組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置吸入七氟醚在小兒燒傷換藥中的應(yīng)用效果

劉曼曼，劉珊珊，胡宏強(qiáng)，張正迪，蔡鐵良

(安徽醫(yī)科大學(xué)174臨床學(xué)院·解放軍174醫(yī)院，福建廈門361000)

燒傷被列為兒童無(wú)意識(shí)傷害的十大原因之一，且常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童(6歲以下)。燒傷后換藥是傷口疼痛的主要原因之一[1]。小兒燒傷后康復(fù)和治療是漫長(zhǎng)的過(guò)程，需多次清創(chuàng)、換藥。換藥時(shí)反復(fù)疼痛刺激導(dǎo)致患兒依從性差，影響創(chuàng)面愈合，甚至發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥(感染、傷口愈合不良、疤痕攣縮等)，嚴(yán)重影響預(yù)后。如何準(zhǔn)確評(píng)估燒傷疼痛，安全有效地進(jìn)行燒傷換藥是臨床亟需解決的問(wèn)題。經(jīng)組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置給予七氟醚吸入麻醉已應(yīng)用于臨床[2，3]，本研究對(duì)其在小兒燒傷換藥中的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1～8月本院燒傷科換藥的患兒60例，男32例、女28例，年齡(3.33±1.13)歲，體質(zhì)量(14.30±2.73)kg，燒傷面積5.00%±2.85%，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：均為四肢、腹部燒傷，燒傷程度Ⅰ°～淺Ⅱ°。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能障礙、藥物過(guò)敏史、精神病史、近期感冒發(fā)燒病史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為S組、K組，各30例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、燒傷面積具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家長(zhǎng)術(shù)前簽署麻醉知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 患兒麻醉前禁食6～8 h、禁水2～4 h。麻醉前30 min開(kāi)放靜脈通道并靜脈滴注東莨菪堿0.015 mg/kg，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)。S組采用組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置，調(diào)節(jié)氧流量4 L/min，預(yù)先將七氟醚2 mL經(jīng)20號(hào)注射針頭注入霧化杯內(nèi)，借助壓縮氧氣將液態(tài)七氟醚轉(zhuǎn)變成氧氣-七氟醚混合氣體送入體內(nèi)，將面罩置于患兒口鼻部，待其睫毛反射消失、對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)后開(kāi)始換藥?；純哼M(jìn)入麻醉狀態(tài)后，將便攜式呼吸機(jī)的氧流量調(diào)至3 L/min。換藥結(jié)束前3 min撤除給藥裝置，并吸入純氧。K組給予靜脈滴注氯胺酮2 mg/kg，患兒睫毛反射消失、對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)后開(kāi)始換藥。若換藥過(guò)程中發(fā)生體動(dòng)、皺眉等，S組及時(shí)追加七氟醚2 mL/次，K組追加氯胺酮0.5 mg/kg。SpO2<95%時(shí)，S組立即移去給藥裝置，并用輔助呼吸裝置加壓給氧；K組加大氧流量必要時(shí)給予面罩加壓給氧。MAP超過(guò)或低于基礎(chǔ)MAP的25%給予對(duì)癥處理；HR<75次/min給予阿托品0.01 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組入室后(T1)、燒傷敷料揭開(kāi)時(shí)(T2)、患兒蘇醒時(shí)(T3)的MAP、HR、SpO2；采用Ramsay評(píng)分對(duì)患兒鎮(zhèn)靜情況進(jìn)行評(píng)分，1分：不安靜，躁動(dòng)不安；2分：安靜合作，定向力正常；3分：嗜睡，可聽(tīng)從指令；4分：睡眠狀態(tài)，對(duì)響亮的聲音可以快速反應(yīng)；5分：嗜睡，眉頭緊皺，反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，對(duì)任何刺激沒(méi)有反應(yīng)[4]。采用兒童疼痛行為量表(FLACC)對(duì)患兒疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，0～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛[5]。記錄兩組入睡時(shí)間、蘇醒時(shí)間。記錄換藥過(guò)程中發(fā)生的體動(dòng)、不良反應(yīng)(呼吸抑制、惡心嘔吐、喉痙攣)。呼吸抑制：潮氣量≤5 mL/kg，RR≤8次/min，SpO2≤94%，呼吸暫停15 s。低氧血癥：PO2<60 mmHg或SpO2<90%。

2 結(jié)果

2.1 兩組換藥前后MAP、HR、SpO2比較 T1時(shí)兩組MAP、HR、SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；與K組相比，S組T2、T3時(shí)MAP、HR、SpO2波動(dòng)較小(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組換藥前后MAP、HR、SpO2比較

