延續(xù)性護(hù)理對冠心病合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后預(yù)后的影響

林雪堅(jiān)+侯海娟+賴和平

[摘要]目的 探討延續(xù)性護(hù)理對冠心病合并2型糖尿病患者PCI術(shù)后預(yù)后的影響。方法 選取2014年5月～2016年4月在我院擇期行冠脈內(nèi)支架植入術(shù)（PCI術(shù)）治療的冠心病合并2型糖尿病患者共220例，采取簡單隨機(jī)抽簽法分為常規(guī)護(hù)理組及延續(xù)性護(hù)理組，每組110例。分別施予不同的護(hù)理方式，比較兩組患者術(shù)后1年時(shí)服藥依從性，血壓、血脂、血糖等心血管危險(xiǎn)因素控制水平，支架內(nèi)再狹窄率等指標(biāo)的差異。結(jié)果 延續(xù)性護(hù)理組患者術(shù)后1年時(shí)服藥依從性高于常規(guī)護(hù)理組，1年內(nèi)再住院次數(shù)，術(shù)后1年時(shí)血壓、血脂、血糖水平及支架內(nèi)再狹窄率均低于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在接受PCI治療的冠心病合并2型糖尿病的患者中，延續(xù)性護(hù)理有利于增強(qiáng)患者自我管理水平，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]延續(xù)性護(hù)理；冠心病合并2型糖尿??；PCI

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）1（b）-0175-04

[Abstract]Objective To discuss the effect of continuous nursing on prognosis of patients with coronary heart disease complicated with type 2 diabetes treated by percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods From may 2014 to April 2016，220 patients with coronary heart disease complicated with type 2 diabetes were enrolled in our hospital.Simple random draw method was used to divide into conventional nursing group and continuous nursing group，110 cases in each group. Different nursing methods were applied to compare the differences of medication compliance，control level of cardiovascular risk factors such as blood pressure，blood lipid，blood glucose and stent restenosis rate between the two groups at one year after operation.Results The medication compliance of the patients in the continuous nursing group was higher than that in the conventional nursing group，and the number of hospital stays in one year.The blood pressure，blood lipid，blood glucose level and stent restenosis rate were lower than those in the conventional nursing group （P<0.05）.Conclusion The continuity of care improve the self-management level，quality of life and the prognosis in patients of coronary heart disease complicated with type 2 diabetes after PCI.

[Key words]Continuity of care；Coronary heart disease complicated with type 2 diabetes mellitus；Percutaneous coronary intervention

冠心病患者接受經(jīng)皮冠脈內(nèi)支架植入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）治療后病情可以得到迅速好轉(zhuǎn)，但在出院后的家庭自我管理的恢復(fù)過程中，多數(shù)患者缺乏有效而規(guī)范的專業(yè)指導(dǎo)。2型糖尿病是冠心病的重要危險(xiǎn)因素之一，血糖控制滿意與否與冠心病的發(fā)病率及預(yù)后密切相關(guān)，相比而言，合并2型糖尿病的冠心病患者在接受PCI術(shù)出院后更需要系統(tǒng)而專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)，然而，PCI術(shù)后護(hù)理的延續(xù)性工作目前在國內(nèi)尚處于較薄弱階段，隨著接受PCI患者數(shù)量的逐年遞增，這一問題日漸凸顯，實(shí)現(xiàn)護(hù)理的延續(xù)性對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員充滿了挑戰(zhàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2016年4月于我院擇期行冠脈內(nèi)支架植入術(shù)（PCI術(shù)）治療的冠心病合并2型糖尿病患者共220例，采取簡單隨機(jī)抽簽法分為常規(guī)護(hù)理組及延續(xù)性護(hù)理組，每組110例。其中，延續(xù)性護(hù)理組中3例因電話號碼錯(cuò)誤、2例因更換電話號碼而失訪，6例隨訪中途拒訪；常規(guī)護(hù)理組中1例因更換電話號碼而失訪。最終實(shí)際完成病例數(shù)為延續(xù)性護(hù)理組99例，其中男76例，女23例 ；年齡32～87歲（中位年齡69歲），平均（67.8±9.7）歲。常規(guī)護(hù)理組109例，其中男81例，女28例；年齡 40～88歲（中位年齡66歲），平均（66.5±11.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)三級醫(yī)院確診為冠心病合并2型糖尿病患者，冠心病及2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合WHO規(guī)定； ②于我院首次接受PCI治療，且手術(shù)成功，PCI適應(yīng)征符合《中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2016》[1]； ③具備一定溝通能力；④）本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)，在患者本人知情同意情況下進(jìn)行；⑤術(shù)后1年入院復(fù)查冠脈造影者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神病、肝脾腎肺腦等其他臟器嚴(yán)重器質(zhì)性病變、惡性腫瘤等重大疾病者。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。endprint

