超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療肝血管瘤療效及安全性評(píng)價(jià)

師曉娟 劉學(xué)梅 高 潔 王勝利 訾永紅

肝血管瘤是1種較為常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，臨床上以海綿狀血管瘤最多見(jiàn)，病人多無(wú)明顯的癥狀，臨床通過(guò)B超檢查或在腹部手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，一般隨著血管瘤增大會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀(≥5 cm)[1]，目前臨床治療主要以手術(shù)治療為主，手術(shù)方式包括：血管瘤切除術(shù)、血管瘤縫扎術(shù)、肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、微波固化術(shù)、射頻治療、肝動(dòng)脈栓塞術(shù)等[2]，但是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)以及人們觀(guān)念的改變，對(duì)于手術(shù)的要求比較，需要?jiǎng)?chuàng)傷小，效果好等優(yōu)勢(shì)。微波消融(microwave ablation,MA)是1種微波介入治療方式，使用微波在微波針的某一點(diǎn)上含有1個(gè)1毫米大小的“微型微波爐”[3]，由它釋放的微波磁場(chǎng)可以使周?chē)姆肿痈咚傩D(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)并摩擦升溫，從而使組織凝固、脫水壞死，達(dá)到治療的目的，但肝血管瘤治療仍處于發(fā)展階段，關(guān)于治療方案的療效及安全性尚不明確。本研究超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療肝血管瘤療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)過(guò)B超、MRI或者CT等檢測(cè)確診，部分患者具有一定的臨床癥狀或體征。②患者均為現(xiàn)患病例，并且可以收到患者完整檢查和治療資料。③符合倫理道德，本次研究至少不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生危害。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有肝部其他嚴(yán)重疾病，或惡性疾病者。②患有精神或者意識(shí)障礙性疾病，無(wú)法配合研究者。③依從性差，或者拒絕參加研究者。

選取我院2014年1月到2016年1月所收治的60例肝血管瘤患者，其中男性25例，女性35例，年齡34～55歲，平均(41.23±3.45)歲，病程0.5～2年，平均(1.23±0.89)年，瘤體直徑4～6 cm，平均(5.65±1.24)cm，根據(jù)不同手術(shù)方法，將其分為微波消融術(shù)組和開(kāi)腹肝切除組，每組患者30例，兩組患者在性別、年齡、瘤體直徑、病程等一般資料如表1所示，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P>0.05，故具有可對(duì)比。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 治療方法

1.2.1 微波消融術(shù)組 取患者仰臥位，術(shù)前30 min采取肌內(nèi)注射異丙嗪、氯丙嗪及格拉司瓊等給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理及止吐，利多卡因局部麻醉后，通過(guò)超聲引導(dǎo)定位、穿刺，若血管瘤毗鄰膈肌，需先讓患者深呼吸、屏氣，上移膈肌，防止穿刺針損傷膈肌。行全身麻醉處理，利用腹腔鏡探查病灶，采取B超輔助定位，選擇路徑穿刺，確定微波前端裸露芯線(xiàn)位置，實(shí)施微波消融，若腫瘤位置特殊，或直徑超過(guò)4 cm,則采取兩圓相交消融手術(shù)，保證全面覆蓋瘤體，完成手術(shù)后，置管引流。

1.2.2 開(kāi)腹肝切除組 行插管全麻處理，選擇右側(cè)肋緣下方作切口，若瘤體處于左半肝處，適當(dāng)延長(zhǎng)切口方向，游離肝臟韌帶，預(yù)置阻斷帶，辨別診斷肝管、肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈。利用直角彎鉗從第一肝門(mén)前通過(guò)肝實(shí)質(zhì)，由后方穿出，預(yù)置阻斷帶，阻斷瘤體相應(yīng)側(cè)血流。切開(kāi)肝被膜，沿著瘤體及正常組織間隙，分離瘤體表面，利用鉗夾將腫瘤供應(yīng)血管切斷、結(jié)扎，剝除肝血管瘤，縫扎止血。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、肝功能變化及術(shù)后發(fā)生情況等，并進(jìn)行組間數(shù)據(jù)對(duì)比。肝功能變化(術(shù)前、術(shù)后)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST，aspartate transaminase)，AST正常值是4～40 U/L(單位每升)，ALT正常參考值 為0～40 U/L；患者隨訪(fǎng)半年觀(guān)察治療效果。

