集束化護(hù)理對(duì)預(yù)防PICC置管并發(fā)癥的Meta分析

，，，

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對(duì)象

符合PICC置管要求并選擇PICC置管的病人。

1.1.3 干預(yù)措施

PICC置管時(shí)采用集束化護(hù)理，至少包含以下5條措施：培訓(xùn)PICC置管人員技能、選擇血管和導(dǎo)管尖端位置、嚴(yán)格手衛(wèi)生、規(guī)范置管流程和操作方法、統(tǒng)一導(dǎo)管維護(hù)操作標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

導(dǎo)管異位或脫出、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、局部滲血、皮膚過敏。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②未報(bào)道結(jié)局指標(biāo)；③無法獲取全部詳細(xì)數(shù)據(jù)。

1.2 檢索方法

選擇維普資訊、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、EBSCO、EMBASE、CALIS，以“集束化護(hù)理、PICC靜脈置管、并發(fā)癥、效果觀察、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”為中文檢索詞，以“cluster care、PICC intravenous catheterization、complication、effect observation、randomized controlled trial”為英文檢索詞，檢索自建庫至2017年7月30日公開發(fā)表的采用集束化護(hù)理預(yù)防PICC置管病人相關(guān)并發(fā)癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

排除重復(fù)的文獻(xiàn)后由2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要，排除明顯不符納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；閱讀全文，進(jìn)一步排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對(duì)最終納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，包括研究的第1作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、研究對(duì)象、干預(yù)方法、評(píng)價(jià)指標(biāo)等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊5.1.0版[5]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)等級(jí)分為A、B、C三級(jí)，每項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均滿足為A級(jí)；有1條或以上的標(biāo)準(zhǔn)部分滿足為B級(jí)；有1條或以上的標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)危險(xiǎn)度(OR)及95%置信區(qū)間(CI)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，連續(xù)性資料以均方差(MD)及95%CI為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若P>0.1,I2<50%，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P≤0.1,I2≥50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。若異質(zhì)性較大時(shí)不進(jìn)行Meta分析，僅做描述性分析。發(fā)表性偏倚采用漏斗圖表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索中文文獻(xiàn)378篇，英文文獻(xiàn)2篇，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要后獲得文獻(xiàn)43篇；進(jìn)一步閱讀全文，排除與納入標(biāo)準(zhǔn)不符的文獻(xiàn)22篇，最終納入文獻(xiàn)21篇[6-26]，均為中文文獻(xiàn)；累計(jì)樣本含量3 686例，其中集束化護(hù)理組1 883例，常規(guī)護(hù)理組1 803例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

納入研究樣本量例 研究對(duì)象集束化護(hù)理組例常規(guī)護(hù)理組例 評(píng)價(jià)指標(biāo)陶璐婉2017[6]84腫瘤病人4242④邢潔2017[7]160白血病病人8080①②③④⑥⑦劉秀麗2017[8]120腫瘤病人6060②⑥雷培培2017[9]66肺部感染、腎功能衰竭、慢性支氣管炎病人3333①②④賈蘭玲2017[10]204不詳102 102 ②卓梅英2017[11]100腫瘤患兒5050①②③諶紅英2017[12]86腫瘤病人4343④⑤⑥⑦孫濱海2017[13]550ICU病人292 258 ⑤陳年年2016[14]225消化道穿孔、腸閉鎖、胃壁缺損等病人113 112 ①②③④⑤李丹鳳2016[15]500腫瘤病人250 250 ②④⑤王任姣2016[16]92白血病病人4745③⑥⑦雷華艷2016[17]120呼吸、消化、心血管系統(tǒng)疾病病人6060①②③⑤駱春林2016[18]160腫瘤病人8080⑤楊峰2016[19]120腫瘤患兒6060①②③楊貴麗2016[20]132腫瘤病人6864④練慧萍2016[21]120不詳6060④楊麗娟2015[22]265早產(chǎn)兒141 124 ②③⑥黃麗峰2015[23]154腫瘤病人7777⑤史甜2014[24]209重癥新生兒11693①②③余春鶴2014[25]115白血病病人5758③⑥⑦馮雨蓮2012[26]104腫瘤病人5252①②③ 注：①導(dǎo)管異位或脫出；②導(dǎo)管堵塞；③靜脈炎；④血栓；⑤導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；⑥局部滲血；⑦皮膚過敏。

2.2 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表2)

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 PICC導(dǎo)管異位或脫出發(fā)生率

8項(xiàng)研究[7，9,11，14，17，19，24,26]合計(jì)1 104例病人報(bào)道了PICC導(dǎo)管異位或脫出，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.71，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：兩組病人PICC導(dǎo)管異位或脫出發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.18,95%CI(0.11,0.30),P<0.000 01]。見圖2。

圖2 兩組病人導(dǎo)管異位或脫出發(fā)生率比較的森林圖

2.3.2 PICC導(dǎo)管堵塞發(fā)生率

12項(xiàng)研究[7-11,14-15,17，19，22，24,26]合計(jì)2 193例病人報(bào)道了PICC導(dǎo)管堵塞，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：兩組病人PICC導(dǎo)管堵塞發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.19,95%CI(0.12,0.29),P<0.000 01]。見圖3。