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組 按照PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)，出院時(shí)發(fā)放康復(fù)宣教小冊，其內(nèi)容包括冠心病的病因、發(fā)病機(jī)制、典型表現(xiàn)、診治方法及康復(fù)注意事項(xiàng)的圖文解說。此外，逐一進(jìn)行床邊口頭健康宣教，指導(dǎo)術(shù)后日常活動(dòng)、飲食、睡眠等注意事項(xiàng)，告知隨訪時(shí)間、檢查項(xiàng)目及主治醫(yī)生門診安排。

1.2.2 延續(xù)性護(hù)理組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，分別進(jìn)行電話隨訪、健康教育講座、個(gè)體化生活方式指導(dǎo)、針對性心理疏導(dǎo)等護(hù)理干預(yù)。健康教育講座由我科主任醫(yī)師及部分專科醫(yī)師擔(dān)任，其余均由我科護(hù)師及以上護(hù)理人員，經(jīng)培訓(xùn)、選拔，兼具良好業(yè)務(wù)知識及溝通能力者擔(dān)任。

1.2.2.1 電話隨訪 于出院后第1個(gè)月內(nèi)每周進(jìn)行1次，第2個(gè)月變?yōu)槊?周1次，此后每月進(jìn)行1次。詢問患者出院后的健康狀況：有無再發(fā)心絞痛、氣促、心悸、乏力等癥狀，有無皮下瘀斑、黑便、黃疸、冷汗、饑餓感等副作用表現(xiàn)，并協(xié)助聯(lián)系我科醫(yī)師進(jìn)行診治；詢問有無遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，解析藥物作用及可能的副反應(yīng)，告知預(yù)防措施，教授制作服藥提醒便簽條，督促按時(shí)、正確服用；指導(dǎo)健康生活方式；必要時(shí)給予心理輔導(dǎo)。

1.2.2.2 健康教育講座 于出院后每月組織1次。由我科主任及部分專科醫(yī)生系統(tǒng)地介紹冠心病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診療方法，通俗地講解PCI的手術(shù)過程及冠心病的前沿進(jìn)展，為患者解析門診隨訪檢查的化驗(yàn)單、報(bào)告單結(jié)果，進(jìn)一步個(gè)體化地調(diào)整用藥，同時(shí)建議家屬共同參與患者康復(fù)護(hù)理，互留聯(lián)系方式，定期接受咨詢，指導(dǎo)術(shù)后生活方式，增進(jìn)醫(yī)患交流。

1.2.2.3 生活方式指導(dǎo) 與電話隨訪、健康講座同時(shí)進(jìn)行。督促戒煙、禁酒，控制危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)正確監(jiān)測血壓、血脂、血糖的方法；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，保持低鹽、低脂、低糖，多吃蔬菜、低糖水果，增加優(yōu)質(zhì)蛋白，控制糖類攝入；培養(yǎng)規(guī)律生活作息，保證充足睡眠；鼓勵(lì)適當(dāng)有氧鍛煉，如慢走、太極拳等，控制體重。

1.2.2.4 心理疏導(dǎo) 與電話隨訪、健康講座同時(shí)進(jìn)行。了解患者術(shù)后心理感受，鼓勵(lì)繼續(xù)參加工作或其他社會集體活動(dòng)，在健康講座中增設(shè)患者提問及討論環(huán)節(jié)，增加患者之間的相互溝通，并對有負(fù)性情緒如焦慮、抑郁者進(jìn)行針對性心理疏導(dǎo)。

1.3 干預(yù)療效評價(jià)指標(biāo)

兩組患者均于PCI術(shù)后1年時(shí)再入院進(jìn)行復(fù)查，檢測其血常規(guī)、肝腎功能、糖化血紅蛋白、心電圖等指標(biāo)，記錄血壓、血脂、血糖、吸煙等心血管危險(xiǎn)因素控制水平，使用Morisky量表評價(jià)患者服藥依從性，擇期行冠脈造影了解支架內(nèi)再狹窄率等冠脈情況。再收集1年前出院時(shí)的臨床資料進(jìn)行對比，并了解其術(shù)后1年內(nèi)再發(fā)心絞痛及再住院情況。其中，血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[2]為血壓<140/90 mmHg，低密度脂蛋白膽固醇<1.8 mmol/L或較基線水平下降50%，糖化血紅蛋白<7.0%。Morisky量表[3]，包含8個(gè)問題，滿分為8分，得分<6分為依從性差，得分6～8分為依從性中等，得分>8分為依從性好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Epidata13.0軟件錄入病例數(shù)據(jù)資料，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)（Z值），以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 延續(xù)性護(hù)理組患者干預(yù)前后吸煙情況的比較

