單操作孔胸腔鏡技術(shù)在治療非小細(xì)胞肺癌患者中的應(yīng)用價(jià)值

孔慶龍

肺癌是臨床中常見惡性腫瘤，在我國(guó)城市人口惡性腫瘤死因排位中占據(jù)第1位[1]。非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)屬于肺癌常見病理類型，占所有肺癌的80%左右，嚴(yán)重威脅人類生命健康安全。由于NSCLC的癌細(xì)胞生長(zhǎng)分裂相對(duì)較慢，擴(kuò)散轉(zhuǎn)移相對(duì)較晚，故絕大多數(shù)患者于中晚期被診斷發(fā)現(xiàn)，病死率較高，5年生存率極低[2]。NSCLC的發(fā)病主要由吸煙、環(huán)境接觸、電離輻射及肺部既往慢性疾病等引起，包括鱗癌、腺癌及大細(xì)胞癌三種類型，患者臨床中以咳嗽、痰血、咯血、低熱、胸部脹痛、食欲下降等為主要癥狀體征[3]。

臨床中，NSCLC以手術(shù)治療為主，標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式即為肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)及電視胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)的不斷發(fā)展進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)指征不斷擴(kuò)大，VATS治療NSCLC成為趨勢(shì)[4-5]。單操作孔胸腔鏡(Single port-video assisted thoracic surgery,SP-VATS)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且其手術(shù)安全性與術(shù)后5年生存率與傳統(tǒng)開胸術(shù)不相上下，已被美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)臨床治療指南列為治療早期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6]。本研究采用SP-VATS對(duì)NSCLC患者進(jìn)行肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，旨在進(jìn)一步探討其手術(shù)療效及安全性，為臨床治療的術(shù)式選擇提供科學(xué)理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年6月至2016年5月我院收治的98例早期NSCLC患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法按1∶1比例隨機(jī)將所有患者分為治療組(n=50)和對(duì)照組(n=48)。治療組，男性31例，女性19例；年齡31～75歲，平均年齡(55.28±5.91)歲；腫瘤部位：右肺上葉17例，右肺下葉13例，左肺上葉10例，左肺下葉6例，右肺中葉4例；病理類型：腺癌37 例，鱗癌9例，大細(xì)胞癌4例；臨床(TNM)分期：Ⅰ期38例，Ⅱ期12例。對(duì)照組：男性32例，女性16例；年齡34～78歲，平均年齡(56.18±6.07)歲；腫瘤部位：右肺上葉16例，左肺上葉13例，右肺下葉11例，左肺下葉5例，右肺中葉3例；病理類型：腺癌34 例，鱗癌12例，大細(xì)胞癌2例；臨床(TNM)分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期8例。兩組患者性別、年齡、病灶位置、病理分型和TNM分期等一般資料組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《NCCN非小細(xì)胞肺癌治療指南解讀(2011年版)》中關(guān)于NSCLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②胸部CT、纖維支氣管鏡或肺穿刺組織病理活檢證實(shí)為NSCLC，腫瘤局限于1個(gè)肺葉內(nèi)；③腫瘤直徑≤5 cm；④肺功能檢測(cè)狀態(tài)良好，肺功能1 s用力呼吸容積(FEV1≥1L)，占預(yù)計(jì)值40%以上，手術(shù)耐受者；⑤所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫塊發(fā)生肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大；②影像學(xué)檢查提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；③侵犯肺葉≥2個(gè)或侵犯肺門根部需全肺切除者；④胸膜明顯增厚，廣泛粘連；⑤術(shù)前已給予放、化療治療者；⑥合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等重要臟器功能異常等。

