肺癌全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的原因分析及診治

劉江超　楊雙強(qiáng)

摘要：肺癌是我國最為高發(fā)的惡性腫瘤之一，經(jīng)過醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)及醫(yī)護(hù)人員的努力，雖然在診療方面得到了一定提高，但仍然存在許多問題。其中肺癌全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺為其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者住院時(shí)間延長、 醫(yī)療費(fèi)用增加，而且容易引起呼吸衰竭、胸腔嚴(yán)重感染、 膿毒癥、 多器官功能衰竭等，是引起患者圍術(shù)期死亡的最主要原因之一。該文系統(tǒng)分析了肺癌全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的原因、臨床表現(xiàn)及診治，將有助于防止肺癌全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生及合理治療。

關(guān)鍵詞：肺癌；全肺切除；支氣管胸膜瘺；原因

中圖分類號(hào)：R734.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）26-0024-03

肺癌是嚴(yán)重危害人類健康的一種高發(fā)腫瘤，其發(fā)病率及死亡率均位居各類腫瘤之首[1]，外科手術(shù)在肺癌治療中占據(jù)重要地位，其中全肺切除術(shù)是肺癌手術(shù)治療中的重要術(shù)式，雖然隨著胸外科手術(shù)技術(shù)、麻醉管理及術(shù)后監(jiān)護(hù)管理的提高，全肺切除術(shù)后并發(fā)癥和死亡率均有明顯下降，但支氣管胸膜瘺仍是一種極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為1%～4%[2]，國內(nèi)中國醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院[3]報(bào)道其發(fā)生率為1.2%，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院[4]報(bào)道其發(fā)生率為1.43%，其中全肺切除術(shù)后其發(fā)生率為4%～20%[5]，死亡率達(dá)到25%～71%[6]。

1 支氣管胸膜瘺的原因

引起支氣管胸膜瘺的原因眾多，依據(jù)其致病機(jī)制的不同，支氣管胸膜瘺的原因主要與手術(shù)操作、支氣管殘端過長、腫瘤殘余、根治性淋巴結(jié)清掃、右全肺切除術(shù)后、新輔助放化療、術(shù)后感染、術(shù)后機(jī)械通氣、全身情況素等有關(guān)[7]。

1.1手術(shù)操作

手術(shù)操作技術(shù)是支氣管胸膜瘺發(fā)生的關(guān)鍵因素[8]。手術(shù)操作不當(dāng)，如縫合線結(jié)太密、太寬、縫合不嚴(yán)、殘端的兩角未完全閉合或線結(jié)松脫，應(yīng)用支氣管自動(dòng)閉合器時(shí)過度擠壓支氣管殘端，剝離支氣管用力過大，支氣管殘端組織剝離太光，使支氣管殘端血液供應(yīng)受阻，支氣管殘端腫瘤殘余，癌組織破壞了支氣管周圍的血運(yùn)，導(dǎo)致支氣管殘端愈合不良，提高了支氣管胸膜瘺的發(fā)生率，支氣管殘端過長，分泌物容易積聚于盲端支氣管內(nèi)，導(dǎo)致支氣管殘端感染，形成潰瘍，最終導(dǎo)致支氣管殘端破裂，形成支氣管胸膜瘺。

1.2右全肺切除術(shù)后

右側(cè)的全肺切除較左全肺切除易于發(fā)生支氣管胸膜瘺[9]。這可能由于右主支氣管較短，易于被腫瘤累及而在處理殘端時(shí)常出現(xiàn)技術(shù)問題。另外右主支氣管殘端周圍缺少有效的包蓋和保護(hù)，術(shù)后仍停留在胸腔內(nèi)，當(dāng)胸腔積液增多時(shí)有可能浸泡在積液內(nèi)。而左主支氣管殘端在術(shù)后縮回到主動(dòng)脈后、縱隔內(nèi)。再者右主支氣管殘端的血運(yùn)主要來源于一條支氣管動(dòng)脈，術(shù)中過分游離和切除支氣管周圍組織可能損傷這支血管。右主支氣管的管徑較大，氣管中線延長線成角較小，因而承受的氣流沖力較左主支氣管大，更易裂開。

