付兆強,閆偉,康敏榮,江針華,李娜,邢曉宇
(中國人民解放軍第四五五醫(yī)院檢驗科,)
胃癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一,因其早期缺乏特異癥狀及體征,發(fā)現(xiàn)時多為中晚期,轉(zhuǎn)移復發(fā)率高,但血行轉(zhuǎn)移至骨髓較罕見,國內(nèi)外報道不多[1],現(xiàn)將我院2015年診治的1例胃癌術(shù)后5年骨髓轉(zhuǎn)移的個案,報告如下。
患者,女,63歲,5年前接受胃癌切除術(shù),兩月前因勞累后出現(xiàn)腰背部酸痛,活動受限,需臥床休息,隨后間歇性出現(xiàn)腰背部及整個骨盆部疼痛。2015年4月20日于當?shù)夭榇殴舱袷荆杭棺?、骶骨及雙側(cè)髂骨彌漫性骨質(zhì)信號異常,考慮多發(fā)性骨髓瘤可能,建議結(jié)合ECT檢查;腰椎退變,L4-5、L5-S1椎間盤輕度膨出。腰椎、骨盆及膝關(guān)節(jié)平片報告:腰椎及骨盆多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤可能性大,不排除多發(fā)性骨髓瘤可能;腰椎退行性改變;雙側(cè)膝關(guān)節(jié)退行性改變。為進一步診治,于4月24日就診我院生物醫(yī)學科,入院檢查:體溫 36.4℃,脈博 100 次/min,呼吸 20次/min,血壓 110/60mmHg,身高 148cm,體重 38Kg。貧血貌,發(fā)育中等,營養(yǎng)不良,推入病房,慢性病容,精神差。皮膚無黃染、無彈性,無出血點、蜘蛛痣及皮疹,無皮下結(jié)節(jié),未見明顯水腫。全身淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。脊柱檢查正常,無畸形,生理彎曲存在,棘突壓痛,腰椎活動受限。磁共振檢查提示:兩側(cè)額頂葉皮層下及側(cè)腦室旁多發(fā)腔隙,缺血灶顱板及斜坡信號異常,建議骨掃描檢查排除轉(zhuǎn)移可能。心電圖檢查提示:竇性心動過速,標肢導低電壓。超聲檢查提示:肝右葉囊腫,膽囊壁上息肉,胰、脾、雙腎、雙側(cè)輸尿管未見占位。常規(guī)生化檢查ALT:37.0U/L ↑ ,ALP:1596.0U/L ↑ ,LDH:304.0U/L ↑ ,DBIL:9.21umol/L↑,GLB:38.1g/L↑,GLU:6.9mmol/L↑,ALB:23.9g/L↓,PA:27.0mg/L↓,CREA:31.2umol/L↓,K:3.40mmol/L↓,SOD:88.6U/ml↓,F(xiàn)RU:1.03mmol/L ↓ ,AST:29.0U/L,GGT:22.0U/L,TBIL:18.5umol/L,TP:62.0g/L,AFU:16.8U/L,BUN:4.72mmol/L,UA:213.0umol/L,NA:136.0mmol/L,CL:100.0mmol/L,CA:2.10mmol/L,PHOS:1.14mmol/L。血常 規(guī) WBC:14.35X109/L ↑ ,NEUT% :78.0% ↑ ;LYMPH%:13.0%↓,RBC:2.75X109/L↓,HGB:74g/L↓,HCT:23.2%↓,PLT:123X109/L。 尿液分析:蛋白2+↑,本周氏蛋白陰性。凝血功能檢查PT:16.9秒↑,PT-INR:1.46↑。 免疫球蛋白檢查 IgA:489mg/dl↑,IgG:1700mg/dl↑,IgM:192mg/dl。 CEA:9.92ng/ml↑,Ca724:>300U/ml↑,ESR:182mm/h↑。 血清免疫固定電泳檢查:IgA、IgG、IgM、輕鏈Kappa型及Lambda型均陰性。骨髓涂片瑞氏染色:骨髓小粒少見,有核細胞增生極度減低(圖1),片尾可見成團出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移癌細胞,此類細胞融合成團,邊界不清,結(jié)構(gòu)無法辨認,細胞著色較深(圖2);粒系占83%,僅見3%的中、晚幼粒細胞,其余均為成熟階段粒細胞,所見細胞形態(tài)大致正常;紅系僅見0.5%;淋巴細胞占8.5%,形態(tài)大致正常;全片見巨核細胞2個,血小板成簇可見;片中破骨細胞易見;結(jié)論提示轉(zhuǎn)移癌骨髓象。骨髓活檢病理報告:鏡下見成熟骨小梁中少數(shù)上皮樣細胞,細胞有異型,因組織太少,無法確定,建議重取活檢。外周血涂片白細胞總數(shù)增高,分類可見1%的幼紅、幼粒細胞。
