某院實施靜配醫(yī)囑審核服務的效果及成因分析

周利軍+沈紹清+吳斯宇

[摘要] 目的 了解某院實施醫(yī)囑審核服務的效果，分析問題成因，促進臨床合理用藥，并為循證藥學的研究提供參考依據。 方法 對我院靜脈藥物配置中心2016年11月～2017年3月審核發(fā)現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑進行統(tǒng)計分析，并隨訪后續(xù)不良事件發(fā)生情況。 結果 共審核醫(yī)囑69 046條，其中不合理用藥醫(yī)囑1519條，包括溶媒選擇不適宜、載體量不適宜、給藥劑量不適宜、給藥途徑不適宜、配伍禁忌等，占總醫(yī)囑的2.20%。在追蹤的230條不合理醫(yī)囑中，未發(fā)現(xiàn)不良事件發(fā)生。 結論 目前我院整體用藥相對合理，但仍存在部分不合理用藥現(xiàn)象，應進一步加強藥師對醫(yī)囑的審核能力和干預力度，同時應深入對部分超說明書用藥情況的合理性思考。

[關鍵詞] 靜脈配置中心，醫(yī)囑審核，不合理醫(yī)囑，不良事件

[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（c）-0176-05

[Abstract] Objective To investigate the effectiveness of prescription checking， analyze the causes of problems and promote the rational medication in clinic， so as to provide references for the research of evidence-based pharmacy. Methods From November 2016 to March 2017， irrational drug use from pharmacy intravenous admixture service during the prescription checking were analyzed and the adverse events were followed up. Results A total of 1519 irrational medication orders， including improper solvent selection， inappropriate dosage and route of medication， incompatibility and so on， accounted for 2.2% in totally 69 046 medication orders. There was no adverse events occurred in 230 irrational medication orders. Conclusion The overall drug use in the hospital is relatively resonable， but some irrational drug use phenomenon still exist. It is necessary to further strengthen the apothecarys′ ability to review the medication orders and intervention should be further enforced. Meanwhile， partial off-label drug use should be deeply and rationally reflected.

[Key words] Pharmacy intravenous admixture service； Reviews of medication orders； Irrational medication orders； Adverse events

隨著我國醫(yī)療系統(tǒng)改革的深入，醫(yī)學模式也從以疾病為中心的傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式逐漸過渡到以患者為中心的生物—心理—社會醫(yī)學模式，與此同時，我國醫(yī)院藥學服務也發(fā)生了以下轉變：從簡單的調配藥品轉變成復雜的藥學服務；從單純的藥房走向病房；從普通的用藥轉變成更加人性化的個體化用藥[1]。在臨床用藥過程中，確?；颊甙踩?、有效、經濟，是全體醫(yī)務人員的基本要求。作為藥學服務的一種新模式[2]，靜脈藥物集中配置（PIVAS）應運而生，其是在符合《藥品生產質量管理規(guī)范》（GMP）標準，依據藥物特性設計的潔凈條件下，由受過專門培訓的藥學技術人員（包括護理人員），嚴格按照操作程序進行全腸外營養(yǎng)液體、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈用藥配置。其中醫(yī)囑審核是減少用藥錯誤、保證用藥安全、提高醫(yī)療質量的重要環(huán)節(jié)[3]。為探討藥學服務的新模式，分析解放軍總醫(yī)院海南分院（以下簡稱“我院”）住院藥房推行醫(yī)囑審核的效果，對我院2016年11月～2017年3月住院藥師審核并記錄的不合理醫(yī)囑進行整理、歸納以及系統(tǒng)分析，并對當前醫(yī)囑審核服務中的不足之處進行思考，以提升藥學服務質量?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于2016年11月～2017年3月我院PIVAS執(zhí)行的69046條配液醫(yī)囑。