治療效果評(píng)價(jià)(WHO實(shí)體瘤標(biāo)準(zhǔn))[4]：①完全緩解(CR)：所有可見(jiàn)病變完全消失并至少維持4周以上；②部分緩解(PR)：腫瘤病灶最大兩徑的乘積縮小50%以上，并維持4周以上；③好轉(zhuǎn)(MR)：腫瘤病灶最大兩徑乘積縮小25%以上，但<50%，無(wú)新病灶出現(xiàn)；④穩(wěn)定(SD)：腫瘤病灶的最大兩徑乘積縮小25%或增大<25%，無(wú)新病灶出現(xiàn)；⑤復(fù)發(fā)(RE):腫瘤病灶的最大兩徑乘積增大25%或出現(xiàn)新病灶，緩解率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%?；颊呔S訪(fǎng)6個(gè)月觀(guān)察患者血管瘤復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

微波消融術(shù)組患者的各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間)均明顯優(yōu)于開(kāi)腹肝切除組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者肝功能改善及治療效果對(duì)比

干預(yù)前ALT、AST組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后微波消融術(shù)組ALT低于開(kāi)腹肝切除組，AST高于開(kāi)腹肝切除組，并且兩種術(shù)后均降低趨向正常范圍，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3；經(jīng)過(guò)治療后微波消融術(shù)組緩解率為80.00%，高于開(kāi)腹肝切除組的70.00%，但是差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

表3 兩組患者肝功能改善對(duì)比

注：與術(shù)前相比，*為P<0.05。

表4 兩組治療效果比較(例，%)

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

兩組不良反應(yīng)主要包括切口感染、肝功能衰竭、腹腔出血、膽瘺等，其中微波消融術(shù)組發(fā)生率為6.7%，低于對(duì)照組的20.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5?；颊唠S訪(fǎng)半年后微波消融術(shù)組復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為3.30%；開(kāi)腹肝切除組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為20.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.123,P=0.039)。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比(例，%)

3 討論

肝血管瘤是1種常見(jiàn)良性腫瘤疾病，近幾年隨著人們健康意識(shí)加強(qiáng)，常規(guī)體檢不斷普及，此種疾病檢出率日益提高[5]，該病一般無(wú)需特殊處理，若患者有手術(shù)指征，則采取手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方法是開(kāi)腹肝切除治療，該手術(shù)雖治療徹底，但創(chuàng)傷大，難度高，并發(fā)癥多，治療時(shí)間長(zhǎng)，患者心理壓力大[6]。近幾年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床治療中，微波消融術(shù)是肝膽外科1種常見(jiàn)微創(chuàng)技術(shù)，效果可觀(guān)[7]，本研究就上述兩種手術(shù)方案進(jìn)行探討研究。

血管瘤通常是在胚胎發(fā)育過(guò)程中，血管發(fā)生異常而形成的，無(wú)平滑肌組織，血流速度慢，淤積血流，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融手術(shù)作為1種新興技術(shù)，有效產(chǎn)熱區(qū)范圍大[8]，在機(jī)體傳輸過(guò)程中，不受組織炭化、電阻率影響，可使得瘤體達(dá)到最高溫度，在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生消融區(qū)，并且消融區(qū)形態(tài)規(guī)則，定位實(shí)時(shí)準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小，可協(xié)同治療較大腫瘤，安全性高，是1種有效、安全的微創(chuàng)方法[9-10]。通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，微波消融術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及肝功能指標(biāo)均明顯優(yōu)于開(kāi)腹肝切除組，主要是因微波消融術(shù)組操作簡(jiǎn)短，無(wú)需切除肝葉，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，肝功能恢復(fù)快，主要表現(xiàn)為ALT、AST酶水平正常等，有助于患者術(shù)后整體恢復(fù)；兩種患者手術(shù)方式均具有一定的緩解率，但是常規(guī)開(kāi)腹術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，并且術(shù)后具有一定復(fù)發(fā)率，因此微波消融術(shù)治療具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[11]。有研究報(bào)道指出，目前超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療對(duì)于直徑5～6 cm的血管瘤治療效果最好，而針對(duì)直徑過(guò)大的肝血管瘤，治療效果尚需更加長(zhǎng)期深層次研究[12]。

總而言之，經(jīng)本次初步研究認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療肝血管瘤是1種有效、安全的治療途徑，是對(duì)肝血管瘤1種有效的臨床補(bǔ)充，但由于本研究樣本量少，有選擇偏倚的可能，缺乏科學(xué)性，仍需進(jìn)一步深入探討研究，總結(jié)手術(shù)適應(yīng)征、治療原則及長(zhǎng)遠(yuǎn)療效，以指導(dǎo)臨床。

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