1.3新輔助放化療

經(jīng)過大樣本統(tǒng)計(jì)分析術(shù)前接受新輔助放療是全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的危險(xiǎn)因素，可能因?yàn)樾g(shù)前放療會(huì)影響血運(yùn)，加重肺門周圍纖維化，而新輔助化療與支氣管胸膜瘺的發(fā)生無顯著相關(guān)性，但放療加化療會(huì)損傷支氣管周圍的血運(yùn)[10]。

1.4術(shù)后感染

全肺切除術(shù)后發(fā)生感染以及感染控制不徹底都會(huì)增加支氣管胸膜瘺的發(fā)生率[11]?？赡芤蚧颊咝g(shù)后疼痛，咳嗽、咳痰較差，痰液蓄積在肺內(nèi)，容易導(dǎo)致肺部感染，術(shù)中胸內(nèi)止血不徹底或有殘腔存留導(dǎo)致胸腔積液，繼發(fā)感染。未能及時(shí)引流，支氣管殘端長期浸泡在積液或積膿中，影響支氣管殘端愈合。

1.5術(shù)后機(jī)械通氣

全肺切除術(shù)術(shù)后因肺功能不良需要機(jī)械輔助通氣，其氣道呈高壓力狀態(tài)，支氣管殘端分泌物易蓄積以及氣壓傷會(huì)導(dǎo)致支氣管殘端裂開等不利因素將影響支氣管殘端愈合[12]。

1.6全身情況

患者的全身情況與是否有支氣管胸膜瘺有較大關(guān)系，全身營養(yǎng)不良，特別是蛋白缺乏使全身預(yù)防功能顯著降低也易發(fā)生感染，引起支氣管殘端愈合不良，一些高齡患者由于組織愈合能力差，抵抗力低下易繼發(fā)感染而導(dǎo)致漏的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道[13]糖尿病是肺切除術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與內(nèi)分泌代謝紊亂和并發(fā)癥，機(jī)體預(yù)防功能顯著降低，對(duì)感染的易患性增加使瘺的發(fā)生率增大。

2 臨床表現(xiàn)和診斷

支氣管胸膜瘺多發(fā)生于術(shù)后7～14 d。其臨床表現(xiàn)多種多樣，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、胸悶、皮下氣腫、刺激性干咳、呼吸困難、咳胸水樣痰及頑固性打嗝等[14]。其中咳胸水樣痰和皮下氣腫為其典型癥狀，早期瘺時(shí)可見胸腔引流瓶內(nèi)突然增加漏氣。肺部可出現(xiàn)啰音及患側(cè)胸部振水音等體征。如果出現(xiàn)上述癥狀、體征，即應(yīng)考慮支氣管胸膜瘺。胸部平片為診斷支氣管胸膜瘺首選方法，胸片表現(xiàn)為手術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)出現(xiàn)新的氣液平，或向患側(cè)移位的縱隔又回到中線位置，對(duì)側(cè)皮下氣腫和吸入性肺炎。美藍(lán)試驗(yàn)是診斷BPF最常用而簡便方法，經(jīng)閉式引流管注入稀釋的美藍(lán)溶液后，若患者咳出淡藍(lán)色痰，即可確診。支氣管鏡檢查是診斷支氣管胸膜瘺的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅可以發(fā)現(xiàn)瘺口，而且可以測量其大小[15-16]。但纖維支氣管檢查無法顯示較細(xì)的支氣管胸膜瘺和氣管外病變。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道[17]多層螺旋CT（MSCT）能快速、簡便地發(fā)現(xiàn)BPF，可以直接顯示支氣管與胸膜腔的相通，對(duì)BPF的診斷具有特異性。另外核素通氣顯像法可診斷BPF，安全方便，確診率高，但因方法復(fù)雜，費(fèi)用高而受限。支氣管造影診斷支氣管胸膜瘺的效果不佳，且存在加重胸腔污染的缺點(diǎn)，因此很少采用此方法。

3 支氣管胸膜瘺的預(yù)防

支氣管胸膜瘺臨床一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重，對(duì)患者的身心健康危害很大，治療困難，因此應(yīng)注意預(yù)防，了解支氣管胸膜瘺的發(fā)病機(jī)制，對(duì)其積極預(yù)防有重要意義。

