膝關節(jié)骨性關節(jié)炎常用評價量表的比較與分析*

林璐璐 孫 寧 王雪蕊 彭浩軒,3 付清楠 石廣霞 劉存志△

（1首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心針灸神經(jīng)調(diào)控北京市重點實驗室，北京 100010； 2山東中醫(yī)藥大學，濟南 250000；3北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

骨關節(jié)炎是一種常見的慢性病，好發(fā)于中老年人[1]，又稱老年性關節(jié)炎。病變關節(jié)有不同程度的骨質(zhì)增生伴有滑膜炎癥[2,3]。隨著人均壽命的延長，其發(fā)病率也逐年增加[4]，目前我國骨關節(jié)炎總患病率已達27.18%[5]。本病最常見的發(fā)病部位為膝關節(jié)[6]。美國風濕病學會將膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 (knee osteoarthritis, KOA) 定義為[7]：膝關節(jié)疼痛加影像學發(fā)現(xiàn)骨贅形成和以下3條中至少1條：①年齡 > 50歲；②晨僵≤30分鐘；③運動時有捻發(fā)音。KOA的終生風險男性約為40%，女性約為47%[8]。據(jù)估算，我國60歲以上老年人有癥狀的KOA人數(shù)已達1500萬[9]。KOA主要的臨床特征為疼痛、腫脹、僵硬、畸形和功能障礙等，嚴重病人不同程度地喪失了勞動能力[8]。在我國，每年對此病的診治花費大量的人力、物力。在對KOA的治療中，離不開準確地療效評價，而評價多以量表的形式體現(xiàn)，圍繞該病的臨床特征展開，主要包括疼痛程度、關節(jié)功能、僵硬程度以及病人整體評價等方面，而畸形多用X線等影像學方法來評價。由于評價量表種類多樣，且無具體的選擇標準，影響療效評價的準確性，從而達不到最佳治療效果，造成醫(yī)療資源的不合理利用。為了使量表的選擇更合理有效，筆者分析了國際上常用量表的特點和適用范圍，總結(jié)各自的優(yōu)點與不足，從而為臨床上量表的選擇提供參考。

1.KOA疼痛評價

疼痛在KOA的任何時期都是主要方面，也是治療此病所需解決的關鍵問題[10]，因此對該方面進行評價的量表也較多。KOA的疼痛評價量表主要包括視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)、數(shù)字評價量表(the 101-point numerical rating scale,NRS-101)、口述評分量表(verbal rating scale, VRS)、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)(the western ontario and mcmaster universities osteoarthritis index,WOMAC)的疼痛量表、簡明疼痛量表(brief pain inventory, BPI)等。

（1）VAS、NRS-101與VRS[11]

VAS是用一條100 mm的線段表示疼痛程度，線段一端為0，表示無痛；線段另一端為100，表示極度疼痛，從0到100疼痛程度逐漸加重，病人根據(jù)自身感覺在線段上劃一標記，作為疼痛程度。療效評價多參照國際骨關節(jié)炎研究協(xié)會制定的風濕病臨床試驗結(jié)局指標(outcome measures in rheumatology arthritis clinical trials-osteoarthritis research society international, OMERACT-OARSI)[12]，即當分值改善≥50%，且絕對值下降≥20時為疼痛的高度改善；當分值改善≥20%，且絕對值下降≥10時為疼痛有改善，即最小臨床意義變化值。NRS-101是用0到100這101個數(shù)字表示疼痛程度，0為無痛，100為極度疼痛，病人根據(jù)自身感覺寫下或說出代表疼痛程度的數(shù)字。VRS是用一些形容詞來描述疼痛的程度，通常用4點口述評分法：0為無痛，1為有些痛，2為很痛，3為極度疼痛，病人從中選擇一個能代表自身疼痛的數(shù)字。

適用范圍方面：VAS只能用寫的形式來表示疼痛程度，而其它兩種方法卻既能手寫又能口述，因此VAS適用范圍不如NRS與VRS廣。而VAS與NRS較抽象，向病人解釋用法較為困難，不如VRS簡單明了，對于文化程度較低的人群和老年人來說VRS更為適宜，適用范圍最廣。在精確度方面：VAS為一連續(xù)線段，精確度最高，但也正是由于這種特點，會增大原始數(shù)據(jù)錄入時的誤差。VRS只有4種疼痛程度的分類，精確度最低。綜合上述兩點，NRS的實用性要強于VAS和VRS。

（2）WOMAC的疼痛量表

WOMAC的疼痛量表包括在平坦的地面上行走；上下樓梯；晚上，尤其疼痛影響睡眠時；坐著或躺著；挺直身體站立這5種情形下疼痛的程度[13]。其評分分為VAS和李克特量表(likert scale)兩種方法[14]：VAS每項100分，共500分；李克特量表用數(shù)字0～4表示癥狀的嚴重程度，數(shù)字越小程度越輕，共20分，療效評價同VAS。

