王奎云 黃仕華 李遷 陳鳳 孔維剛
(成都市金堂縣第一人民醫(yī)院·四川大學華西醫(yī)院金堂醫(yī)院 四川 成都 610400)
眩暈是神經(jīng)內(nèi)科常見的主訴與癥狀,眩暈住院的患者占神經(jīng)內(nèi)科住院人數(shù)的12%左右。目前眩暈的診斷多為美尼爾氏綜合征、后循環(huán)缺血(SubsequenceSI)、眩暈綜合征等,具體的病因診斷欠缺。為進一步規(guī)范眩暈患者的病因診斷,為臨床治療提供幫助,有必要對為眩暈患者的疾病譜分布進行調(diào)查分析。
351例眩暈患者中,男112例,女239例;年齡17~78歲,平均49.7歲;以眩暈首次發(fā)病61例。
收集我院自2016年以來收治的以眩暈為主訴的、出院診斷為眩暈綜合征、前庭周圍性眩暈、良性陣作性位置性眩暈(BPPV)、良性復發(fā)性眩暈(BRV)、前庭性偏頭痛(VM)、梅尼埃?。∕eniere)、前庭神經(jīng)元炎(VN)、后循環(huán)缺血(SI)的患者351例。電話預(yù)約患者再次就診,完善病史、行前庭功能檢查、頭顱MRI檢查,排除排除前庭器質(zhì)性病變,排除腦梗塞、腦出血、顱腦腫瘤、多發(fā)性硬化、外耳淋巴瘺、遲發(fā)性膜迷路積水、小腦性共濟失調(diào)、突發(fā)性聾、藥物性、迷路震蕩所致眩暈,并請耳鼻喉科醫(yī)生協(xié)助診斷,排除耳源性眩暈。
(1)良性復發(fā)性眩暈(BRV)診斷標準采用Slater 1979年的診斷標準[1]。
(2)良性陣作發(fā)性位置性眩暈(BPPV)診斷標準采用中華醫(yī)學會2017年發(fā)表的《良性陣作性位置性眩暈(BPPV)診斷與治療指南》[2]。
(3)前庭性偏頭痛(VM)采用2013年國際頭痛疾病分類第三版附錄中刊出的VM診斷標準[3]:1)出現(xiàn)5次前庭癥狀持續(xù)5min到72h。2)有或無兆偏頭痛病史(按照ICHD診斷標準)。3)至少有50%的前庭癥狀和1個或多個偏頭痛特點:①頭痛為一側(cè)、搏動性,中、重度發(fā)作;②恐聲、恐光;③視覺先兆。4)不符合其他前庭疾病或偏頭痛標準。很可能的前庭性偏頭痛(VM)診斷標準:1)出現(xiàn)5次前庭癥狀持續(xù)5min至72h。2)符合前庭性偏頭痛(VM)診斷標準中的2)或3)。3)不符合其他前庭疾病或頭痛標準。
(4)梅尼埃?。∕eniere),按照美國2015年耳鼻喉頭頸外科制定的關(guān)于梅尼埃?。∕eniere)診斷標準[4]。
(5)前庭神經(jīng)元炎(VN)診斷標準:1)初次發(fā)生的眩暈,持續(xù)時間大于24小時;2)無聽力受損、聽覺過敏等耳蝸癥狀;3)無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀;4)排除其他疾病所致眩暈。
(6)后循環(huán)缺血(SI)診斷標準:參照2006年中國后循環(huán)缺血(SI)專家共識:眩暈存在缺血因素;無腦組織其他受累癥狀;排除其他眩暈;高刺激率聽性腦干誘發(fā)電位(ABR)測試顯示內(nèi)耳缺血;存在后循環(huán)缺血(SI)的高危因素,如血壓、血脂等方面的異常。
眩暈患者351例,經(jīng)重新核對病史資料,電話追問完善病史后按診斷標準后診斷結(jié)果:良性復發(fā)性眩暈(BRV)124例,良性陣作性位置性眩暈(BPPV)86例,前庭性偏頭痛(VM)67例,梅尼埃病(Meniere)26例,前庭神經(jīng)元炎(VN)22例,后循環(huán)缺血(SI)14例,無法歸類的眩暈12例。對比病例首次診斷,結(jié)果如下表所示,誤診病例182例患者均有眩暈癥狀,其中119例患者存在一過性視物旋轉(zhuǎn)感或擺動感、38例有自身旋轉(zhuǎn)及翻滾感;134例有惡心及嘔吐、出汗等自主神經(jīng)功能癥狀,29例患者有聽力下降;34例例有耳鳴;28例有頭痛病史或父母有頭痛病史,11例患者有行走不穩(wěn)、可疑的吐詞不清癥狀。
良性復發(fā)性眩暈誤診率2.7%,漏診率72.8%,而良性陣作性位置性眩暈誤診率4.05%,漏診率17.4%,前庭性偏頭痛誤診率0.6%,漏診率52.2%、梅尼埃病誤診率11.5%,漏診率34.6%,前庭神經(jīng)元炎誤診率5%,漏診率36.4%,后循環(huán)缺血誤診率34.9%,漏診率12.5%。
表 眩暈各病種診斷情況統(tǒng)計結(jié)果