3.1術(shù)前準(zhǔn)備

全面嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證， 術(shù)前根據(jù)患者病情給予呼吸道準(zhǔn)備、心肺功能鍛煉、加強(qiáng)抗生素治療、糾正貧血、 低蛋白血癥、 水電解質(zhì)紊亂。有糖尿病、高血壓患者， 同時(shí)降血糖、降血壓處理，新輔助放化療后患者根據(jù)患者病情情況給予全面調(diào)整，待一般狀況改善后進(jìn)行手術(shù)，可提高手術(shù)安全性，減少支氣管胸膜瘺的發(fā)生率[18]。endprint

3.2術(shù)中操作

手術(shù)方法的改進(jìn)和技能的提高為預(yù)防BPF關(guān)鍵因素，術(shù)中小心解剖支氣管，不應(yīng)過度游離氣管近端粘膜，盡量保留支氣管動(dòng)脈及其周圍組織，以防止殘端供血不足。閉合器關(guān)閉支氣管殘端時(shí)，需保留適宜長度支氣管殘端，激發(fā)完成后應(yīng)檢查切割是否完整，釘合針有無脫落。支氣管殘端應(yīng)用可吸收線縫合，縫合應(yīng)輕柔、 細(xì)致，縫合線粗細(xì)適當(dāng)，針距要寬窄適中，打結(jié)松緊適度，嚴(yán)格檢查殘端是否漏氣。殘端閉合后，可用胸膜、奇靜脈、心包或脂肪組織覆蓋殘端。另外支氣管切緣常規(guī)送術(shù)中冰凍，確保殘端無瘤原則[19]。

3.3術(shù)后管理

術(shù)后減少機(jī)械通氣，給予有效的抗生素治療，合理留置胸引管，術(shù)后積極加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，防止水電解質(zhì)紊亂。協(xié)助患者咳嗽排痰，避免肺部感染、肺不張、低氧血癥。

4 支氣管胸膜瘺的治療

對(duì)于BPF，預(yù)防依然是關(guān)鍵。應(yīng)早期診斷，早期治療，區(qū)別對(duì)待早期與晚期患者。李洋[20]等認(rèn)為全肺切除術(shù)后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的支氣管胸膜瘺，如果患者心肺功能良好，胸腔污染較小，均應(yīng)再次手術(shù)關(guān)閉瘺口。我國解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院胸心外科[13]對(duì)全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺12例患者采取早期手術(shù)治療，術(shù)后配合胸腔持續(xù)沖洗，取得了良好效果。手術(shù)方法多采用原切口進(jìn)胸關(guān)閉瘺口，另給予肋間肌、心包、大網(wǎng)膜、胸膜等包蓋支氣管殘端。對(duì)于心肺功能較差，不能再次耐受手術(shù)，或已經(jīng)形成明顯膿胸，應(yīng)積極給予胸腔閉試引流，同時(shí)可注入慶大霉素或卡那霉素，或選用尿激酶+碳酸氫鈉從洗，行胸水培養(yǎng)，選用敏感抗生素[21]。另外需加強(qiáng)全身營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥，改善全身身體狀況。內(nèi)鏡下生物膠封閉瘺口主要適用于瘺口較小的支氣管胸膜瘺，具有創(chuàng)傷小、可多次進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是容易復(fù)發(fā)，較大瘺口效果不佳。Ishikawa等[22]采用此法治療4例支氣管胸膜瘺，其中對(duì)于3例小于6 mm的瘺口患者均康復(fù)出院。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的葛黎等報(bào)道19例支氣管胸膜瘺用醫(yī)用膠多次在纖維支氣管鏡下注射取得較好效果。

5 總結(jié)

全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺的發(fā)生率和病死率是可以降低的，術(shù)中合理操作、常規(guī)行支氣管殘端包裹對(duì)預(yù)防支氣管胸膜瘺的發(fā)生有積極作用，如果出現(xiàn)BPF，早期診斷和治療是降低其病死率的關(guān)鍵，根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化的治療方案，從而減輕患者的痛苦，縮短康復(fù)時(shí)間。總之，提前預(yù)防支氣管胸膜瘺發(fā)生和及時(shí)治療是加快肺癌全肺切除術(shù)恢復(fù)的重要舉措。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)方式的改進(jìn)， 在不久的將來肺癌全肺切除術(shù)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率會(huì)得到有效控制， 降低肺癌患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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