WOMAC疼痛量表細化了相關評價內(nèi)容，對KOA的評價有較強的針對性，可靠性為82%[15]，能準確反映病人治療前后的情況，包括病人對治療的滿意度等。目前已被譯成多種語言，廣泛應用于臨床，成為評價KOA療效最主要的指標[13]。

（3）簡明疼痛量表(BPI)

簡明疼痛量表主要從疼痛對日常生活、情緒、步行能力、正常工作、與他人關系、睡眠、生活樂趣7個方面的影響來評估其程度[16]。每個方面均為0～10分，0分為無影響，10分為完全影響，總分為70分，病人根據(jù)自身感覺選擇相應分數(shù)。

BPI主要圍繞病人的精神狀態(tài)進行評價，尤其適用于心理壓力大的癌性疼痛。而對膝部疼痛的評價不及WOMAC有針對性，方法也不如VAS和NRS簡便，因此臨床應用并不普遍，多作為次要評價指標出現(xiàn)。

2.KOA功能評價

KOA的功能評價主要通過病人日常生活中的表現(xiàn)進行評價，以評估膝關節(jié)損傷及活動受限程度，主要評價工具包括WOMAC的功能量表、Lysholm評分和6分鐘步行測試 (6-minute walk test,6MWT) 等。

（1）WOMAC功能量表

WOMAC功能量表包括下樓梯，上樓梯，由坐著站起來，站著，向地面彎腰，在平坦的地面上行走，上下車，購物，穿襪子，從床上起來，脫襪子，躺在床上，進出浴缸，坐著的時候，坐到馬桶上或從馬桶上站起來，做繁重的家務，做輕松的家務等17個條目[13]。評分方法同WOMAC疼痛量表，采用VAS評分法總分為1 700分，李克特法則總分為68分，分值越小癥狀越輕。

WOMAC功能量表中的評價條目均貼近生活，幾乎涉及到了膝關節(jié)骨性關節(jié)炎病人功能活動的所有方面，是既全面又細致的一種評價方法，對KOA病人有很強的針對性，而且在信度和效度等方面均較好[13]，是應用最廣泛的KOA功能評價量表。但正因其評價條目來源于日常生活，所以在評估急性損傷方面不占優(yōu)勢。

（2）Lysholm評分

Lysholm評分包括8個條目，每個方面所分等級及對應分值都不同[17]，具體為：跛行（0-重且持續(xù)性、3-輕或周期性、5-無），是否需要支撐（0-不能負重、2-手杖或拐、5-不需要），有無交鎖（0-體檢時交鎖、2-經(jīng)常交鎖、6-偶有交鎖、10-有別卡感但無交鎖、15-無交鎖或別卡感），有無不穩(wěn)定感（0-步步皆現(xiàn)、5-日?；顒映Ｒ姟?0-日?；顒优家?、15-運動或重勞動時出現(xiàn)或不能參加、20-運動或重勞動時偶現(xiàn)、25-無打軟腿），疼痛（0-持續(xù)、5-步行不足2 km或走后明顯痛、10-步行超過2 km或走后明顯痛、15-重勞動明顯痛、20-重勞動偶有輕痛、25-無），腫脹（0-持續(xù)、2-正?；顒雍?、6-重勞動后、10-無），能否爬樓梯（0-不能、2-每次只能爬一步、6-略感吃力、10-無困難），能否下蹲（0-不能、2-不能超過90°、4-略感困難、5-無困難）。病人通過自我感覺進行評分，滿分為100分，分數(shù)越低損傷越重，反之損傷越輕。

Lysholm評分由瑞典林雪平大學附屬醫(yī)院 Lysholm 和 Gillquist 在1982年提出，專為評價膝關節(jié)韌帶損傷程度而研制，是膝關節(jié)鏡手術前后最常用的評估量表，也被廣泛應用于軟骨退變或軟化等其它膝關節(jié)病變。它采用病人癥狀與數(shù)字式評分相結(jié)合的方式，能清楚地劃分病人的功能程度[17]。簡單明了，詢問時病人容易理解和接受，處理數(shù)據(jù)容易且能有效減少偏倚，但它的條目是專為韌帶損傷而設計，所以更適宜于急性損傷，對于慢性病變的評估不如WOMAC。

（3）6分鐘步行測試(6MWT)

