肌間溝聯(lián)合改良鎖骨上兩點(diǎn)臂叢阻滯的臨床觀察

左自軍

（四川省峨眉山市人民醫(yī)院 四川 峨眉 614200）

在上肢手術(shù)患者中應(yīng)用常規(guī)的肌間溝臂叢阻滯時(shí)部分患者尺側(cè)疼痛明顯，據(jù)資料顯示[1]，采取針尖觸及C7橫突時(shí)將藥物注入，能夠使上述麻醉缺陷得到有效彌補(bǔ)，但患者又會(huì)出現(xiàn)新的問題，即橈側(cè)疼痛[2]。本院對(duì)2015年2月—2017年2月接收的150例手部、上臂和前臂患者手術(shù)中采取肌間溝兩點(diǎn)臂叢麻醉，獲得了令人滿意的效果，現(xiàn)將所有內(nèi)容陳述如下。

1.資料與方法

1.1 常規(guī)資料

本研究150例樣本均于本院接受手部、上臂以及前臂手術(shù)，ASA為Ⅰ級(jí)至Ⅱ級(jí)，樣本入選時(shí)間為2015年2月—2017年2月，均分為三組，甲組女性20例，男性30例；年齡均值（32.35±6.46）歲。乙組19例女性，31例男性；年齡均值（31.96±6.34）歲；丙組女性25例，男性25例；年齡均值（32.67±6.10）歲。兩組性別、年齡等臨床資料無明顯差異，P＞0.05，符合研究要求。

1.2 方法

三組患者麻醉前半小時(shí)全部給予100mg的苯巴比妥鈉+0.5mg的阿托品肌注，入室后及時(shí)建立靜脈通道，監(jiān)測患者生命體征指標(biāo)。

甲組：明確患者前與中斜角肌間溝部位，協(xié)助選取仰臥位，將薄枕墊于患者雙肩下，于身體兩側(cè)放置雙上肢，放松肩部，保持頭部向?qū)?cè)抬高45°，充分顯露胸鎖乳突肌，由鎖骨上緣中點(diǎn)順著內(nèi)側(cè)觸摸胸鎖乳突肌鎖骨頭。肌間溝C6橫突水平為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針時(shí)與皮膚保持垂直狀態(tài)，至觸及橫突或異感即可；待回抽未出現(xiàn)血性液與腦脊液時(shí)可給予20ml羅哌卡因混懸液0.5%+利多卡因1%推注。

乙組：選定胸鎖乳突肌鎖骨頭外側(cè)緣和鎖骨交界部位，保持與手術(shù)臺(tái)垂直進(jìn)針刺入，待異感找到后，可向上向外移動(dòng)針尖，回抽無腦脊液與血性液后將上述麻醉藥物（20ml）推注。

丙組：所有操作與甲組、乙組相同，但推注的麻醉藥物各為10ml。

所有操作均由同一位麻醉醫(yī)師執(zhí)行。

1.3 效果評(píng)價(jià)（觀察）

評(píng)價(jià)指標(biāo)：藥物注入后20min對(duì)患者皮膚疼痛情況進(jìn)行測試，依照患者術(shù)中主訴與治療醫(yī)師對(duì)阻滯的效果進(jìn)行評(píng)定，將其分為Ⅰ級(jí)至Ⅲ級(jí)，其中患者處于安靜狀態(tài)，未出現(xiàn)不適與疼痛判定為Ⅰ級(jí)；患者主訴有輕微不適或者疼痛，給予0.1mg芬太尼靜注后無躁動(dòng)，安靜判定為Ⅱ級(jí)；患者主訴疼痛無法忍受，肌間溝或者局部追加局麻藥物判定為Ⅲ級(jí)。

觀察指標(biāo)：觀察記錄兩組不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

匯總實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，納入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0數(shù)據(jù)包中處理，計(jì)數(shù)資料通過n%（率）表示，χ2檢驗(yàn)；-x±s（均數(shù)±平方差）表示計(jì)量資料，t值檢驗(yàn)，P值小于0.05，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立。

2.結(jié)果

2.1 三組阻滯效果分析

乙組Ⅰ級(jí)占比高于甲組，Ⅲ級(jí)占比低于甲組；丙組Ⅰ級(jí)占比與甲組和乙組相比明顯要高，但Ⅲ級(jí)則低于甲組與乙組，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表）。

表 三組阻滯效果對(duì)比（%）

2.2 兩組不良反應(yīng)分析

甲組出現(xiàn)2例霍納綜合征，乙組出現(xiàn)3例，丙組出現(xiàn)2例，三組均未出現(xiàn)明顯的毒性反應(yīng)，經(jīng)三天的隨訪后了解到三組均無神經(jīng)損害與血腫。

3.討論

劉文娟,江偉,曾真等[3]研究指出，在臨床肩關(guān)節(jié)之下的上肢手術(shù)中，臂叢阻滯已得到極為廣泛地應(yīng)用。當(dāng)下臨床實(shí)施的臂叢神經(jīng)阻滯常通過單點(diǎn)注射的方式完成，此種阻滯效果尚未明確，偶爾會(huì)出現(xiàn)阻滯不全的情況。若單純對(duì)患者實(shí)施肌間溝臂叢阻滯，可能會(huì)出現(xiàn)腋路橈側(cè)與上臂、鎖骨上路以及尺側(cè)阻滯不全等情況；若將局部麻醉藥物的容量或者劑量增加，會(huì)相應(yīng)增加局麻藥中毒的機(jī)率，并且反復(fù)多次穿刺會(huì)引起并發(fā)癥，例如臂叢神經(jīng)損傷、局部滲出以及腫脹等等。

由甲組研究的結(jié)果不難發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的麻醉措施無法達(dá)到理想的阻滯效果，并且大部分屬于尺側(cè)阻滯不全，提示此種麻醉方式無法使全部臂叢神經(jīng)得到完善阻滯，特別是臂叢下干，出現(xiàn)此種現(xiàn)象的原因與注藥點(diǎn)的部位、肌間溝臂叢解剖特點(diǎn)相關(guān)。通過分析乙組研究結(jié)果得出，待針尖觸及C7橫突時(shí)將藥物注入阻滯的效果與常規(guī)麻醉方法相比有一定的優(yōu)勢，但依舊存在阻滯不全的情況，在阻滯尺側(cè)方面的效果確切，而橈側(cè)則不理想，原因在于上干距離注藥點(diǎn)有一定的距離，會(huì)使藥液的擴(kuò)散受到影響。由丙組研究的情況可知，常規(guī)麻醉方式聯(lián)合針尖觸及C7橫突時(shí)麻醉注藥能夠使大部分患者獲得理想的阻滯效果，表明聯(lián)合阻滯有利于完善阻滯所有臂叢神經(jīng)。

總之，肌間溝阻滯結(jié)合改良鎖骨上兩點(diǎn)臂叢阻滯效果可靠，值得借鑒。

[1]湯乃洋.地塞米松對(duì)羅哌卡因復(fù)合地佐辛行肌間溝臂叢阻滯效果的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，35(26):2943-2944，2954.

[2]韓流，王宏宇，張勇，等.超聲引導(dǎo)下頸橫突旁阻滯與肌間溝臂叢阻滯在肱骨近端手術(shù)中的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32(12):1154-1157.

[3]劉文娟，江偉，曾真，等.超聲引導(dǎo)下0.5%羅哌卡因肌間溝臂叢阻滯的最小有效劑量探討[J].山東醫(yī)藥，2016，56(6):82-83.