心率減速力在2型糖尿病心臟自主神經(jīng)病變診斷中的應(yīng)用

唐文紅，黃穎，田曉芬，陳曉婕，胡映玉

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧530021)

心率減速力(DC)是基于動態(tài)心電圖發(fā)展而來的一項(xiàng)新的檢測指標(biāo)，常用于猝死高危人群的篩選與預(yù)警，是一項(xiàng)最新無創(chuàng)性心電技術(shù)，能定量、獨(dú)立地測定和分析迷走神經(jīng)張力和自主神經(jīng)功能，具有敏感性高、特異性強(qiáng)等特點(diǎn)[1～3]。糖尿病心臟自主神經(jīng)病變(DCAN)是2型糖尿病常見的慢性并發(fā)癥，被視為無痛性心肌梗死及猝死的重要原因之一[4]。糖尿病患者DC值的變化與DCAN進(jìn)展相關(guān)，DC能否作為DCAN的診斷指標(biāo)尚待研究證實(shí)[5]。本研究對此作了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年5月～2016年5月本院內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病患者80例作為觀察組，男38例、女42例，年齡31～60(47.28±8.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2010年2型糖尿病防治指南》糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②對本研究知情且同意配合；③無其他重大疾病和明顯器官功能障礙等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心肌病等心臟病變及肝腎功能不全，惡性腫瘤或合并慢性嚴(yán)重性疾病；②糖尿病急性并發(fā)癥，如糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸酸中毒等或感染、創(chuàng)傷、嚴(yán)重疾病等應(yīng)激狀態(tài)；③近2周內(nèi)患者服用β受體阻滯劑、阿托品或洋地黃等影響心率的藥物。同期選取體檢健康者80例作為對照組，男41例、女39例，年齡32～69(48.75±9.6)歲。兩組均簽署知情同意書，本研究已通過本院倫理委員會認(rèn)證。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 DC及心率變異性(HRV)時域參數(shù)檢測 兩組均進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖檢測。將24 h動態(tài)心電圖經(jīng)120 Hz數(shù)字化自動處理系統(tǒng)轉(zhuǎn)化為以心動周期RR值為縱坐標(biāo)的序列圖，篩選出減速周期，將心率段數(shù)值確定為30 個周期，以選定的減速點(diǎn)為中心，對不同心率段進(jìn)行有序排列，對應(yīng)有序號的周期用信號平均技術(shù)進(jìn)行分析。經(jīng)位相整序后，分別計(jì)算對應(yīng)周期的平均值。X(0)：所有中心點(diǎn)的RR間期的平均值；X(1)：中心點(diǎn)右側(cè)緊鄰的第1個心動周期的平均值；X(-1)：中心點(diǎn)左側(cè)緊鄰的第1個心動周期的平均值；X(-2)：中心點(diǎn)左側(cè)緊鄰的第2個心動周期的平均值。通過分析軟件DMS-300-4A計(jì)算DC值。DC=[X(0)+X(1)-X(-1)-X(-2)]×1/4。同時檢測R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、R-R間期之差的均方根(RMSSD)、24 h 連續(xù)R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差≥50 ms 的百分?jǐn)?shù)(pNN50)。

2 結(jié)果

2.1 兩組DC值及HRV時域參數(shù)比較 觀察組DC值及HRV時域參數(shù)均較對照組低(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組DC值及HRV時域參數(shù)比較

2.2 觀察組DC值與時域參數(shù)的相關(guān)性 觀察組DC 值與SDNN、RMSSD、pNN50呈正相關(guān)(r分別為0.62、0.57、0.52，P均<0.05)。

3 討論

目前，糖尿病不僅是老年人群的常見病、高發(fā)病，而且其發(fā)病年齡逐漸年輕化，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及生命安全。糖尿病可引起患者自主神經(jīng)發(fā)生病變。此外，迷走神經(jīng)節(jié)前纖維較長，對缺氧的敏感性較高、耐受性較差。因此迷走神經(jīng)是受到損傷比較早且比較嚴(yán)重的神經(jīng)之一。在糖尿病后期，患者迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)均會受到不同程度的損傷[7，8]。

DCAN在糖尿病患者中發(fā)病率為17%～78%，起病隱匿，病情進(jìn)展迅速，病情一般不能自行緩解，廣泛累及全身各系統(tǒng)，并常伴有遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，升高致死率[9，10]。臨床上，自主神經(jīng)功能狀態(tài)的異常參數(shù)常提示疾病預(yù)后不良，并與心血管病變的聯(lián)系尤為緊密?；诙嗄甑呐R床應(yīng)用及科研進(jìn)展，一系列定量評價(jià)自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)方法給臨床自主神經(jīng)功能狀態(tài)檢測帶來了極大地便利[8]。包括心率震蕩、HRV、心臟變時性及壓力反射敏感性等方法已在臨床上廣泛應(yīng)用。然而以上方法在臨床應(yīng)用受限，如一些參數(shù)的檢測需要附加條件，在一定的病理生理變化時才可應(yīng)用；多數(shù)檢測均為間接檢測，當(dāng)存在參數(shù)間交互作用時，難以區(qū)別各參數(shù)反應(yīng)的病變原因[9]。

2006年首次提出DC，其可通過分析24 h心率的整體趨向性，定量評估受檢者迷走神經(jīng)張力，及時發(fā)現(xiàn)心腦血管疾病的高危人群[10]。DC檢測技術(shù)簡便易行，并具有臨床指導(dǎo)意義。其值可反映迷走神經(jīng)的功能變化，如DC值降低則反映迷走神經(jīng)的興奮性降低，提示患者易發(fā)生猝死。目前，HRV時域常作為臨床上自主神經(jīng)功能的定量評價(jià)指標(biāo)[11，12]。HRV的價(jià)值在于其對心源性猝死及DCAN的有效預(yù)測[13]。在HRV時域參數(shù)中，SDNN反映24 h自主神經(jīng)功能的整體變化，是預(yù)測心源性猝死的重要指標(biāo)；而RMSSD與pNN50則反映迷走神經(jīng)張力的變化[14～16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組HRV時域參數(shù)較對照組低，提示2型糖尿病患者可能存在自主神經(jīng)功能損傷；觀察組DC值也較對照組低。究其生理過程，原因可能為2型糖尿病患者機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)，而高血糖內(nèi)環(huán)境增強(qiáng)了腎上腺素系統(tǒng)-腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性，降低交感神經(jīng)閾值，并抑制副交感神經(jīng)活性，最終致使迷走神經(jīng)明顯受損。此外，本研究相關(guān)分析顯示，DC與HRV相關(guān)時域參數(shù)呈正相關(guān)。DC與迷走神經(jīng)張力有關(guān)，DC值降低，提示迷走神經(jīng)張力降低，對于機(jī)體的保護(hù)作用下降，從而產(chǎn)生猝死的危險(xiǎn)。而SDNN反映的是自主神經(jīng)功能，也是預(yù)測心源性猝死的重要指標(biāo)。DC與SDNN的檢測結(jié)果從不同神經(jīng)功能方面相互佐證，給預(yù)測猝死提供依據(jù)。臨床可采用DC值與HRV的聯(lián)合檢測，可多維度反映自主神經(jīng)功能變化。

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