醫(yī)院-社區(qū)群體訪談教育在社區(qū)醫(yī)務(wù)人員及糖尿病病人中的應(yīng)用

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目前“以社區(qū)為依托的慢性病防治”已成為世界公共衛(wèi)生領(lǐng)域中的熱點問題，也是我國政府倡導(dǎo)的衛(wèi)生服務(wù)方向，醫(yī)院-社區(qū)模式成為預(yù)防和控制慢性病的有效選擇[1]。糖尿病是一種慢性終身性疾病，其病情的發(fā)展和并發(fā)癥的控制，主要依賴于藥物、運動、飲食、糖尿病知識教育以及血糖監(jiān)測等手段。社區(qū)糖尿病病人的糖尿病防控有賴于社區(qū)醫(yī)護人員個體化、針對性的知識健康指導(dǎo)。研究顯示：社區(qū)糖尿病病人對糖尿病知識的了解程度處于中低水平，社區(qū)醫(yī)護人員糖尿病知識水平亦較差[2-3]。為提高社區(qū)醫(yī)護人員和糖尿病病人對糖尿病知識的認(rèn)知，加強糖尿病病人的自我管理能力，提升其生存質(zhì)量，2015年8月—2017年1月我院在社區(qū)采用醫(yī)院-社區(qū)群體訪談教育對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和糖尿病病人進行干預(yù)，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法選取2015年8月—2017年1月廣西壯族自治區(qū)南寧市江南區(qū)南建社區(qū)、新錦社區(qū)、南南鋁社區(qū)已確診的2型糖尿病病人各30例和新錦社區(qū)醫(yī)務(wù)人員20名作為研究對象。3個社區(qū)常住人口、職業(yè)、收入、醫(yī)保性質(zhì)等基礎(chǔ)條件相近。病人納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制訂的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡≥55歲；③為社區(qū)常住人口，即戶籍在本社區(qū)且居住在本社區(qū)的人口；④具備學(xué)習(xí)能力，生活能自理；⑤未接受過任何形式的社區(qū)糖尿病相關(guān)知識調(diào)查及教育；⑥病人及其家屬知情同意并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有語言溝通障礙、認(rèn)知障礙和精神障礙疾?。虎谟袗盒阅[瘤、嚴(yán)重臟器功能不全、確診合并有糖尿病急性并發(fā)癥。以社區(qū)為單位將南建社區(qū)設(shè)為對照組，新錦社區(qū)設(shè)為試驗組，南南鋁社區(qū)設(shè)為空白組。3組病人年齡、性別、病程、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意并自愿參與的醫(yī)生和護理人員。排除標(biāo)準(zhǔn)：干預(yù)期間由于請假、外出進修學(xué)習(xí)或補休等原因不在崗時間≥15 d者。最終獲得社區(qū)醫(yī)務(wù)人員20名，其中男8名，女12名；年齡(39.56±6.21)歲；工作年限(16.38±5.74)年；中專學(xué)歷4名、?？茖W(xué)歷5名、本科學(xué)歷11名；初級職稱5名、中級職稱9名、副高級職稱6名。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

3組病人采用不同方式進行健康教育，健康教育主題分為6部分，即糖尿病飲食、運動治療、口服降糖藥物治療、胰島素治療、糖尿病監(jiān)測、病人的支持管理。

1.2.1 對照組

采用“集中授課與互動討論教育”的方式進行健康教育。由醫(yī)院專家利用PPT課件在社區(qū)會議室集中授課，時間為50 min；授課結(jié)束后專家與臺下30例糖尿病病人進行問題互動討論，時間為20 min。每月舉辦1次，每次圍繞1個主題，持續(xù)舉辦6個月。

