神經(jīng)重癥患者中心靜脈置管比較及護理體會

侯睿 楊麗 趙靜

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830001）

中心靜脈置管是搶救重癥患者快速補液、監(jiān)測中心靜脈壓、靜脈營養(yǎng)及輸注藥物的有效途徑。臨床常用于置管的靜脈包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈。本文根據(jù)我科經(jīng)驗，對神經(jīng)重癥患者中心靜脈置管情況及護理經(jīng)驗進行總結，以期為護理提供幫助。

1.材料與方法

1.1 一般資料

入選我院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護室2015年9月至2017年6月中心靜脈置管患者107例，男性65例，女性42例，年齡19～79歲。鎖骨下靜脈置管57例，股靜脈置管23例，頸內(nèi)靜脈置管27例。腦血管病63例，格林巴利綜合癥12例，癲癇9例，重癥肌無力5例，其它疾病18例。使用機械通氣75例。置管選用美國ARROW CS-25703-E抗菌型三腔中心靜脈導管。

1.2 操作方法

所有穿刺均在監(jiān)護室床旁無菌原則下進行。術后常規(guī)行胸片確認導管位置。

鎖骨下靜脈置管：采用右側鎖骨下入路，患者平臥，雙肩胛骨之間墊一小枕，頭偏向左側，取右側鎖骨中外1/3下緣2～3cm為外穿刺點。進針方向朝向右側胸鎖關節(jié)上緣，邊進針邊回抽，直至回抽見暗紅色血液。置管深度13～15cm。

頸內(nèi)靜脈置管：患者平臥，外穿刺點選擇右側胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成三角的頂點。頸內(nèi)動脈外側0.5cm左右進針，邊進針邊回抽，直至見暗紅色血液。置管深度12～13cm。

股靜脈置管：右側股靜脈置管，沿股動脈內(nèi)側0.5cm進針，邊進針邊回抽，直至見暗紅色靜脈血。置管深度15cm。

2.統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布采用方差分析，有統(tǒng)計學意義進行組間兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.結果

表中可以看出，三種置管部位置管成功率股靜脈較高。導管留置時間鎖骨下靜脈相對較長，平均18天，最長留管時間60天。本組鎖骨下靜脈導管易位率高，達14%。氣胸發(fā)生率均不高，導管相關感染風險鎖骨下靜脈最低，而深靜脈血栓發(fā)生率股靜脈置管最高。

表 三種深靜脈置管部位參數(shù)比較 例（%）

4.討論

中心靜脈置管是神經(jīng)重癥監(jiān)護病房常用操作，掌握靜脈置管護理及并發(fā)癥處理是監(jiān)護室護士必備技能之一。

誤入動脈：操作時仔細辨別回抽血顏色。在置管固定后立即進行輸液重力試驗及測量中心靜脈壓再次確認導管進入靜脈。

氣胸：鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈置管后應常規(guī)胸片排除氣胸可能。機械通氣患者行靜脈置管穿刺時應降低潮氣量，并將PEEP降為0cm H2O。

感染：嚴格無菌操作，主管護士定時對患者體溫、導管連接裝置、敷料、穿刺部位的變化進行記錄并進行評估，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象。加強對血培養(yǎng)報告的關注和跟蹤[1]。

心律失常：導絲或?qū)Ч苓M入右心房或右心室可發(fā)生心律失常，回退導絲或?qū)Ч苄穆墒С？上?，一般無需特殊處理。

空氣栓塞：穿刺中注射器內(nèi)保留1～2ml肝素鹽水，避免氣體進入穿刺靜脈。日常護理中給予可來福正壓接頭封管。本組病例無空氣栓塞發(fā)生。

堵管：導管末端連接可來福正壓輸液接頭，輸液完畢時抽取5ml肝素稀釋液封管。本組病例中堵管21例次。對可疑管腔堵塞時禁忌強行沖注，可用注射器抽取生理鹽水回抽血液通暢后輸注。如仍不通暢，可嘗試尿激酶溶栓，切忌過分用力沖洗導管而導致導管內(nèi)血栓被注入右心循環(huán)，出現(xiàn)肺栓塞而危及生命。禁忌使用回抽無回血的管腔輸液。

本組病例顯示，股靜脈置管穿刺風險較低，但血栓形成及導管相關感染偏高[2]。考慮與神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者多伴有肢體癱瘓或躁動需肢體制動有關，置管后相應肢體康復訓練減少，亦增加血栓形成風險。感染風險與會陰區(qū)消毒護理難度大，不易清潔，皮膚細菌易位有關[3]。

鎖骨下靜脈置管易于固定，不影響翻身及患者肢體活動，感染風險低，是神經(jīng)重癥病人中心靜脈置管的首先途徑。

總之，三個血管均是中心靜脈置管部位，各有其優(yōu)點及缺點。推薦鎖骨下靜脈置管是重癥患者首先選擇的部位[4]。因其易于固定，感染風險小，翻身不受體位影響，易于護理，留置時間長，避免長期住院病人反復置管。

[1]陳建玲.中心靜脈置管導管相關性感染高危因素及預見性護理對策[J].西南國防醫(yī)藥,2015,25(10).

[2]姚少維.短期中心靜脈導管相關性血流感染的治療及護理對策研究進展[J].中國實用護理雜志,2016,32(31):2476-2480.

[3]黃碧玉.深靜脈置管在神經(jīng)外科的應用及護理[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(18):338-339.

[4]伍江華.不同深靜脈置管途徑在急診科中的應用效果與護理[J].實用醫(yī)學雜志,2012,28(l4).