1.3 治療方法

所有患者術(shù)前均經(jīng)病理確診，入院后給予肺功能、腹部超聲、頭顱MRI、胸部CT及骨掃描等相關(guān)檢查。取健側(cè)臥位，上臂外展固定，全身靜脈麻醉，氣管插管，健側(cè)單肺通氣。于患側(cè)腋中線第6～8肋間做1.5 cm切口為觀察孔，置入胸腔鏡穿刺套管及胸腔鏡常規(guī)探查胸腔。治療組患者給予SP-VATS治療，于患側(cè)腋前線和鎖骨中線第3～5肋間胸大肌外側(cè)做5 cm切口為唯一操作孔，切口保護(hù)器牽引拉開筋膜及肌肉，沿前鋸肌纖維方向分鈍性離切割胸壁肌肉，不使用肋骨牽開器，行肺楔形切除，對(duì)肺門及縱膈淋巴結(jié)常規(guī)清掃。對(duì)照組給予胸腔鏡輔助小切口(VAMT)治療，于患側(cè)腋中線至腋前線第4～5肋間做10～15 cm切口為操作孔，沿前鋸肌纖維方向分鈍性離切割胸壁肌肉，可使用肋骨牽開器，行肺葉切除加系統(tǒng)性縱膈淋巴結(jié)清掃。所有患者術(shù)后均給予放置引流管，常規(guī)縫合，抗生素抗感染及靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛等對(duì)癥支持治療。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃術(shù)等術(shù)中指標(biāo)情況及術(shù)后引流時(shí)間、引流量、止痛藥物使用時(shí)間等術(shù)后指標(biāo)情況。②通過視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scale,VAS)評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況，評(píng)估時(shí)間分別為術(shù)后第1、3、5、7天，分值越高疼痛越嚴(yán)重[8]。③生活質(zhì)量采用KPS和采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(the MOS item short from health survey,SF-36)評(píng)分進(jìn)行評(píng)定[9]。KPS評(píng)定：①改善：增加≥10分，②穩(wěn)定：增加<10分，③降低：減少≥10分。生活質(zhì)量改善率/%=生活質(zhì)量改善例數(shù)/總例數(shù)×100%。SF-36評(píng)定，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能7個(gè)方面，評(píng)分越高生活質(zhì)量越好。④觀察記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)基本情況比較

治療組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間及止痛藥物使用時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)比較無明顯差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組手術(shù)基本情況比較

2.2 VAS評(píng)分比較

治療組術(shù)后第1、3天VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后第5、7天兩組VAS評(píng)分接近，未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

2.3 KPS比較

治療后治療組KPS改善率為98.00%，明顯優(yōu)于對(duì)照組(93.75%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.267，P=0.023)(表3)。

表3 兩組KPS比較(例，%)

2.4 SF-36評(píng)分比較

治療后治療組SF-36評(píng)分由治療前(55.10±10.54)分顯著提高至(66.71±11.16)分(P<0.01)，而且明顯高于對(duì)照組評(píng)分(58.31±6.84)分(P<0.01)。其中一般健康狀況，生理機(jī)能，生理職能，軀體疼痛，精力均明顯提高(P<0.05或P<0.01)；而社會(huì)功能，情感職能，精神健康則無明顯差異(P>0.05)(表4)。

表4 兩組SF-36評(píng)分比較

注：*為P<0.05，**為P<0.01，與治療前比較；#為P<0.05，##為P<0.01，與對(duì)照組比較。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%，低于對(duì)照組的14.58%，但兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=3.289，P=0.088)(表5)。

表5 兩組不良反應(yīng)比較/例

3 討論

早期NSCLC以外科手術(shù)治療為主。近年來，VATS技術(shù)在臨床中被廣泛應(yīng)用，成為眾多臨床醫(yī)生肺癌手術(shù)的常規(guī)術(shù)式；其切口選擇多樣，可根據(jù)患者自身病變情況、術(shù)者個(gè)人操作習(xí)慣等因素進(jìn)行選擇，常用的為1個(gè)觀察孔及2個(gè)操作孔進(jìn)行手術(shù)，3個(gè)孔呈三角形分布，即VAMT技術(shù)[10]。VAMT可以減少手術(shù)器械相互干擾，充分暴露手術(shù)視野，操作簡(jiǎn)單；但其缺點(diǎn)在于其切口位置肋間狹窄，切口極易損傷出血，患者肋間神經(jīng)損傷問題增多，術(shù)后疼痛顯著[11]。本研究將傳統(tǒng)VATS技術(shù)操作孔減為1個(gè)，比較SP-VATS與VAMT兩種術(shù)式對(duì)NSCLC患者行肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)療效及安全性等相關(guān)問題。

