Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在慢性阻塞性肺疾病中的應(yīng)用分析

吳君華　吳友茹　李丹

摘要：目的 探討Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD） 患者靜脈血栓栓塞（VTE） 預(yù)防中的應(yīng)用探索。方法 583例AECOPD患者均按照Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行VTE危險(xiǎn)度評(píng)估，據(jù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型將病人分為低危組（≤1分）、中危組（2分）、高危組（3～4分）和極高危組（>4分）；對(duì)非低危組同意應(yīng)用低分子肝素鈉者進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。觀察各組間VTE發(fā)生率、出血發(fā)生率。結(jié)果 非低危組拒絕應(yīng)用低分子肝素抗凝病例267例，其VTE的發(fā)病率為7.87%（21/267）。抗凝治療組VTE的整體發(fā)生率為0.95%（3/316），其中2例為DVT，1例為非高危PTE；抗凝治療病例中出血發(fā)生率為2.59%（8/309）。結(jié)論 臨床上，利用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)AECOPD患者進(jìn)行VTE分層并給予預(yù)防性干預(yù)，能夠評(píng)估及降低VTE發(fā)生率。但仍需進(jìn)一步改進(jìn)以更加符合中國(guó)人AECOPD患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；靜脈血栓栓塞癥；Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

中圖分類號(hào)：R563.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）26-0044-03

Abstract：Objective To explore the application of Caprini risk assessment model in the prevention of venous thromboembolism（VTE）in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）.Methods A total of 583 AECOPD patients were evaluated for VTE risk according to the Caprini risk assessment model.According to the Caprini risk assessment model，patients were divided into low risk group（≤1 points）， intermediate risk group（2 points），high risk group（3 to 4 points）and very high-risk group （>4 points）；The low risk group agreed to the application of low molecular weight heparin for anticoagulation therapy.The incidence rate was observed between VTE and incidence of bleeding.Results A total of 267 cases of low molecular weight heparin anticoagulation were rejected in non-low-risk group.The incidence of VTE was 7.87%（21/267）.The overall incidence of VTE in the anticoagulant group was 0.95%（3/316），of which 2 were DVT and 1 was non-high-risk PTE.The incidence of bleeding in anticoagulation was 2.59%（8/309）.Conclusion Clinically，the use of Caprini risk assessment model of AECOPD patients with VTE stratification and preventive intervention，to assess and reduce the incidence of VTE.However，further improvement is needed to better assess the VTE risk of AECOPD patients in China.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease；Venous thromboembolism；Caprini risk assessment model

靜脈血栓栓塞栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE）是住院患者常見的并發(fā)癥和重要死因之一，它包括深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（Pulmonary thromboembolism，PTE）。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）由于慢性缺氧及二氧化碳潴留等病理生理特征，其本身亦是VTE的危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)的研究表明，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者DVT的患病率為9.7%[1]，VTE的發(fā)生率為14.5%[2]。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)針對(duì)AECOPD合并VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的相關(guān)研究，多個(gè)研究表明Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具能夠有效的基于個(gè)體危險(xiǎn)因素在內(nèi)科住院患者中進(jìn)行量化的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[3-4]。為了解Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型（Caprini prediction score，CPS）是否適用于AECOPD患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，我們做了該調(diào)查研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

自2015年12月～2016年12月收入我院呼吸內(nèi)科住院的患者，共983例，最終納入病例583例，其中男性340例，女性243例，平均年齡（66.72±4.12）歲，平均體重（56.12±4.32）kg。該研究所有程序均已通過(guò)四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，并取得了患者和/或家屬的知情同意。endprint

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) AECOPD診斷符合2013年慢性阻塞性肺疾病診治指南中AECOPD的標(biāo)準(zhǔn)：慢性阻塞性肺疾病患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日間的變異，并由此需要改變其藥物治療，主要表現(xiàn)有氣促加重，并常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變及發(fā)熱等，也可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識(shí)不清等癥狀。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①住院時(shí)間<48 h；②血小板計(jì)數(shù)<100×109/L；③近期（2 w之內(nèi)）或現(xiàn)有活動(dòng)性出血病史的；④合并其它疾病需要抗凝治療；⑤肌酐清除率< 30 ml/min；⑥圍手術(shù)期患者；⑦近期（<1月）有外傷史患者；⑧非腫瘤患者；最終納入病例583例，其中267例拒絕應(yīng)用低分子肝素抗凝治療。