延續(xù)性護(hù)理組患者干預(yù)后吸煙率低于干預(yù)前，在干預(yù)前后吸煙狀況的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=38.905，P<0.001）（表2）。

2.2 術(shù)后患者1年相關(guān)變量的比較

術(shù)后1年，延續(xù)性護(hù)理組服藥依從性及血壓、血脂、血糖達(dá)標(biāo)率均高于常規(guī)護(hù)理組，延續(xù)性護(hù)理組再住院次數(shù)、再發(fā)心絞痛、支架內(nèi)再狹窄率均低于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶情況在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）可以改善冠心病患者的預(yù)后，而出院后的康復(fù)過程對PCI術(shù)后的預(yù)后起著不可替代的作用，因此，包括二級預(yù)防在內(nèi)的康復(fù)計(jì)劃和提高藥物依從性的相關(guān)措施均應(yīng)從出院時(shí)即開始實(shí)施[4]。近年來，隨著PCI患者數(shù)量的逐年遞增，旨在為術(shù)后患者提供系統(tǒng)、有效的專業(yè)性院外康復(fù)指導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理模式，逐漸受到重視。研究發(fā)現(xiàn)，對心臟護(hù)理的連續(xù)性更有利于心臟康復(fù)，減輕患者對疾病后果的擔(dān)憂[5]。Jelinek 等[6]也有類似觀點(diǎn)，認(rèn)為電話隨訪指導(dǎo)等心臟康復(fù)措施能夠更好地改善心?；颊叩奈ｋU(xiǎn)因素，減少心臟事件的復(fù)發(fā)。2型糖尿病是冠心病的重要危險(xiǎn)因素之一，接受PCI治療患者的術(shù)后血糖控制水平與其預(yù)后密切相關(guān)，因而，對合并2型糖尿病的冠心病患者進(jìn)行家庭自我管理的指導(dǎo)顯得尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)，通過電話隨訪、健康講座等方式進(jìn)行飲食、服藥及行為干預(yù)，可顯著提高冠心病合并2型糖尿病患者術(shù)后的服藥及飲食配合度，使其在術(shù)后1年的血糖達(dá)標(biāo)率明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，減少術(shù)后1年內(nèi)再住院次數(shù)及再發(fā)心絞痛，降低支架內(nèi)再狹窄率，改善患者預(yù)后。

近年來，隨著高科技治療手段的迅猛發(fā)展，心臟護(hù)理模式已發(fā)生很大變化，但我國PCI術(shù)后的延續(xù)性護(hù)理工作尚處于起步階段，少數(shù)基層甚至為空白狀態(tài)，因?yàn)樵趯?shí)際工作中，無論是醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員還是病人自身問題，諸多因素均可能導(dǎo)致延續(xù)性的護(hù)理康復(fù)計(jì)劃無法實(shí)施[7]。

一項(xiàng)研究顯示，醫(yī)護(hù)人員在延續(xù)性護(hù)理方面的薄弱，主要是因?yàn)閷Τ鲈汉蟮淖o(hù)理工作缺乏認(rèn)識、興趣以及時(shí)間[8]。本研究通過對我科在職的護(hù)師及以上護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)、篩選，選取責(zé)任心強(qiáng)、具備良好業(yè)務(wù)知識及溝通能力者，構(gòu)建延續(xù)性護(hù)理隨訪的專設(shè)團(tuán)隊(duì)，定期有計(jì)劃地指導(dǎo)患者的術(shù)后康復(fù)，解決了護(hù)理隨訪人員盲點(diǎn)，同時(shí)避免了研究人員的差異造成實(shí)驗(yàn)結(jié)果的偏移。

另一方面，患者對病情的了解以及主動(dòng)參與的程度，對延續(xù)性護(hù)理的成效亦有至關(guān)重要的作用，然而，Kilonzo等[9]研究發(fā)現(xiàn)，臨床上，短暫的住院時(shí)間和緊張的思維情緒很容易影響病人對醫(yī)療信息的理解：即使住院期間醫(yī)生對病情做出了詳細(xì)解釋，出院時(shí)交代了相關(guān)注意事項(xiàng)，但仍有些病人在出院后甚至還不了解自己得了哪一種心臟病。近年來，越來越多的病人尋求個(gè)體化的專業(yè)性指導(dǎo)，但在目前的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化模式下，病人是很難獲得醫(yī)生的個(gè)體化康復(fù)指導(dǎo)的[10]，因而，在為病人量身定制關(guān)于控制心血管危險(xiǎn)因素的健康教育方面，護(hù)理人員將起到獨(dú)特的作用[11]。endprint