1.2 方法

參照藥品說明書、靜脈藥物配置書籍、《新編藥物學》《臨床常見不合理用藥》及相關文獻等對病區(qū)靜脈用藥醫(yī)囑進行審核，審核要素包括：適應證合理性、給藥途徑合理性、藥物劑量合理性、溶媒選擇合理性（包括種類、載體量等）、給藥頻次合理性、配伍合理性、聯(lián)合用藥合理性等。對于不合理醫(yī)囑通過書面聯(lián)絡信及電話方式與開單醫(yī)生溝通與干預，并隨訪后續(xù)不良事件發(fā)生情況。見圖1。

1.3 統(tǒng)計學方法

將審核、干預及隨訪結果進行整理，通過Excel表格進行統(tǒng)計分析。計數資料采用百分率表示。

2 結果與分析

2.1 不合理醫(yī)囑科室分布endprint

2016年11月～2017年3月，我院住院藥房69 046條靜脈用藥醫(yī)囑中，共審查出1519條不合理醫(yī)囑，占我院靜脈醫(yī)囑總醫(yī)囑數的2.20%。不合理醫(yī)囑科室分布。見表1。

2.2 不合理醫(yī)囑類型及分布

出現(xiàn)的主要錯誤醫(yī)囑類型：溶媒選擇不適宜、載體量不適宜、給藥劑量不適宜、給藥途徑不適宜，配伍禁忌、其他不適宜情況等。見表2、圖2。

2.3 溝通無效的不合理醫(yī)囑不良事件發(fā)生率

對溝通后醫(yī)生堅持執(zhí)行的醫(yī)囑進行了不良事件情況的隨訪（隨訪患者的年齡為5～80歲，男∶女=3∶2，平均用藥12 d），共隨訪230條醫(yī)囑，結果尚未發(fā)現(xiàn)不良事件的發(fā)生。見表3。

3 討論

我院2016年11～2017年3月不合理醫(yī)囑比例為2.2%，高于文獻報道的0.9%～0.2%[4-6]。通過對不合理醫(yī)囑進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)如下幾個問題：①從各科室不合理醫(yī)囑率排名看，外科普遍高于內科，這可能與內外科診療特點有關，如內科偏重于藥物治療，而外科更注重于手術治療，故外科對合理用藥的掌握水平相對低于內科。另外，通過藥師與醫(yī)師電話溝通發(fā)現(xiàn)，外科習慣性、套餐性醫(yī)囑較多見[7]，這也可能是外科不合理醫(yī)囑率普遍高于內科的原因。②2016年11月～2017年2月醫(yī)囑量逐月增加，不合理醫(yī)囑比例也隨之上升，這與醫(yī)療旺季逐漸深入，住院患者數不斷增多，醫(yī)療工作強度增加，導致醫(yī)囑開具等細節(jié)工作質量下降有關系，而3月份總醫(yī)囑量雖然繼續(xù)升高，但不合理醫(yī)囑率并未上升，這可能與不合理醫(yī)囑問題更加凸顯后，藥師加強了同醫(yī)師的電話溝通有關。③我院不合理醫(yī)囑類型中最多的是其他類，主要為醫(yī)囑下達不規(guī)范、處方錄入錯誤等人為不合理醫(yī)囑。