1.3方法

應(yīng)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行VTE危險(xiǎn)度分層，分為低危組（≤1分）及非低危組（>1分），非低危組分為：中危組（2分）、高危組（3～4分）、極高危組（>4分）；對(duì)低危組患者進(jìn)行物理預(yù)防，對(duì)非低危組在物理預(yù)防基礎(chǔ)上應(yīng)用低分子肝素鈉（克賽）進(jìn)行預(yù)防。預(yù)防性治療的方法為應(yīng)用低分子肝素（克賽）4000 IU qd ih。應(yīng)用克賽的病例為CPS>1分且無(wú)明顯出血風(fēng)險(xiǎn)因素者；出現(xiàn)以下任一種及以上情況停用克賽：①出現(xiàn)應(yīng)用克賽禁忌癥時(shí)，如出血風(fēng)險(xiǎn)[5]增加，繼續(xù)抗凝治療出現(xiàn)大出血風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)；②病情緩解，再評(píng)分CPS≤1分；VTE的確診方法：在臨床懷疑DVT或在出院時(shí)進(jìn)行下肢靜脈血管彩超檢查；在高度懷疑PTE時(shí)，行CT肺血管造影（CTPA）檢查。觀察各組VTE的發(fā)生率及出血發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用？字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。

2結(jié)果

2.1拒絕行抗凝治療組情況

Caprini評(píng)分>1分患者且僅因個(gè)人意愿拒絕行低分子肝素抗凝治療的例數(shù)為267例，男性151例，女性116例，平均年齡為（65.12±5.48）歲，其中：中危組58例、高危組141例、極高危組89例，這部分患者中最終有21例患者罹患VTE，均為DVT。該組患者VTE發(fā)生率為21例（7.87%），其中中危組1例（1.72%），高危組6例（4.26%），極高危組14例（45.73%）。

2.2同意抗凝治療組情況

符合標(biāo)準(zhǔn)且同意抗凝治療者共316例，男性189例，女性127例，平均年齡為（66.23±3.42）歲，其中低危組7例，中危組61例，高危組143例，極高危組105例。VTE的整體發(fā)生率為0.95%（3/316），其中2例為DVT，1例為非高危PTE；抗凝治療病例中8例發(fā)生出血，其中3例為咯血，2例為顱內(nèi)出血，2例為消化道出血，1例為皮膚黏膜出血，見表1。

3討論

慢性阻塞性肺疾病患者易并發(fā)VTE。①COPD患者由于長(zhǎng)期慢性炎癥、缺氧及二氧化碳潴留，導(dǎo)致凝血-纖溶機(jī)制紊亂、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血液高凝狀態(tài)[6-7]；②COPD患者由于活動(dòng)耐力下降等因素致長(zhǎng)期臥床機(jī)率增加，尤其在COPD急性加重期間。有研究表明，COPD患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)是非COPD患者的2～4倍[8]，即COPD本身就是VTE的危險(xiǎn)因素。本研究中AECOPD患者VTE發(fā)生率為7.87%，低于國(guó)內(nèi)內(nèi)科住院患者的14.5%[9]，而國(guó)外的一項(xiàng)薈萃分析表明：慢阻肺急性加重期患者肺栓塞發(fā)生率為19.9%[10]。分析該研究人群VTE的發(fā)病率顯著低于其他研究結(jié)果的原因如下：①該研究中納入的病例部分人群有應(yīng)用阿司匹林腸溶片治療有關(guān)。②在該研究中，對(duì)于沒有VTE典型癥狀的患者未進(jìn)行VTE相關(guān)檢查，不除外肺血管微血栓形成未被診斷。

