微翻身法在肝膽患者常規(guī)翻身失效中的應(yīng)用研究

林慕貞 何威 胡琴 曾偉紅 潘銀珍 麥燕桃

壓瘡即壓力性損傷, 它的預(yù)防與治療一直是護(hù)理工作的重點(diǎn), 隨著科技的發(fā)展, 臨床上使用水膠體敷料、泡沫敷料、賽膚潤(rùn)、氣墊床等新型產(chǎn)品對(duì)預(yù)防和治療壓瘡有一定的作用,但它們?nèi)圆荒艽娣碓陬A(yù)防壓瘡中的主要作用。壓瘡的最常見的部位是骶尾部, 發(fā)生率為52%～60%, 其中52%是條件限制禁忌翻身的, 22%是患者拒絕翻身。在本科收治的肝膽疾病重癥或者晚期患者中由于營(yíng)養(yǎng)差、低白蛋白血癥(血清蛋白每下降1 g, 壓瘡的發(fā)生率增加3倍)、疼痛、嚴(yán)重腹水、呼吸困難(胸腔積液、肺轉(zhuǎn)移等)導(dǎo)致強(qiáng)迫體位, 潮濕(大小便失禁、發(fā)熱出汗)等, 院外帶入壓瘡比例高；院內(nèi)也會(huì)面臨患者悲觀情緒、疼痛難受等不配合護(hù)理而拒絕翻身。同時(shí)患者因不能耐受側(cè)臥、下肢乏力不能保持翻身體位而致翻身失效的情況。在國(guó)內(nèi)對(duì)比傳統(tǒng)90°翻身, 使用三角枕、R型、L型枕頭低角度30°翻身［1-3］來增大身體的接觸面, 受壓強(qiáng)度變小, 容易發(fā)生壓瘡的受壓部位少, 更利于壓瘡的預(yù)防。但在臨床使用觀察中, 對(duì)于各種原因?qū)е碌牟慌浜戏淼幕颊咧? 三角枕及R型枕更容易被患者推至旁邊或移動(dòng)身體離開枕頭, 導(dǎo)致翻身失效。如何能更好地翻身, 讓翻身變得舒適,患者易于接受翻身, 增加翻身效果是臨床皮膚護(hù)理一直研究的內(nèi)容。針對(duì)上述翻身失效的患者, 美國(guó)明尼斯達(dá)州“save our skin ”協(xié)會(huì)對(duì)于不能翻身的患者的護(hù)理措施是：每天評(píng)估,骶尾部每小時(shí)微翻身, 提供最佳的表面支撐用于減壓［4,5］。如何更好、更舒適地完成微翻身的體位, 本科根據(jù)預(yù)防壓瘡最佳體位［6,7］：30°角側(cè)臥、半坐位低于30°、抬高下肢的理念,設(shè)計(jì)了一體式下肢抬高護(hù)理墊。探討使用一體式下肢抬高護(hù)理墊來改變下肢肢體位置的微翻身法來達(dá)到移動(dòng)臀部、尾骨,交替更換受力點(diǎn)以減少壓瘡發(fā)生的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院肝膽脾外科2015年1月～2017年9月間住院的肝膽重癥或晚期患者40例, 其中男31例, 女9例, 年齡38～99歲。疾病種類：肝癌14例, 膽管癌12例,肝硬化4例, 壺腹部癌1例, 肝炎 2例, 膽道感染5例, 肝膿腫1例, 盆腔轉(zhuǎn)移癌1例。采取干預(yù)措施前共有壓瘡者23例,雙下肢水腫29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Branden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分≤19分；②30°角以上側(cè)翻身不能耐受者；③住院＞3 d者；④向患者及家屬說明一體式下肢抬高護(hù)理墊特點(diǎn), 并且家屬及患者同意使用者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Branden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分＞19分；②可自行并配合翻身者；③脊椎嚴(yán)重背屈者；④家屬或患者拒絕使用一體式下肢抬高護(hù)理墊者。40例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組, 各20例。兩組在性別、年齡、Branden評(píng)分、血清白蛋白值、腹水、下肢水腫、已存在皮膚問題(皮膚潮紅或損傷)等一般資料方面比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

表1 兩組患者一般資料比較(n, ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP＞0.05

組別 例數(shù) 性別 年齡(歲) Branden評(píng)分(分) 白蛋白(g/L) 腹水 下肢水腫 皮膚潮紅或損傷男女實(shí)驗(yàn)組 20 16a 4 66.0±5.4a 13.7±3.1a 30.2±4.2a 10a 15a 14a對(duì)照組 20 15 5 67.9±5.2 14.2±3.4 31.4±4.6 11 14 9 χ2/t 0.143 1.133 0.486 0.862 0.100 0.125 2.558 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 材料與設(shè)計(jì)