本調查結果顯示，不合理醫(yī)囑中第二大類是溶媒選擇不適宜。溶媒作為一種輸液載體，自身也具有一定的化學性質，在配置靜脈藥物過程中，溶媒的選擇十分重要。在選用溶媒上，如果選擇不適宜，會影響藥物的穩(wěn)定性和療效，同時還存在用藥的安全隱患。常見情況：①轉化糖電解質注射液+12種復合維生素。轉化糖電解質注射液制劑成分復雜，大多含有K+、Na+、Mg2+等多種離子，而這些“金屬離子”對化學反應有催化作用。靜脈滴注時，由于輸注速度較慢，易催化溶液中某些成分而使其失效，此時液體顏色可能不一定改變，肉眼不易察覺，潛在危害很大；也可能發(fā)生鹽析作用，使得部分藥物沉淀析出，產生白色絮狀物等溶液混濁現(xiàn)象，影響用藥安全[8]。②多烯磷脂酰膽堿注射液+0.9%氯化鈉注射液250 mL。多烯磷脂酰膽堿注射液用5%葡萄糖注射液稀釋后輸液澄清、穩(wěn)定，pH值為7.65，而用0.9%氯化鈉注射液稀釋約3 min輸液瓶內即產生微量白色混濁，pH值為7.36，混濁液經濾紙過濾仍不澄清。因此，多烯磷脂酰膽堿注射液靜脈滴注時不能用氯化鈉注射液稀釋[9]。在審核時雖只發(fā)現(xiàn)兩份醫(yī)囑，但應予以高度重視。③葡萄糖酸鈣注射液+0.9%氯化鈉注射液。葡萄糖酸鈣注射液說明書示“用10%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射”。

調查結果中，占比第三的載體量不適宜情況時有發(fā)生，溶媒劑量過小可能造成藥物溶液濃度過高，對血管的刺激增大，出現(xiàn)毒副作用的概率增高，而且還可能析出不溶性沉淀物、微小結晶等堵塞血管。這類藥物如注射用纖溶酶、亞胺培南西司他丁等。而溶媒劑量過大，則使輸液過程延長，某些藥物容易在輸注過程中發(fā)生降解，降低療效[10]。因此載體量過低或過高，都會影響藥物使用的安全性與合理性，無法達到用藥目的。如：①注射用蘭索拉唑+0.9%氯化鈉注射液250 mL（說明書規(guī)定用100 mL 0.9%氯化鈉注射液溶解）。蘭索拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等質子泵抑制劑均為堿性藥物。注射用奧美拉唑鈉、注射用泮托拉唑鈉使用250 mL或500 mL載體作溶媒后pH值降低，增加了溶液的不穩(wěn)定性，且滴注時間延長更容易使液體變色，應采用100 mL 0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖注射液稀釋，并應在20～30 min內滴注完畢[11]。②丙氨酰谷氨酰胺1支+轉化糖注射液50 g。丙氨酰谷氨酰胺為一種高濃度溶液，不可直接輸注，丙氨酰谷氨酰胺注射液與電解質不相溶，不可直接輸注，須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液混合后一起輸注[12]；注射用兩性霉素B 60 mg用5%葡萄糖注射液500 mL稀釋后濃度過高。兩性霉素B說明書中要求靜脈用藥時，滴注液的藥物最高濃度不超過10 mg/100 mL，故應用600 ml溶媒稀釋，否則易發(fā)生毒副作用。

所謂給藥劑量不適宜即給藥劑量過大或過小，不論哪種情況都會影響藥物使用的安全性。臨床對給藥劑量的范圍有嚴格限制，劑量過大不僅浪費醫(yī)藥資源還會因血藥濃度升高太快而出現(xiàn)毒副作用，超過極量時還可導致死亡，而劑量太小起不到治療作用。我院審方中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑舉例：①0.9%氯化鈉100 mL+注射用艾司奧美拉唑鈉40 mg，3次/d。一般用法是，當靜脈滴注時，本品40 mg，建議每日給藥1次，或每12 h給藥1次，且通常應短期用藥。給藥頻次過多，可能會產生代謝紊亂、神經系統(tǒng)異常等不良反應。②鹽酸帕洛諾司瓊注射液0.5 mg/次，1次/d。說明書中示該藥的推薦劑量為0.25 mg，國內外臨床研究中提到[13]，若過量使用，會導致頭痛、嚴重便秘、心血管系統(tǒng)等不良反應。③酚磺乙胺2 g/次，1次/d。說明書中示該藥的用法用量為0.25～0.75 g/次，2～3次/d。酚磺乙胺注射液半衰期為4～6 h，其用藥原則是將時間間隔縮短，而不必每次大劑量給藥，否則無法滿足用藥目的，并且極易出現(xiàn)惡心、頭痛以及過敏性休克等不良反應。