本研究顯示隨著Caprini評(píng)分的增高，VTE的發(fā)生率亦增高，極高危組發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)為中危組的9.1倍（P=0.007）、高危組的3.69倍（P=0.02）。提示Caprini可有效地對(duì)AECOPD患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致[3-4，11-12]。然而，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)針對(duì)AECOPD患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。2015年內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議推薦使用Padua評(píng)分作為內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[1]，但內(nèi)科疾病眾多，不可同一而論，劉曉涵等對(duì)住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用的研究表明：在對(duì)內(nèi)科患者VTE的預(yù)測(cè)方面，Caprini較Padua風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具更為有效。周海霞等人的研究也表明Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可有效地基于個(gè)體危險(xiǎn)因素在內(nèi)科住院患者中進(jìn)行量化的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。故而本研究選擇了Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。然而，本研究中經(jīng)Caprini評(píng)分后，需行低分子肝素鈉抗凝治療的患者比例高達(dá)98.80%（576/583），遠(yuǎn)超過(guò)AECOPD患者VTE的發(fā)病率[2]，也高于COPD患者肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成的發(fā)病率（89.80%）[13]。這提示AECOPD患者應(yīng)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型可能夸大其VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；若對(duì)CPS評(píng)分為>2分的患者（81.99%（478/583））進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療，可能更符合AECOPD患者并發(fā)血栓的幾率。故而針對(duì)AECOPD患者應(yīng)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型評(píng)估VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物治療的指證或許應(yīng)調(diào)整為評(píng)分為高危及極高?；颊?。在本研究中，我們未納入腫瘤合并慢性阻塞性肺疾病的患者，目前研究表明COPD是肺癌發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立首位危險(xiǎn)因素之一[14]。我們將腫瘤患者作為排除標(biāo)準(zhǔn)，主要是因?yàn)閻盒阅[瘤本身是VTE的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者至少增加4～6倍，且關(guān)于腫瘤患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，目前國(guó)內(nèi)指南推薦的是Khorana風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型。鑒于腫瘤患者與非腫瘤患者VTE間發(fā)病率的顯著不同，且VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型不同，故而我們認(rèn)為，針對(duì)腫瘤合并COPD的患者，我們?nèi)钥紤]首選Khorana風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型。endprint

本研究中應(yīng)用低分子肝素預(yù)防性抗凝治療后VTE的發(fā)生率為0.95%，遠(yuǎn)低于未經(jīng)抗凝組的7.87%，提示低分子肝素可以有效地降低VTE的發(fā)生率。而本研究中應(yīng)用低分子肝素鈉（克賽）預(yù)防性抗凝治療人群中，出血發(fā)生率為2.59%，低于內(nèi)科患者住院的3.2%[1]，提示低分子肝素鈉預(yù)防性抗凝治療是安全的，綜上，對(duì)AECOPD患者應(yīng)用低分子肝素鈉抗凝治療是安全有效的。然而，在本研究中，有267（46.35%）的患者拒絕應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防性抗凝，回顧性分析其拒絕應(yīng)用的主要原因在于：①低分肝素鈉需皮下注射，患者因局部注射疼痛拒絕應(yīng)用；②擔(dān)心出血；③藥物費(fèi)用。這急切需要我們尋求經(jīng)濟(jì)適用安全的藥物來(lái)進(jìn)行AECOPD患者VTE的預(yù)防性治療。目前服用華法林預(yù)防內(nèi)科住院患者VTE的研究較少，而相較于華法林，阿司匹林腸溶片更易被患者接受。2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺血栓栓塞癥指南指出：對(duì)于不能耐受或拒絕應(yīng)用任何口服抗凝藥物的患者，我們可以考慮應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防。有研究表明，阿司匹林可使靜脈血栓栓塞的復(fù)發(fā)率降低30%～35% [15]。以上表明，阿司匹林在急性肺栓塞二級(jí)預(yù)防中的地位有所提高，但證據(jù)級(jí)別較低。國(guó)內(nèi)研究者對(duì)2185例肺癌患者進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，使用華法林或普通肝素均可降低患者VTE發(fā)生率，但兩者均增加了出血風(fēng)險(xiǎn)[16]。綜上，阿司匹林可能能夠降低VTE的發(fā)生率，但其有效性、安全性需進(jìn)一步研究明確。

綜上所述，該研究針對(duì)AECOPD患者，Caprini評(píng)分能夠?qū)ζ銿TE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，若將Caprini評(píng)分調(diào)整為>2分作為起始行預(yù)防性抗凝治療可能更加符合VTE在AECOPD患者中的發(fā)病率，若患者拒絕任何抗凝藥物治療，或許阿司匹林腸溶片是一個(gè)選擇。

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編輯/李樺e(cuò)ndprint