腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡再次手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的可行性以及安全性

吳培生 羅永香 葉坤偉 麻元亮 江毅

膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石主要依靠手術(shù)治療，但若手術(shù)不當(dāng)容易使病情加重。隨著腔鏡設(shè)備和技術(shù)的更新，使得手術(shù)向微創(chuàng)化、損傷少、恢復(fù)快的方向發(fā)展[1]。因此本文擬收集2014年3月—2016年1月我院再次手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者，分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的治療價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2014年3月—2016年1月我院再次手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的100例患者，分為：研究組（接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療）和對照組（接受常規(guī)開腹手術(shù)）。研究組男22例，女28例，平均年齡（43.62±8.11）歲。對照組男25例，女25例，平均年齡（44.85±8.25）歲。兩組性別和年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者既往均有膽道手術(shù)史，類型為開腹膽囊切除、膽總管探查、T管引流術(shù)。（2）影像學(xué)檢查均提示膽總管直徑大于1 cm。（3）無嚴(yán)重心、肺、腎功能不全。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）保守治療的患者。（2）研究組中有中轉(zhuǎn)開腹者。（3）患有惡性腫瘤、凝血功能異常者。

1.4 手術(shù)器械

研究組：德國 Stryker 牌腹腔鏡、攝像系統(tǒng)、氣腹針、組織鉗、穿刺器、腹腔鏡剪刀、纖維膽道鏡、取石網(wǎng)籃及活檢鉗等。對照組：高頻電刀、吸引器等，取石鉗、膽道探子，刮匙。

1.5 手術(shù)方法

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前控制膽道感染，糾正貧血及低蛋白血癥，術(shù)前禁食、禁水。

1.5.2 對照組 全身麻醉后氣管插管，右上腹經(jīng)腹直肌切口，鈍銳結(jié)合分離松解腹腔粘連，顯露肝臟、膽總管及十二指腸，辨別膽總管，置入纖維膽道鏡再次探查膽總管，盡可能的取凈結(jié)石，置入T 管，縫合膽總管，逐層關(guān)閉腹腔。

1.5.3 研究組 采取全身麻醉。臍下置入氣腹針建立氣腹，維持氣腹壓 12 mmHg，置入腹腔鏡后，仔細(xì)分離粘連，注意避免胃腸損傷。找到膽總管，穿刺抽出膽汁后，電切縱行切開膽總管前壁。置入膽道鏡后探查膽總管下段及 Oddi 氏括約肌功能，網(wǎng)籃套取結(jié)石后，再次置入膽道鏡，反復(fù)沖洗肝內(nèi)左右肝管，取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。于膽總管內(nèi)置入 T管引流，肝十二指腸韌帶溫式孔處放引流管 l 根，與T管一同引出體外并固定。術(shù)后抗炎、抑酸、保肝、補(bǔ)液等，4～5 天拆除切口縫線。

1.6 觀察指標(biāo)

對比（1）兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。（2）兩組術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥。（3）兩組術(shù)后2年結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組術(shù)中出血量及結(jié)石取凈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況

兩組術(shù)后恢復(fù)情況（胃腸道恢復(fù)、腹腔管拔除、術(shù)后鎮(zhèn)痛、T管夾閉）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后2年結(jié)石復(fù)發(fā)情況

研究組和對照組術(shù)后2年結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為0%、16%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石為存在左右肝管分叉上的膽管結(jié)石，可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石[2]。WHO指出肝內(nèi)膽管結(jié)石在人群中的發(fā)病率達(dá)到22%～35%。肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因復(fù)雜[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使得肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷、定位、治療方案更為科學(xué)。目前外科界主張將對診斷明確的膽總管結(jié)石進(jìn)行治療，如開腹膽總管探查取石、T管引流術(shù)、ERCP、腹腔鏡等。治療后大部分患者膽管結(jié)石的癥狀可以解除，但是術(shù)后遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率在 4%～24%[4]。有研究者提出以首次膽管探查取石后 2 年為界限，2年后的為復(fù)發(fā)性結(jié)石。面對復(fù)發(fā)膽管結(jié)石，很多患者不得不再次手術(shù)治療[5]。

本次研究中將2014年3月—2016年1月再次手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的患者納入研究，研究組接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，同時(shí)對照組接受常規(guī)開腹手術(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)中出血量、結(jié)石取凈率、術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后2年結(jié)石復(fù)發(fā)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因有以下幾點(diǎn)：（1）腹腔鏡可以通過圖像放大或鏡頭方向觀察腹腔細(xì)微的血管結(jié)構(gòu)和黏連情況，從而大幅減少手術(shù)中的出血[6]。（2）開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，粘連中滋生許多營養(yǎng)血管，開腹手術(shù)中進(jìn)入腹腔時(shí)易損傷血管[7]。開腹手術(shù)器械易造成膽管壁損傷出血。（3）腹腔鏡手術(shù)減少了手術(shù)器械以及術(shù)中翻動(dòng)，胃腸功能恢復(fù)快，促使患者早日下床活動(dòng)[8]。（4）開腹手術(shù)創(chuàng)面滲血滲液較多，導(dǎo)致腹腔引流管拔除時(shí)間延長[9]。（5）手術(shù)一次性解決膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石問題。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況

因此，本文認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡再次手術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石療效肯定，術(shù)后患者恢復(fù)快，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低。

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[9] 黃志強(qiáng). 肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的進(jìn)展[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2004，24（4）：65-66.