SP-VATS技術(shù)是從多孔到單孔、從單孔楔形切除到單孔肺癌根治術(shù)的演變[12]?？偨Y(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，SP-VATS操作要點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面：第一，術(shù)前要嚴(yán)格選擇病例，為避免因?yàn)槟[瘤直徑過大所導(dǎo)致的暴露困難出現(xiàn)，本研究納入標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定腫瘤直徑≤5 cm。第二，單操作孔的設(shè)計(jì)原則是與靶區(qū)保持適當(dāng)距離，切口位置的選擇尤為重要，直接關(guān)系到術(shù)中肺門解剖、縱膈淋巴結(jié)清掃等過程。第三，SP-VATS技術(shù)可以有效減少背部肌肉與神經(jīng)的損傷及術(shù)者數(shù)量，節(jié)約人力資源；但該技術(shù)治療NSCLC手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)術(shù)者操作要求極高，需要術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。第四，單操作孔為直線視野，病灶不容易形成偽像；且手術(shù)搖床可以幫助肺充分暴露。第五，器械選擇尤為重要，注意協(xié)調(diào)30°腔鏡與操作器械，如內(nèi)鏡雙關(guān)節(jié)器械及可旋轉(zhuǎn)頭直線切割縫合器的使用可以有效避免器械之間的干擾，有效保證手術(shù)視野[13]。第六，淋巴結(jié)徹底清掃與患者預(yù)后密切相關(guān)，這也是整個(gè)手術(shù)的難點(diǎn)所在。本研究結(jié)果可以看出，兩種術(shù)式淋巴結(jié)清掃數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，由此證明了SP-VATS的可行性[14]。

本研究結(jié)果顯示，兩種術(shù)式患者手術(shù)時(shí)間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，原因是SP-VATS雖然手術(shù)切口小，開胸及關(guān)胸時(shí)間較短，但較VAMT手術(shù)而言，SP-VATS技術(shù)由于術(shù)中器械的干擾與反復(fù)交換、吸引器不能及時(shí)吸引等操作難度均從不同方面增加了手術(shù)時(shí)間，故兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間方面未見優(yōu)劣之分。SP-VATS較VAMT而言，術(shù)中出血量明顯減少，與其切口選擇密切相關(guān)；SP-VATS于患側(cè)腋前線和鎖骨中線第3～5肋間胸大肌外側(cè)做切口，肌肉群不豐富且肋間隙較寬，不容易造成損傷[15]。VAS評(píng)分可以看出，術(shù)后第1 d、3 d時(shí)，SP-VATS組患者的疼痛評(píng)分明顯低于VAMT組，考慮單操作孔對(duì)肋骨等無牽引損傷等，患者術(shù)后恢復(fù)快，到術(shù)后第5 d再比較時(shí)，二者未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明VAMT術(shù)后疼痛緩解較慢，此結(jié)果與患者術(shù)后止痛藥物使用時(shí)間結(jié)果相符[16]。最后，兩組患者不良反應(yīng)主要為肺不張、肺漏氣、肺部感染及房顫等，其發(fā)生概率VAMT較SP-VATS偏高，但未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證明兩種方法治療NSCLC均安全有效。本研究通過KPS評(píng)分和SF-36評(píng)分兩種測(cè)量工具共同評(píng)價(jià)NSCLC患者生活質(zhì)量改善情況。KPS評(píng)分結(jié)果顯示，治療組生活質(zhì)量改善率為98.00%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的93.75%，兩組比較差異明顯。SF-36評(píng)分結(jié)果顯示，治療后治療組SF-36評(píng)分由治療前55.10±10.54分顯著提高至66.71±11.16分(P<0.01)，而且明顯高于對(duì)照組評(píng)分58.31±6.84分(P<0.01)；其中一般健康狀況，生理機(jī)能，生理職能，軀體疼痛，精力均明顯提高(P<0.05或P<0.01)，而社會(huì)功能，情感職能，精神健康則無明顯差異(P>0.05)。由此我們可以看出，SP-VATS治療NSCLC較VAMT而言，可以有效改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，SP-VATS與VAMT治療NSCLC均可以有效進(jìn)行肺切除，完全清掃淋巴結(jié)，但SP-VATS在此基礎(chǔ)上可有效減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及引流時(shí)間，患者術(shù)后疼痛明顯減輕，值得推廣。