注：與K組同時(shí)點(diǎn)比較，▲P<0.05。

2.2 兩組換藥前后Ramsay、FLACC評(píng)分比較 兩組換藥前后Ramsay、FLACC評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組換藥前后Ramsay、FLACC評(píng)分比較(分，

2.3 兩組入睡時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較 S組入睡時(shí)間、蘇醒時(shí)間分別為(37.5±10.5)s、(5.6±1.9)min；K組分別為(24.4±4.6)s、(20.1±4.3)min。與K組相比，S組入睡慢(P<0.05)，蘇醒時(shí)間短(P<0.05)。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較 S組發(fā)生惡心嘔吐1例、低氧血癥1例、喉痙攣0例、躁動(dòng)3例、口腔分泌物增多3例，不良反應(yīng)總發(fā)生率26.7%；K組發(fā)生惡心嘔吐2例、低氧血癥1例、喉痙攣2例、躁動(dòng)12例、分泌物增多7例，不良反應(yīng)總發(fā)生率80.0%。兩組躁動(dòng)、口腔分泌物增多發(fā)生率及不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

3 討論

燒傷疼痛主要分為背景痛、操作痛、暴發(fā)痛；燒傷換藥中患兒要多次體驗(yàn)這種操作痛，燒傷換藥揭開(kāi)燒傷敷料時(shí)操作痛并不與燒傷面積和燒傷深度呈正相關(guān)，即使5%以下燒傷面積，換藥也劇痛難忍。我國(guó)麻醉醫(yī)生參與病房無(wú)痛換藥的相關(guān)研究較少，病房換藥大多在無(wú)麻醉的情況下執(zhí)行[5，6]，無(wú)痛換藥多采用肌注氯胺酮。氯胺酮是苯環(huán)哌啶衍生物，多應(yīng)用于小兒體表短小手術(shù)，也是國(guó)際公認(rèn)的應(yīng)用于小兒的靜脈麻醉藥物[7]；但其興奮交感神經(jīng)，心率增快，使用后有精神癥狀、氣道不安全、心肌耗氧增加等不良反應(yīng)，使其臨床應(yīng)用受到了限制。

本研究應(yīng)用組合式麻醉誘導(dǎo)裝置吸入七氟醚，成功地完成了小兒燒傷換藥。七氟醚是近年來(lái)常用的新型吸入麻醉藥物，其血?dú)夥植枷禂?shù)低、誘導(dǎo)蘇醒快、對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小、鎮(zhèn)痛效果明確，多用于小兒麻醉誘導(dǎo)和維持[8,9]。Gueli等[10]將8%七氟醚用于小兒麻醉誘導(dǎo)，未發(fā)生嗆咳，血壓、心率下降也在正常范圍內(nèi)。七氟醚誘導(dǎo)具有良好的耐受性，極少導(dǎo)致患兒出現(xiàn)精神癥狀[11]。近年來(lái)，七氟醚應(yīng)用于小兒需保留自主呼吸的短小、體表手術(shù)，如無(wú)痛胃腸鏡、耳鼻喉科的檢查，口腔檢查；隨機(jī)對(duì)照研究表明，七氟醚應(yīng)用于患兒門診鎮(zhèn)靜，并未增加不良反應(yīng)[12]。本組誘導(dǎo)時(shí)給予七氟醚2 mL，氧流量4 L/min，估算經(jīng)人工鼻揮發(fā)七氟醚最高可達(dá)8%的濃度。誘導(dǎo)過(guò)程首次吸入2 mL七氟醚及術(shù)中追加過(guò)程中患兒均未發(fā)生呼吸抑制。換藥過(guò)程中在揭開(kāi)敷料時(shí)兩組FLACC評(píng)分、Ramsay評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與氯胺酮相比，組合式吸入麻醉鎮(zhèn)痛效果同樣滿意，且循環(huán)更穩(wěn)定，不良反應(yīng)更少。

組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置將輸氧、輔助呼吸、吸入麻醉三者結(jié)合起來(lái)，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，便于制作攜帶；與呼吸機(jī)連接，確保麻醉期間的氧氣供應(yīng)，避免七氟醚吸入期間發(fā)生缺氧；即使無(wú)手術(shù)間吸入氣體揮發(fā)裝置，脫離大型麻醉設(shè)備也能在病房或門診安全地完成吸入麻醉保留患兒自主呼吸的短小手術(shù)，操作更便捷。

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