1.2.1 材料 一體式下肢抬高護(hù)理墊采用高密度海綿材料一體成型, 外套包布為全棉防水斜紋布。一體式下肢抬高護(hù)理墊柔軟并穩(wěn)定性強(qiáng), 不變形, 防水。

1.2.2 設(shè)計(jì) 一體式下肢抬高護(hù)理墊底座為一體成型, 底座高度為10 cm, 與大小腿接觸面為凹槽型, 小腿放置在凹槽里, 便于固定小腿, 大腿放置在斜坡位, 過渡鈍角位改為半月形。中間半圓柱形可拆卸, 用于患者側(cè)身時(shí)放于兩腿間。底座小腿遠(yuǎn)端側(cè)邊為軟魔術(shù)貼, 可以根據(jù)身高再增加長(zhǎng)度。見圖 1～3。

圖1 一體式下肢抬高護(hù)理墊外形輪廓圖

圖2 一體式下肢抬高護(hù)理墊橫向截面圖

圖3 一體式下肢抬高護(hù)理墊縱向截面圖

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組翻身方法 患者平臥至抬高床頭30°時(shí)雙下肢分別放于一體式下肢抬高護(hù)理墊兩側(cè)凹槽上, 足跟騰空在墊子外；側(cè)翻身時(shí)一側(cè)下肢屈膝, 足底踩于外側(cè)凹槽邊, 中間圓柱支撐屈膝腿內(nèi)側(cè)(可移動(dòng)圓柱體調(diào)至最佳位置), 輕推臀部至對(duì)側(cè), 能耐受者同側(cè)背部可墊薄枕, 拒絕背部墊薄枕者可把同手放在身側(cè)枕頭上或放于胸前。

1.3.2 對(duì)照組翻身方法 患者平臥至抬高床頭30°時(shí)使用普通枕頭抬高下肢, 側(cè)翻身時(shí)三角枕墊于背部, 雙腿間夾普通枕頭。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 一般指標(biāo) 患者出院時(shí)皮膚及水腫情況, 下肢水腫消退時(shí)間, 使用前后均無水腫者天數(shù)為0。

1.4.2 滿意度指標(biāo) 對(duì)舒適度的滿意情況采用本院自制評(píng)分量表評(píng)定, 分值0～10分, 0分為最不滿意, 10分為最滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 組內(nèi)正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析, 兩兩比較采用LSD法,組間正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn), 非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用非校正及校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院時(shí)骶尾部皮膚和下肢水腫情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者皮膚潮紅或損傷率明顯低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組9例有皮膚問題中有1例是院內(nèi)發(fā)生Ⅱ期壓瘡, 3例拒絕翻身而導(dǎo)致骶尾部皮膚長(zhǎng)時(shí)間潮紅。兩組患者下肢水腫情況比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組患者下肢水腫完全消退時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組下肢水腫完全消退時(shí)間短于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組患者翻身并保持體位時(shí)舒適滿意度評(píng)分比較 在患者因疼痛、乏力、病情危重等情況下, 實(shí)驗(yàn)組患者舒適滿意度評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表2 兩組患者出院時(shí)骶尾部皮膚和下肢水腫情況比較 ［n(%)］

表3 兩組患者下肢水腫完全消退時(shí)間比較( ±s, d)

表3 兩組患者下肢水腫完全消退時(shí)間比較( ±s, d)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 消退時(shí)間 t P實(shí)驗(yàn)組 20 2.5±2.7a 2.945 ＜0.05對(duì)照組 20 6.3±5.1

表4 兩組患者舒適滿意度評(píng)分比較( ±s, 分)

表4 兩組患者舒適滿意度評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 滿意度評(píng)分 t P實(shí)驗(yàn)組 20 8.2±0.7a 9.087 ＜0.05對(duì)照組 20 5.2±1.3

3 討論

3.1 采用微翻身法 在常規(guī)翻身失效的患者中, 使用一體式下肢抬高護(hù)理墊在預(yù)防及治療壓瘡時(shí)能確?；颊哂行У馗鼡Q受力點(diǎn), 從而起到減少壓瘡和減少壓瘡惡化的作用。Keane［8］研究表明身體的組織肌肉不是靜止不動(dòng)的, 健康人每6.0～11.6分鐘都會(huì)重新調(diào)整自己的位置, 而不致于發(fā)生壓瘡。微翻身法是通過低角度地改變體位或者改變四肢的位置使身體的受力點(diǎn)發(fā)生變化, 使部分皮膚的血管壓力減少, 增加血流量。當(dāng)患者屈膝側(cè)的下肢擺向?qū)?cè)時(shí), 同側(cè)的臀部壓力減少, 受力點(diǎn)轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)臀部, 所以可以通過對(duì)患者下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)來達(dá)到改變受力點(diǎn)的作用。如果要保持體位就只需擺好屈膝的下肢至對(duì)側(cè), 輕推同側(cè)臀部使原來緊貼床單上的皮膚脫離床單就可。上身容易發(fā)生壓瘡的肩胛骨部位, 只要把上肢抬高或放于胸前就可減少肩胛骨受力。