圖3 兩組病人導(dǎo)管堵塞發(fā)生率比較的森林圖

2.3.3 靜脈炎發(fā)生率

10項(xiàng)研究[7,11,14,16-17,19,22,24-26]合計(jì)1 510例病人報(bào)道了靜脈炎，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.96，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示:兩組病人靜脈炎發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.20,95%CI(0.12,0.32),P<0.000 01]。見圖4。

圖4 兩組病人靜脈炎發(fā)生率比較的森林圖

2.3.4 血栓發(fā)生率

8項(xiàng)研究[6-7，9,12,14-15,20-21]合計(jì)1 373例病人報(bào)道了血栓，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.98，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示:兩組病人血栓發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.14,95%CI(0.06,0.29),P<0.000 01]。見圖5。

圖5 兩組病人血栓發(fā)生率比較的森林圖

2.3.5 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率

7項(xiàng)研究[12-15,17-18,23]合計(jì)1 795例病人報(bào)道了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.63，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示:兩組病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.24,95%CI(0.15,0.38),P<0.000 01]。見圖6。

圖6 兩組病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率比較的森林圖

2.3.6 穿刺部位局部滲血發(fā)生率

6項(xiàng)研究[7-8,12,16,22，25]合計(jì)838例病人報(bào)道了穿刺部位局部滲血，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.61，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：兩組病人穿刺部位局部滲血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.22,95%CI(0.09,0.57),P=0.002]。見圖7。

圖7 兩組病人穿刺部位局部滲血發(fā)生率比較的森林圖

2.3.7 皮膚過敏發(fā)生率

4項(xiàng)研究[7,12,16,25]合計(jì)453例病人報(bào)道了皮膚過敏，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.81，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：兩組病人皮膚過敏發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.25,95%CI(0.09,0.69),P=0.007]。見圖8。

圖8 兩組病人皮膚過敏發(fā)生率比較的森林圖

2.3.8 發(fā)表性偏倚

基于PICC導(dǎo)管堵塞發(fā)生率繪制漏斗圖。漏斗圖結(jié)果顯示：左右基本對(duì)稱，提示納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚較小。見圖9。

圖9 PICC導(dǎo)管堵塞發(fā)生率漏斗圖

3 討論

3.1 集束化護(hù)理能改善PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

本研究通過系統(tǒng)性分析集束化護(hù)理對(duì)PICC置管并發(fā)癥的預(yù)防效果，結(jié)果顯示：集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)PICC置管并發(fā)癥，如導(dǎo)管異位或脫出、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、局部滲血、皮膚過敏等具有良好的預(yù)防效果，原因與集束化護(hù)理的有效管理有關(guān)。集束化護(hù)理是一種針對(duì)某種疾病或某種病人而開展的診療護(hù)理方案，它將具有循證依據(jù)的有效治療護(hù)理措施集為一體，形成最優(yōu)化的護(hù)理方案，進(jìn)一步改善護(hù)理效果，提高病人臨床結(jié)局[27]。集束化護(hù)理作為一種有效控制方案，能幫助護(hù)理人員不斷發(fā)現(xiàn)、改進(jìn)PICC置管，針對(duì)PICC置管時(shí)出現(xiàn)的護(hù)理問題提出具體的解決方法，總結(jié)歸納經(jīng)驗(yàn)，制定正確的操作流程，提高護(hù)理工作質(zhì)量。常規(guī)的PICC置管護(hù)理模式往往缺乏針對(duì)性，護(hù)理操作無規(guī)范性，存在較大弊端，難以達(dá)到理想的護(hù)理效果[28]。集束化護(hù)理干預(yù)中各項(xiàng)護(hù)理操作及流程根據(jù)病人的情況制定，具有靈活性，從而能夠更好地預(yù)防護(hù)理操作中發(fā)生的問題，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.2 集束化護(hù)理應(yīng)用于PICC護(hù)理中的局限性和不足

目前，集束化護(hù)理在不同科室PICC置管管理中的具體操作和干預(yù)內(nèi)容雖有所不同，但都面臨一些相同的問題，如集束化護(hù)理小組成立情況不統(tǒng)一、集束化護(hù)理干預(yù)過程不統(tǒng)一。另外，在集束化護(hù)理實(shí)施過程中，大多數(shù)是由護(hù)理人員參與，而醫(yī)生、影像師及藥劑師等人員參與度不足，制約了集束化護(hù)理的效果和質(zhì)量。

3.3 本研究的不足之處

本研究納入的文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，且文獻(xiàn)質(zhì)量為中低等水平。因此，本研究結(jié)論還需更多大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

4 小結(jié)

綜上所述，將集束化護(hù)理應(yīng)用于PICC置管病人，可有效預(yù)防導(dǎo)管異位或脫出、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、局部滲血及皮膚過敏等并發(fā)癥發(fā)生，從而提高病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度，提高護(hù)理工作質(zhì)量和效率。由于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量偏中低等，期待高質(zhì)量的RCT提供更有力的證據(jù)。

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