此外，居住離醫(yī)院太遠(yuǎn)可能是限制病人參與延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃的積極性的原因之一[12]。因此，從提高延續(xù)性護(hù)理質(zhì)量而言，病人需要更加靈活的方式來提供與他們的需求相匹配的康復(fù)服務(wù)[13]。本研究延續(xù)性護(hù)理組采用以電話隨訪的方式為主，穿插組織健康講座，旨在減少患者從住所到醫(yī)院咨詢的時(shí)間、交通、預(yù)約費(fèi)等消耗，使之在家中即可得到專業(yè)的指導(dǎo)，足不出戶便可解決疑問，提高患者參與隨訪的積極性及服藥依從性；此外，由于研究對象均為合并2型糖尿病這一特殊性，在監(jiān)測血糖方面，電話隨訪表現(xiàn)出了適時(shí)提醒、定期反饋、及時(shí)調(diào)整等優(yōu)勢，更有利于督促患者對血糖達(dá)標(biāo)的自我管理。

綜上所述，隨著接受PCI治療患者數(shù)量的劇增，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注術(shù)后患者院外護(hù)理的延續(xù)性，這對于合并2型糖尿病的患者尤為重要，怎樣保持護(hù)理的延續(xù)性，值得進(jìn)一步大樣本深入研究并加以推廣。提供良好的衛(wèi)生保健，符合國際社會在整個(gè)衛(wèi)生保健系統(tǒng)中維護(hù)和加強(qiáng)護(hù)理延續(xù)性所作出的努力[14-15]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會血栓防治專業(yè)委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2016）[J].中華心血管病雜志，2016，44（5）：382-400.

[2]潘楚梅，熊碧文，張琢玉，等.延續(xù)護(hù)理在經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后病人二級預(yù)防中的應(yīng)用研究[J].護(hù)理研究，2015， 14（25）：3104-3108.

[3]馬萍，徐璐，楊帆，等.冠心病PCI患者服藥依從性與生活質(zhì)量的關(guān)系及護(hù)理對策[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（9）：1321-1323.

[4]帕則來提·莫合買提，熱依拉·艾力尤甫，靳喜琴，等.全程護(hù)理模式對冠心病合并糖尿病介入治療患者生活質(zhì)量及心血管不良事件的影響[J].醫(yī)藥前沿，2017，7（26）298-299.

[5]Dana L，Donna E，Sherry L，et al.Continuity of Cardiac Care：Cardiac Rehabilitation Participation and Other Correlates[J].Int J Cardiol，2014，119（3）：326-333.

[6]Jelinek MV，Thompson DR，Ski C，et al.40 years of cardiac rehabilitation and secondary prevention in post-cardiac ischaemic patients.Are we still in the wilderness？[J].Int J Cardiol，2015，179（10）：153-159.

[7]Karmali KN，Davies P，Taylor F，et al.Promoting patient uptake and adherence in cardiac rehabilitation[J].Cochrane Database Syst Rev，2014，6（5）：CD007131.

[8]Hesselink G，Schoonhoven L，Plas M，et al.Quality and safety of hospital discharge：A study on experiences and perceptions of patients，relatives and care providers[J].Int J Qual Health Care，2013，25（8）：66-74.

[9]Kilonzo B and O′ Connell R.Secondary prevention and learning needs post percutaneous coronary intervention（PCI）：Perspectives of both patients and nurses[J].Clin Nurs，2011，20（12）：1160-1167.

[10]Waibel S， Henao D，Aller MB，et al. What do we know about patients' perceptions of continuity of care？ A metasynthesis of qualitative studies[J].Int J Qual Health Care，2012，24（12）：39-48.

[11]Voogdt-Pruis HR，Beusmans GH，Gorgels AP，et al.Effectiveness of nurse-delivered cardiovascular risk management in primary care：A randomised trial[J].Br J Gen Pract，2010，60（11）：40-46.

[12]Jelinek MV，Thompson DR，Ski C，et al.40 years of cardiac rehabilitation and secondary prevention in post-cardiac ischaemic patients. Are we still in the wilderness？[J].Int J Cardiol，2015，179（7）：153-159.

[13]Brieger DB and Redfern J. Contemporary themes in acute coronary syndrome management：From acute illness to secondary prevention[J]. Med J Aust，2013，199（12）：174-178.

[14]Medina-Mirapeix F，Oliveira-Sousa S，Sobral-Ferreira M，et al.Continuity of rehabilitation services in post-acute care from the ambulatory outpatients′ perspective：A qualitative study[J].J Rehabil Med，2011，43（11）：58-64.

[15]Irene Valaker，Tone M. Norekval，Maj-Britt Raholm，et al.Continuity of care after percutaneous coronary intervention：The patient′s perspective across secondary and primary care settings[J].Eur J Cardiovasc Nurs.2017 Jun，16（5）：444-452.

（收稿日期：2017-10-13 本文編輯：白 婧）endprint