6分鐘步行測試由麥克馬斯特大學 Guyatt 博士等提出，經(jīng)12分鐘步行測試改變而來，最初用于心力衰竭的評價。后被應用于多種功能代償性疾病的評估，但主要還是用于心肺功能評估[18,19]。該測試一般在室內(nèi)進行，沿著一條封閉、長而直的平坦走廊進行，需要硬質(zhì)地面。走廊一般30米，每3米處要有標記，折返處有錐形標志，出發(fā)線為出發(fā)點和每個60米的終點。囑咐病人應穿著舒適，盡力行走，必要時可以休息，但應盡快完成測試，過程中可以用標準的鼓勵語鼓勵病人完成試驗，最后記錄所走距離[20]。

6MWT簡單易行，除了重癥病人外所有人群均適用，可評價運動過程中所有系統(tǒng)的反應，包括肺、心血管系統(tǒng)、體循環(huán)、外周循環(huán)、血液、神經(jīng)肌肉單元和肌肉代謝[20]等，有效實用，是對身體機能的整體評價。但對KOA而言準確性不足，因此多作為次要評價指標。

3.KOA僵硬評價

臨床上單獨評價膝關節(jié)骨性關節(jié)炎僵硬程度的量表較少。WOMAC的僵硬量表包括兩點[13]：僵硬狀況在早晨醒來時的嚴重程度以及僵硬狀況在坐、臥或休息后的嚴重程度，評分方法同WOMAC疼痛量表，總分為200 (VAS) 或8分（李克特）。它對僵硬程度的評價過于簡化，導致了評估的可靠性較低。有研究顯示其可靠性僅為68%[15]，今后有待研制更可靠的僵硬評估量表。

4.KOA綜合評價

從疼痛、功能、日常生活等多方面評價KOA病人的損傷程度，常用量表包括Lequesne 指數(shù)、美國膝關節(jié)協(xié)會評分 (american knee society knee score,AKS或KSS) 和膝關節(jié)損傷與骨關節(jié)炎評分 (knee injury and osteoarthritis outcome score, KOOS) 等。

（1）Lequesne 指數(shù)

該量表是由法國 Lequesne 教授于1987年提出，又稱為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎嚴重度指數(shù) (Index of severity for osteoarthrosis of the knee, ISK) 。包括疼痛或不適（a.休息時有無膝關節(jié)疼痛；b.晨僵持續(xù)時間；c.持續(xù)站立30分鐘能否加劇疼痛；d.行走時疼痛程度；e.在沒有手臂的幫助下從坐位上起來是否疼痛）；最大行走距離；日常活動（a.能否上標準的樓梯；b.能否下標準的樓梯；c.能否蹲下；d.能否在不平的地面行走）這3個方面共10個條目[21]。每個條目后均有相應描述及對應分值。病人選擇符合自身情況的描述，測量時間約3～4分鐘，醫(yī)生根據(jù)病人選擇計算分數(shù)，最高分為24分，分數(shù)越高病情越重，反之病情越輕。

Lequesne 指數(shù)評價內(nèi)容與WOMAC相似，均包括疼痛、功能、僵硬3個方面；評價方法借鑒Lysholm評分，因此它同時具備WOMAC量表的有效性和Lysholm評分的簡明性，并且已被驗證有良好的重測信度。它的評估指標參照病人的日常生活，并無客觀的測量措施，可用于新藥測試的結(jié)果評估和日常實踐中醫(yī)療措施的評估[21]，適宜評估慢性損傷，不適用于急性損傷和手術前后的評估。

（2）膝關節(jié)損傷與骨關節(jié)炎評分(KOOS)

KOOS評分是由瑞典德隆大學醫(yī)院 Roos EM 等人于1998年在WOMAC的基礎上提出的，包括疼痛（9條），癥狀（不包括疼痛）（7條），日?；顒樱?7條），運動與娛樂功能（5條），與膝關節(jié)相關的生活質(zhì)量（4條）這5個方面，共42個條目[22]。每個條目分5個等級，采用李克特5點評分法（0～4分），以病人自測的形式填寫問卷，最高分為168分，分數(shù)越高損傷越嚴重，反之越輕，0分為無損傷。

KOOS評分是WOMAC的擴展版，增加了運動與娛樂功能的評估，主要用于評估前交叉韌帶重建病人的手術治療和物理治療的可靠性與有效性，以及骨關節(jié)炎病人短期或長期隨訪的評估，尤其適用于中青年骨關節(jié)炎病人長期隨訪的評估[22,23]。