1.2.2 試驗組

采用“醫(yī)院-社區(qū)群體訪談教育”的方式進行健康教育。①成立訪談小組：包括1名糖尿病?？漆t(yī)生、20名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員及30例社區(qū)糖尿病病人。②選擇訪談場所：以社區(qū)內(nèi)安靜、舒適，病人易于接受和放松的會議室或教室為場所進行訪談。③安排訪談時間：訪談每月舉辦1次，每次約為70 min，具體日期由課題組負責(zé)人與醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、接受訪談的糖尿病病人協(xié)調(diào)確定。④確定訪談教育形式：每次訪談均以醫(yī)生為主導(dǎo)者，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員為助手，1例社區(qū)糖尿病病人為訪談對象進行訪談，訪談過程中其余病人可提問并參與話題討論。⑤擬定訪談內(nèi)容：訪談共進行6次，每次圍繞1個主題。訪談前參考相關(guān)研究，在查閱文獻資料的基礎(chǔ)上，依據(jù)由簡入繁、由淺入深的原則編制開放性訪談問題，每個問題后又附加若干預(yù)見性問題，注意問題內(nèi)容簡短易懂，訪談?wù)Z言幽默風(fēng)趣，避免訪談過程中出現(xiàn)對訪談答案有傾向性的提示。⑥實施訪談：訪談?wù)介_始前詳細告知研究對象本研究的目的、意義、規(guī)則、注意事項及本次訪談的主題；告知病人有發(fā)言和不發(fā)言的權(quán)利，強調(diào)尊重每一位發(fā)言者，鼓勵病人積極發(fā)言；參與人員進行自我介紹，可通過短時間的集體小游戲或自愿表演活躍氣氛。訪談過程中，訪談?wù)呖舍槍唧w情況采用開放性的問題、肯定的應(yīng)用、反饋式傾聽、概括性小結(jié)、避免抵抗、議題設(shè)置、解決正反感情并存的矛盾心理等技巧，如：“對于通過加強鍛煉和控制飲食來控制您的血糖水平，您有哪些憂慮？”“您剛才說通過每天走路去菜市場買菜來達到鍛煉的目的，真是個不錯的做法，除此之外您看自己還能不能找其他機會多做一些鍛煉”“我們一起來聊聊怎樣才能堅持身體鍛煉，您通常是怎樣鍛煉的？”“您如何看待糖尿?。俊薄拔曳浅＠斫饽母惺堋薄澳茏龅降木褪亲钸m合您的，我特別高興您決定要每天堅持測血糖。有些病人告訴我他們的小技巧，這并不一定也適合您，不過也許對您有啟發(fā)”；醫(yī)生需在訪談過程中總結(jié)、記錄病人提出或討論熱烈的問題，并針對問題與病人共同探討，給予專業(yè)指導(dǎo)。訪談結(jié)束后詢問訪談對象內(nèi)容有無補充，向每一位參與者表示感謝并贈送小禮品。⑦訪談資料的記錄、整理和分析：訪談過程用錄音筆錄音，同時由專人負責(zé)記錄重點內(nèi)容。訪談結(jié)束后由研究人員將錄音轉(zhuǎn)換成文字，根據(jù)研究目的仔細閱讀錄音文字資料和訪談筆記，摘取關(guān)鍵詞語、句子進行分析、編碼，分類、比較、歸納，構(gòu)建類屬，提煉主題，形成概念框架，然后與訪談?wù)唑炞C主題是否代表其真正的感受、想法和經(jīng)驗。

1.2.3 空白組

僅發(fā)放與研究內(nèi)容相關(guān)的健康宣教資料，常規(guī)每月1次診療隨訪及教育指導(dǎo)。

1.3 評價指標(biāo)

①社區(qū)醫(yī)務(wù)人員糖尿病相關(guān)知識水平：干預(yù)前、干預(yù)開始后3個月、6個月、1年時采用自制的《醫(yī)院-社區(qū)群體訪談教育后基層醫(yī)護人員糖尿病知識和管理水平測評問卷》對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進行測評。該問卷分為選擇題和判斷題2種題型，共30道題目，其中選擇題19道，包括單選題9道，多選題10道，分“A、B、C、D、E”5個選項，選對得1分，選錯得0分；判斷題11道，判斷正確得1分，錯誤得0分。滿分30分，分?jǐn)?shù)越高說明糖尿病知識和管理水平越高。該問卷信度系數(shù)Cronbach’s α為0.907，效度為0.864。②生存質(zhì)量：干預(yù)前、干預(yù)開始后3個月、6個月、1年時采用王樂三等[5]編制的2型糖尿病病人生活質(zhì)量量表(DMQLS)對3組糖尿病病人進行測定。該量表包括疾病、生理、心理、社會和滿意度5個維度，共87個條目，每個條目均為5級評分，采取5點等距反向積分法，即積分越高表明糖尿病對病人的影響越大，生活質(zhì)量越差。該表Cronbach’s α系數(shù)為0.969，1周重測信度為0.996，分半信度為0.879。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組社區(qū)糖尿病病人生存質(zhì)量比較

干預(yù)前，3組糖尿病病人DMQLS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)開始后3個月、6個月、1年試驗組DMQLS評分低于對照組和空白組，對照組DMQLS評分低于空白組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 3組糖尿病病人不同時間點DMQLS評分比較 分