眩暈是神經(jīng)內(nèi)科最常見的主訴和癥狀之一,發(fā)病于各類人群中,多見于老年患者。該研究證實眩暈癥狀影響著患者的日常生活,甚至因嚴重眩暈導致患者跌倒而威脅著患者的生命。在臨床診斷中,眩暈的診斷看似簡單,醫(yī)生往往對眩暈的癥狀進行了積極的治療控制,但是其病因的診斷往往是不簡單的,常常未對眩暈的病因及不同病因的治療未深入的分析。同時由于導致眩暈的疾病較多,因此其診斷的誤診率及漏診率較高。其中良性復發(fā)性眩暈占眩暈住院患者的35.3%,誤診率僅為2.7%,誤診為良性陣作性位置性眩暈(BPPV)占79.1%,漏診率為72.8%。BRV易誤診為BPPV同時漏診率高,良性復發(fā)性眩暈應(yīng)視為一獨立的疾病[5],該病的發(fā)病機制是血管痙攣或離子通道紊亂所致??赡芘c醫(yī)生對良性復發(fā)性眩暈的認識不足及診斷標準不熟悉有關(guān)。良性陣作性位置性眩暈(BPPV)占24.5%,誤診率4.05%,漏診率17.4%,這與BPPV典型的臨床表現(xiàn)有關(guān),相對不容易誤診、漏診。而對于前庭性偏頭痛(VM)于1999年DIETERICH提出[6],占眩暈患者的19.1%,VM是很常見的疾病,多為中年女性。即使如此,但漏診率為52.2%,這可能與醫(yī)生對偏頭痛、VM認識不足,未對其診斷及鑒別診斷分析到位,梅尼埃?。∕eniere)占眩暈7.41%,誤診率11.5%,這與梅尼埃病的診斷標準更新可能存在關(guān)系。2014年版診斷標準較1995年版AAO-HNS指南中則強調(diào)低頻聽力損失的程度,而醫(yī)生對梅尼埃病(Meniere)的診斷與美尼爾綜合征混淆導致的梅尼埃?。∕eniere)診斷假陽性增多。前庭神經(jīng)炎占眩暈的6.2%,漏診率達到了36.4%,誤診率5%,然而本病診斷標準并不復雜,漏診高的原因可能與醫(yī)生過分強調(diào)患者入院前1周的感染病史有關(guān),臨床中病史采集時可能忽略患者不典型的感染病史,同時感染病史并非前庭神經(jīng)元炎(VN)診斷的必要條件。而后循環(huán)缺血(SI)占眩暈的4.6%,誤診率34.9%,漏診12.5%,統(tǒng)計結(jié)果提示假陽性比例較其他常見的引起眩暈的疾病更高,原因可能是對后缺血性疾病診斷而言患者更容易接受,醫(yī)生也更愿意將未明確的眩暈患歸結(jié)后本病。
總結(jié)分析,在眩暈的住院患者中,最常見的是良性復發(fā)性眩暈,其次是良性陣作性位置性眩暈(BPPV)及前庭性偏頭痛(VM),李斐等人的研究結(jié)果前三位眩暈疾病中有慢性主觀性眩暈,而無良性復發(fā)性眩暈,可能與我們的研究對象和方法不同有關(guān)[7],但與國外學者研究結(jié)果基本符合[8-10]。
為減少眩暈病因誤診,漏診,我們要全面的提高地區(qū)醫(yī)生對致眩暈的各種疾病認識、學習,把握好診斷標準。在臨床診療中提高診斷率要做到,(1)注意是否為真性眩暈;(2)發(fā)作形式為是否為單次發(fā)作或多次發(fā)作;(3)持續(xù)的時間,不同疾病有不同發(fā)作時間;(4)眩暈發(fā)作與頭位,體位置改變的關(guān)系[11,12];(5)是否有其他誘因,如外傷等;(6)伴隨癥狀的追問,特別是耳蝸癥狀;(7)變位眼震試驗檢查,如Dix-Hallpike試驗及Roll試驗,對BPPV尤為重要,72%的位置性向地性眩暈是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致[13];(8)神經(jīng)系統(tǒng)檢查,用于鑒別中樞性眩暈與周圍性眩暈。其他如腦脊液檢查、頭顱影像學檢查也是鑒別眩暈病因的重要手段。
本調(diào)查旨在對眩暈癥狀的病因診斷,進一步的明確眩暈患者的疾病分布情況,找出臨床中易誤診、漏診的疾病,以期提高臨床醫(yī)生對眩暈患者的病因診斷能力,針對病因的治療能更好節(jié)約醫(yī)療的資源及為患者減輕生活負擔。能但本調(diào)查存在不足之處,病例數(shù)較少,均來自住院病歷的回顧性分析,追問補充病史,具有一定的誤差。同時在疾病的診斷上沒能納入可引起眩暈的全部病種,僅分析了常見的幾種導致眩暈的疾病,在未來的統(tǒng)計分析中,我們會系統(tǒng)的對眩暈癥狀的相關(guān)疾病進行詳細的歸類分析,做好診斷及鑒別診斷,以期得到更全面的數(shù)據(jù)。
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