（3）美國膝關節(jié)協(xié)會評分（AKS / KSS）

KSS是由美國膝關節(jié)協(xié)會于1989年提出的有關膝關節(jié)的綜合評分系統(tǒng)。分為膝評分與功能評分兩大部分[24]，同時根據(jù)據(jù)兩側(cè)膝關節(jié)的受累程度將病人分為3級（a：單側(cè)或雙側(cè)（對側(cè)膝關節(jié)已成功置換）b：單側(cè)，對側(cè)膝關節(jié)有癥狀 c：多發(fā)性關節(jié)炎或身體虛弱）。膝評分包括疼痛，活動度，穩(wěn)定性（脛骨對股骨在任何方向上的最大位移）（前后、側(cè)方），屈曲畸形（減分），過伸（減分），下肢力線異常6個方面。功能評分包括行走能力，上下樓能力，行走時輔助（減分）3個方面。每個條目后面有具體評分，若總分出現(xiàn)負分則分數(shù)為0。膝評分與功能評分最高均為100分，分數(shù)越高功能越好，反之越差。

KSS評分簡單但更嚴格和客觀，年齡增加和醫(yī)療條件的差異不會影響其結(jié)果，可借助儀器來消除觀察者的偏見，是膝關節(jié)置換術最好的評價工具[24,25]。但在KOA的有關文獻中卻較少用到它，可能因為膝關節(jié)置換術并非治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的首選方法[26]。

5.KOA生活質(zhì)量評價

此類量表不僅用于評估KOA，而是適用于整體健康的評價，既涉及身體功能又包含心理狀態(tài)的評估，最常用的量表為生活質(zhì)量量表36項健康調(diào)查簡表(Medical Outcomes Study 36 - Item Short-Form Health Survey, SF-36) 和12項健康調(diào)查簡表(SF-12)。

SF-36包括生理機能（10條），生理職能（4條），社會功能（2條），軀體疼痛（2條），精神健康（5條），情感職能（3條），活力（4條），一般健康狀況（5條）這8個方面共35個條目，此外還有1個評價總體健康狀況的問題（健康的變化）。病人可當面完成或經(jīng)電話詢問完成，約5～10分鐘填完，每個方面的得分包括原始分、加權分，以及最高分與最低分的差值[27-28]，分數(shù)越高生活質(zhì)量越好，原始分最高為100分。

SF-12是從SF-36中挑選出了12項有代表性的條目組成，包括生理機能（2條），生理職能（2條），社會功能（1條），軀體疼痛（1條），精神健康（2條），情感職能（2條），活力（1條），一般健康狀況（1條）。約需2分鐘填完問卷，評分方法與SF-36相同[29]。

SF-36是常用的評價病人整體健康狀況的量表，評價范圍廣，無年齡、疾病和處理措施等方面的限制[27]，在有關KOA的臨床研究中常作為次要結(jié)局評價指標。但是其條目較多，受試者應答負擔較大，因此新英格蘭醫(yī)學中心的Ware博士等將其簡化為12條，即SF-12，可以解釋 SF-36 相同領域 90% 的變量，節(jié)約了時間與費用，提高了病人的依從性，適用于老年人及大樣本人群的調(diào)查[29]。有研究表明，SF-12與SF-36 在靈敏度、區(qū)分效度方面差別不大，SF-12更簡便，應用更廣泛[30]。

6.總結(jié)

任何疼痛的緩解均包括對疼痛恰當?shù)臏y量與評估[16]，對疾病病情的準確評估是治療疾病的重要環(huán)節(jié)。疼痛和功能的變化是骨關節(jié)炎病人的核心結(jié)局指標，而自我報告問卷是首選的評估方法[31]。因此，對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎而言，療效評估量表的選擇至關重要（見表1）。目前評價膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效的量表種類多樣，增加了選擇的困難，許多研究僅是選擇使用頻率高的量表，而不是根據(jù)試驗對象來確定最適合的量表，這在國內(nèi)尤為普遍，有的甚至選用自擬量表。二是量表多以病人自我評價為主，病人的耐受力不同或為了保護隱私等原因而不如實填寫，從而導致結(jié)果偏倚。三是每個國家國情不同，并非所有量表均能通用，如WOMAC量表中的某些條目有超過5%的法國人從未接觸過，且可靠性也不如 Lequesne 指數(shù)高[15]，然而美國人卻更適合WOMAC。四是一些量表的更新速度較慢，多數(shù)停留在2000年以前，某些項目可能不符合社會現(xiàn)況。最后，關于KOA僵硬的評估過少，目前多用WOMAC與Lequesne 指數(shù)，但它們的可靠性均不高。

今后在選擇量表時應當仔細甄別，以求更符合試驗情況，從而使結(jié)果更可信；增加客觀量表的使用，采取更有效的手段來減少誤差；根據(jù)國情選擇或研制更符合本國國民的量表；加快快量表的更新速度以更符合社會實際；增加對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎僵硬狀況的評估，提高可靠性。

表1 KOA常用量表的比較

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