2.2 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員糖尿病相關(guān)知識水平比較

干預(yù)前及干預(yù)開始后3個月、6個月、1年時，20名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員《醫(yī)院-社區(qū)群體訪談教育后基層醫(yī)護人員糖尿病知識和管理水平測評問卷》評分分別為(18.76±6.14)分、(25.31±4.28)分、(29.12±3.57)分、(28.78±2.94)分，干預(yù)開始后3個月、6個月、1年評分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=9.504，P<0.05)，干預(yù)開始后6個月評分高于干預(yù)開始后3個月(t=7.771，P<0.05)，干預(yù)開始后6個月與干預(yù)開始后1年評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.235，P>0.05)。

3 討論

3.1 醫(yī)院-社區(qū)群體訪談教育能提高社區(qū)糖尿病病人的生存質(zhì)量

表2結(jié)果顯示：干預(yù)開始后3個月、6個月、1年試驗組DMQLS評分低于對照組和空白組，對照組DMQLS評分低于空白組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明醫(yī)院-社區(qū)群體訪談教育能提高社區(qū)糖尿病病人的生存質(zhì)量，其效果優(yōu)于“集中授課和互動討論教育”方式的健康宣教。糖尿病是需終身治療的慢性疾病，在漫長的治療過程中必然會使病人的生理、心理、社會功能等受損。有研究顯示：社區(qū)糖尿病病人生活質(zhì)量不高，且隨著患病時間的延長和并發(fā)癥的增加，其受影響程度加大[6]。群體訪談是將研究者擬定的特定話題通過組員之間的交流對話、互動探討，獲得組員看法、感受和觀點的一種研究方法。它可以使病人在訪談過程中，通過與?？漆t(yī)生、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員分享觀點、積極辯論來獲取真實的、積極的、正向的、有價值的負性心理應(yīng)對措施及糖尿病治療相關(guān)知識，也可以使病人通過克服治療過程中的心理、生理不適，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高生存質(zhì)量。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)群體訪談教育能提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的糖尿病知識和管理水平

研究結(jié)果顯示：醫(yī)院-社區(qū)群體訪談教育干預(yù)后，試驗組社區(qū)醫(yī)務(wù)人員糖尿病知識和管理水平高于干預(yù)前(P<0.05)，說明醫(yī)院-社區(qū)群體訪談教育能提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的糖尿病知識和管理水平。2009年，國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見提出，大力發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的分工協(xié)作機制，把社區(qū)逐步變成慢性病防治的主戰(zhàn)場，鼓勵病人到基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診[7]。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在社區(qū)糖尿病健康教育和管理中扮演著重要角色，尤其是社區(qū)護士的糖尿病相關(guān)知識水平直接決定了本社區(qū)糖尿病病人的教育管理效果[3]。群體性訪談法是類似于公眾座談會形式的一種集中收集信息資料的方法，就是研究者將若干訪談對象集中起來，同時進行訪談。本研究試驗組采用群體訪談教育，分6次對病人、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員開展“糖尿病飲食、運動治療、口服降糖藥物治療、胰島素治療、糖尿病監(jiān)測、病人的支持管理”等相關(guān)知識的“對話式”探究，深入了解到社區(qū)醫(yī)務(wù)人員糖尿病相關(guān)知識和管理水平不足，在訪談過程中進行針對性教育，達到了提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員糖尿病相關(guān)知識的目的。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)群體訪談教育能提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的糖尿病知識和管理水平，提升社區(qū)糖尿病病人的生存質(zhì)量。群體訪談教育的特點是通過群體之間的互動和連鎖效應(yīng)達到教育的目的，因此，對訪談?wù)咭蟮臈l件較高，除了要有糖尿病教育的專業(yè)知識外，還要有較高的組織和掌控能力，從而把訪談過程控制在正性方向，防止消極因素對集體造成影響。

[1] 金菊,王風(fēng),孫紅,等.南京市華僑路社區(qū)糖尿病患者“醫(yī)院社區(qū)一體化管理”效果評價[J].江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué),2014,25(5):24-26.

[2] 張叢笑,章華米,胡小煒,等.社區(qū)2型糖尿病患者知識水平及其影響因素的logistic回歸分析[J].中國慢性病預(yù)防與控制,2016,24(1):35-37.

[3] 趙芳,李建榮,黃金,等.社區(qū)護士糖尿病知識的調(diào)查分析[J].中華護理雜志,2016,51(5):635-638.

[4] 陳灝珠,林果為.實用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:1031-1036.

[5] 王樂三,孫振球,蔡太生,等.2型糖尿病患者生活質(zhì)量量表的研制與考評[J].中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2005,30(1):21-27.

[6] 劉靜,王紅紅.長沙市社區(qū)2型糖尿病病人生活質(zhì)量及相關(guān)因素研究[J].護理研究,2016,30(11B)：4016-4019.

[7] 國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2010年)的通知[EB/OL].[ 2009-04-07].http://www. gov.cn/zhengce/content/2009-04/07/content_6239. Htm.