配伍禁忌，兩種以上藥物混合使用時，可能發(fā)生相互作用，出現(xiàn)藥物中和、水解、破壞失效等理化效應，主要表現(xiàn)為發(fā)生渾濁、沉淀、產生氣體及變色。雖然出現(xiàn)相對較少，但是一旦出現(xiàn)，可導致治療作用減弱或增強甚至毒副作用增強，引起不良反應。因此，靜配醫(yī)囑中應避免不當配伍出現(xiàn)[14]。如：①小兒電解質補給注射液+碳酸氫鈉注射液（回音必）。碳酸氫鈉注射液為堿性藥物，在pH 3.2～5.5的5%葡萄糖注射液中易分解為二氧化碳和水，不宜配伍[15]。小兒電解質補給注射液中含有葡萄糖，因此應避免將兩種藥物置于同一容器，否則導致效價降低，應分別給藥。②注射用頭孢曲松鈉+注射用復合輔酶。復合輔酶輔料中含葡萄糖酸鈣，與頭孢曲松鈉反應出現(xiàn)沉淀[16]。因此注射用頭孢曲松鈉與注射用復合輔酶不應配伍使用。endprint

自2017年2月底起，藥師重點對重現(xiàn)率較高的不合理醫(yī)囑進行了電話干預，并對醫(yī)師反饋的結果整理如下：①對正確的溶媒、劑量、載體量等未掌握；②未收到聯(lián)絡信；③習慣用藥、套餐醫(yī)囑用藥。對于前兩種情形，通過電話溝通，醫(yī)師基本都能接受和采納，并及時更改醫(yī)囑。對于第3種情況，即使藥師將不合理原因甚至可能發(fā)生的不良事件告知醫(yī)生，但醫(yī)師仍未采納，藥師對此種不合理醫(yī)囑進行了不良事件發(fā)生情況的跟蹤隨訪。最終，藥師跟蹤了230條不合理醫(yī)囑，但均未發(fā)現(xiàn)不良事件發(fā)生，由此，我們思考可能的原因如下：①樣本量不足；②藥物與藥物或者藥物與食物相互作用[17]，消除了該藥可能的不良事件；③機體的代償能力掩蓋了不良事件的癥狀[18]。另一方面，目前部分藥品說明書質量參差不齊或前期研究不夠完善，以致說明書內容表述不夠詳盡，如注射用復合輔酶說明書示尚不明確與其他藥物的相互作用。還有一些藥物，說明書中只列出可用溶媒，但并未標明不適宜溶媒，這并不代表就只能用說明書上記載的單一溶媒。據調查顯示[19]，許多藥品說明書的紙質、大小、格式的排版無統(tǒng)一規(guī)范，有的甚至沒有核準和修改日期，致使說明書的修訂及新規(guī)定的內容缺失。

目前通過靜配醫(yī)囑審核服務，我院用藥整體相對合理，但仍存在部分不合理現(xiàn)象。通過以上分析，筆者思考：①藥師應積極收集學習藥品說明書和相關文獻，了解有關配伍和藥物相互作用，以便為審核醫(yī)囑時提供更多的依據；②藥師也應為護士提供合理用藥知識，并將需要特殊保存、輸注等注意事項匯總，及時通知臨床；③藥師發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑問題后，應在第一時間通過信息平臺或電話及時與下達醫(yī)囑的臨床醫(yī)生進行溝通，真正了解醫(yī)生的用藥意圖和患者的實際情況，提出修改意見，從源頭上杜絕不合理醫(yī)囑的執(zhí)行，保證患者用藥安全，提高輸液質量[20-22]；④積極開展藥物流行病學和循證藥學研究，進一步明確現(xiàn)有藥品說明書中表述不夠詳盡的問題，為藥品說明書的更新、完善提供科學依據。

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（收稿日期：2017-10-18 本文編輯：王 娟）endprint