3.2 改變每2小時(shí)翻身的理念 翻身失效的患者當(dāng)中大部分是無法忍受疼痛或被迫體位而拒絕翻身, 這也讓護(hù)士及陪護(hù)人出現(xiàn)了一個(gè)誤區(qū), 為了患者的舒適而盡量采取越長(zhǎng)的能避免壓瘡的時(shí)間2 h來翻身；再加上此類危重癥乏力患者,翻身時(shí)要同時(shí)兩個(gè)人以上才能很好完成翻身, 所以護(hù)士與陪護(hù)人無形中達(dá)成了2 h翻身1次的默契。但是在微翻身時(shí),一個(gè)人就可以很好的執(zhí)行。通過活動(dòng)四肢來輕微改變體位,在患者的接受范圍內(nèi), 患者愿意配合。護(hù)士可以教會(huì)陪護(hù)人30 min被動(dòng)運(yùn)動(dòng)1次, 保持體位1 h后更換?？s短同一部分皮膚受壓的時(shí)間在水腫或血流動(dòng)力不穩(wěn)定的患者中尤其重要。在節(jié)約了護(hù)士人力、時(shí)間的同時(shí)可以增加患者變換體位的次數(shù)。

3.3 抬高下肢可促進(jìn)血液回流從而減輕水腫 兩組都有抬高下肢, 出院時(shí)兩組患者下肢水腫例數(shù)比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但是實(shí)驗(yàn)組下肢水腫完全消退時(shí)間短于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這是因?yàn)槠胀ㄕ眍^(高約5 cm)雖提高下肢, 但提高幅度不高, 未能高于心臟水平。而下肢抬高護(hù)理墊高度為10 cm, 能更好地促進(jìn)下肢靜脈血液回流, 所以水腫消退地更快。水腫消退后壓痕將減少。

3.4 下肢抬高護(hù)理墊使用時(shí)更舒適 ①它采用的材料柔軟并穩(wěn)定性強(qiáng), 不易變形；而普通枕頭使用時(shí)間長(zhǎng)了棉花會(huì)走邊, 凹凸不平, 舒適性差。②下肢一體式下肢抬高護(hù)理墊底盤寬, 并且無論患者平臥還是側(cè)臥, 總有一側(cè)肢體壓在護(hù)理墊上, 避免護(hù)理墊移位；并且不容易被患者踢走。③護(hù)理墊大腿段為斜坡位, 小腿段為平位, 過渡處為膝蓋位置, 保持膝蓋屈膝, 可避免膝蓋過伸導(dǎo)致牽拉腘神經(jīng)。④患者屈膝側(cè)臥時(shí)護(hù)理墊凹槽位可以支撐足底, 防止乏力患者肢體下滑而導(dǎo)致翻身失效, 患者腿部舒適性好。⑤不用大角度翻動(dòng)患者而達(dá)到翻身目的, 對(duì)于癌痛患者微翻身法更易于接受, 滿意度提高。對(duì)照組中1例院內(nèi)Ⅱ期壓瘡是因?yàn)槿钦聿皇孢m時(shí)自行移動(dòng)三角枕導(dǎo)致翻身失效, 3例因?yàn)榉韺?dǎo)致疼痛而拒絕翻身?；颊叩囊缽男匀Q于舒適性。

3.5 其他優(yōu)點(diǎn) ①下肢抬高護(hù)理墊可騰空足跟及踝部, 避免足跟及踝關(guān)節(jié)受壓, 減少壓瘡發(fā)生。②護(hù)理墊后段為可拆卸式, 小腿段可根據(jù)患者身高增加長(zhǎng)度。③患者半坐臥位時(shí)護(hù)理墊可起到支持作用避免往下滑, 減少剪切力。④中間圓柱狀為拆卸式并用魔術(shù)貼固定, 可根據(jù)患者臥位前后移動(dòng),并可保持雙下肢外展, 避免腹股溝皮膚緊貼, 保濕干爽；側(cè)臥時(shí)一側(cè)下肢屈膝時(shí)可作為支持而不壓到另一側(cè)下肢。⑤翻身角度的減少對(duì)于髖部有壓瘡的患者可減少髖部壓瘡部位繼續(xù)受壓［8］。

綜上所述, 采用一體式下肢抬高護(hù)理墊的微翻身法在肝膽腫瘤晚期、危重癥患者常規(guī)翻身失效中的應(yīng)用可以達(dá)到有效翻身的目的。同時(shí)一個(gè)一體式下肢抬高護(hù)理墊價(jià)格為一般家庭能夠負(fù)擔(dān), 可在家庭中使用, 把防壓瘡的皮膚護(hù)理理念帶至家庭護(hù)理中, 減少院前帶入壓瘡率, 提高腫瘤晚期患者臥床體位的舒適度。

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