[1] 劉潤(rùn)華,李修金.DP與GP方案治療晚期非小細(xì)胞肺癌的近期療效觀察〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2016,31(6):1039-1040.

[2] 米登海,李 征,楊克虎,等.GP或TP化療聯(lián)合熱療治療非小細(xì)胞肺癌的系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)肺癌雜志,2012,15(8):456-464.

[3] 陳 衍,韓 晟,薛 妍,等.274例非小細(xì)胞肺癌臨床特點(diǎn)分析〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(1):36-38.

[4] Cao C,Manganas C,Ang SC,et al.Video-assisted thoracic surgery versus open thoracotomy for non-small cell lung cancer:a meta-analysis of propensity score-matched patients〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2013,16(3):244-249.

[5] Tane S,Nishio W,Okuma H,et al.Operative outcomes of thoracoscopic lobectomy for non-small-cell lung cancer〔J〕.Asian Cardiovasc Thorac Ann,2015,23(8):950-957.

[6] 陳建忠.電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療周圍型非小細(xì)胞肺癌的臨床觀察〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2013,28(6):664-667.

[7] 周彩存.NCCN非小細(xì)胞肺癌指南更新(2011年V3).上海市肺科學(xué)會(huì)和美國(guó)accp聯(lián)合會(huì)議,2011:34-35.

[8] 孫 兵.視覺模擬評(píng)分法(VAS)〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志,2012,28(6):645-645.

[9] 譚詩生,李 杭,羅 健,等.歐洲癌癥研究與治療組織研制的生活質(zhì)量核心調(diào)查問卷第3版中文版生活質(zhì)量調(diào)查問卷測(cè)評(píng)〔J〕.中國(guó)臨床康復(fù),2006,10(4):23-27.

[10] 李滿緒,任 宏.Ⅰ-Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌在電視胸腔鏡和傳統(tǒng)開胸下進(jìn)行肺葉切除的療效分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2014,29(2):171-173.

[11] 王 新,王 雷,王化勇,等.單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床分析〔J〕.中華腔鏡外科雜志(電子版),2013,6(3):189-192.

[12] 張 亮.胸部小切口與單孔胸腔鏡手術(shù)在心胸外科手術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值〔J〕.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,11(12):1662-1664.

[13] 鄧珊明,閆增榮,童穩(wěn)圃.單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)與胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療早期NSCLC療效對(duì)比觀察〔J〕.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,14(5):393-395.

[14] 袁 源,譚群友,王如文,等.單操作孔胸腔鏡與輔助小切口肺葉切除治療早期NSCLC的療效分析〔J〕.重慶醫(yī)學(xué),2014,43(12):1431-1433.

[15] 李 賁,郭志敏,周 斌,等.單操作孔胸腔鏡下手術(shù)治療早期非小細(xì)胞肺癌患者的效果研究〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2015,30(3):432-434.

[16] 查明元,趙奔英,王 強(qiáng),等.VATS下肺葉切除與開胸肺葉切除對(duì)非小細(xì)胞肺癌的療效分析〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2013,28(6):659-661.