衰患者的舒張功能異常。因此在臨床實(shí)踐中，BNP可能更適用于判斷HFREF患者病情的程度。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者常存在甲狀腺激素水平的異常，且以低T3綜合征為主要表現(xiàn)[8]。心衰時(shí)患者甲狀腺激素水平的變化與心衰的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，即隨著心衰程度的加重，患者血清的FT3水平下降明顯，甚至可伴有FT4水平的降低，故檢測(cè)心衰患者血清甲狀腺激素的水平，尤其是FT3水平的變化，對(duì)了解患者病情、指導(dǎo)臨床治療具有重要的臨床價(jià)值[9,10]。然而，甲狀腺激素在HFNEF及HFREF這兩種不同類型心衰中是否發(fā)揮著不同的作用尚不清楚。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺激素中僅FT3在兩組間存在顯著差異，兩組血清FT4及TSH差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，本組心衰患者血清FT3與LVEF存在正相關(guān)，F(xiàn)T3的升高可顯著減小LVEF降低的風(fēng)險(xiǎn)，提示FT3可能在HFREF中發(fā)揮著更為重要的作用。

[1] Maeder MT, Kaye DM. Heart failure with normal left ventricular ejection fraction[J].J Am Coll Cardiol, 2009,53(17):905-918.

[2] Tribouilloy C, Rusinaru D, Mahjoub H, et al. Prognosis of heart failure with preserved ejection fraction: a 5 year prospective population-based study[J]. Eur Heart J,2008,29(4):339-347.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.

[4] 杜暉.BNP與心功能檢測(cè)對(duì)心力衰竭患者的診斷價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011,13(11):78-79.

[5] 沈潞華,彭暉.射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭[J].中華老年多器官疾病雜志,2010,9(4):381-384.

[6] 謝麗.老年女性心力衰竭血中甲狀腺激素、N端腦鈉肽前體、尿酸的檢測(cè)水平及其與心功能、預(yù)后的關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)綜述,2016,22(1):175-178.

[7] 射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的中國(guó)專家共識(shí)[J].中國(guó)醫(yī)刊,2010, 45(11):63-67.

[8] 趙洪慈,司富民.慢性心力衰竭與低T3綜合征的相關(guān)性[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008,8(7):1548-1549.

[9] 張陽(yáng)，趙榮等.CHF患者甲狀腺激素測(cè)定的臨床意義[J].放射免疫學(xué)雜志，2011,24(1):43-44.

[10] 龐玉萍.甲狀腺功能在老年心力衰竭患者中的價(jià)值探討[J].中華全科醫(yī)學(xué),2016,14(2):219-221.