圖1 有核細胞增生極度減低(40×10)
圖2 成團出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移癌細胞(100×10)
骨髓轉(zhuǎn)移癌 (metastases cancer of bone mar-row,MCBM)是指原發(fā)于非造血系統(tǒng)的惡性腫瘤播散轉(zhuǎn)移到骨髓,引起臨床癥狀及血液系統(tǒng)某些改變的一組疾病。MCBM的原發(fā)病灶常來源于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、胃癌、膀胱癌[2]。報道顯示在MCBM的常見原發(fā)病灶中胃癌居第二位[3,4]。筆者報道[5,6]胃癌的主要轉(zhuǎn)移方式為淋巴道和種植轉(zhuǎn)移,晚期少見血行轉(zhuǎn)移,80%的患者在診斷時有淋巴結(jié)受累,40%的患者有腹腔播散,30%的患者有肝或者肺轉(zhuǎn)移。Kobayashi等[7]報道胃癌骨髓轉(zhuǎn)移的臨床發(fā)現(xiàn)和尸檢發(fā)現(xiàn)的檢出率分別為0.7%、17.6%。
Tokar等[8]報道MCBM患者臨床常表現(xiàn)為骨痛,以腰骶部和下肢疼痛多見,疼痛程度由間歇性隱痛至持續(xù)性鈍痛不等。MCBM也常引起進行性貧血和血小板減少等造血系統(tǒng)破壞,出現(xiàn)相應的癥狀。周莉等[9]報道1例胃癌骨髓轉(zhuǎn)移患者以血小板進行性下降為主要特點??餄嵉萚10]報道7例MCBM患者中6例無骨痛,而表現(xiàn)為貧血和血小板減少。栗瑞敏等[11]報道34例MCBM患者的臨床表現(xiàn)以貧血 28例(82%)、骨痛 17例(50%)、發(fā)熱15例(44%)為主。車軼群等[12]報道骨痛、非感染性發(fā)熱、紅細胞和血小板二系下降外,堿性磷酸酶和(或)乳酸脫氫酶不同程度升高、外周血涂片可見幼稚細胞是胃癌骨髓轉(zhuǎn)移的常見表現(xiàn)。
該案例為胃癌術(shù)后5年的患者,術(shù)時未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移,此次以腰痛為主要癥狀,且出現(xiàn)癥狀時間短。相關(guān)檢查示顱骨、脊椎、腰椎、骨盆、骶骨及雙側(cè)髂骨異常信號,需排除多發(fā)性骨髓瘤及轉(zhuǎn)移瘤可能。貧血,外周血涂片可見幼紅、幼粒細胞,血清堿性磷酸酶1596.0U/L較參考區(qū)間(35-104U/L)上限高15倍,糖類抗原724>300U/ml明顯高于參考區(qū)間(0-5.3U/ml),尿液本周是蛋白陰性,血清免疫固定電泳結(jié)果陰性。骨髓涂片檢查示有核細胞增生極度減低,片尾可見成團出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移癌細胞,片中破骨細胞易見。骨髓病理活檢見成熟骨小梁中少數(shù)上皮樣細胞,細胞有異型,綜上所述考慮該患者胃癌骨髓轉(zhuǎn)移可能。
胃癌骨髓轉(zhuǎn)移發(fā)病率低、預后差,且臨床表現(xiàn)無特異性,臨床醫(yī)生應提高警惕,全面考慮,對原因不明骨痛、貧血、發(fā)熱、消瘦、外周血出現(xiàn)幼紅和幼粒細胞、堿性磷酸酶明顯升高者,應盡早行骨髓穿刺涂片及骨髓病理活檢。骨髓穿刺涂片是確診轉(zhuǎn)移癌的有效途徑,對無法明確原因的貧血、骨痛及發(fā)熱患者建議盡早進行骨髓檢查,有助于明確惡性腫瘤患者的診斷分期以獲得更合適的治療[13]。必要時進行多次多部位穿刺,以提高檢出率,避免漏診、誤診,骨髓抽吸-活檢雙標本一步法取材成功率高;骨髓活檢在骨髓轉(zhuǎn)移癌方面優(yōu)于骨髓涂片,將兩者結(jié)合同步分析能提高診斷準確率[14]。正確辨別骨髓轉(zhuǎn)移癌細胞形態(tài)特點是提高診斷的關(guān)鍵[15]。因此檢驗人員應規(guī)范閱片流程,低倍鏡下掃描全片,尤其需注意片尾部與邊緣有無異常大的細胞,必要時進行多張涂片、多部位查找,高倍鏡評估有核細胞增生情況,油鏡確定細胞類型并分類,同時應加強細胞形態(tài)識別能力并豐富相關(guān)臨床知識,以提高骨髓涂片報告的準確度,為患者提供可靠的骨髓涂片檢驗結(jié)果。
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