老年綜合評估是老年醫(yī)學(xué)的核心手段

潘鋒

人口老齡化是21世紀(jì)人類共同面臨的重大挑戰(zhàn)，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展是黨和國家積極應(yīng)對人口老齡化的重要戰(zhàn)略安排。四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心主任董碧蓉教授在2017年12月2日“國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心學(xué)術(shù)年會暨2017老年醫(yī)學(xué)國際高峰論壇”上接受了記者采訪。董碧蓉教授強(qiáng)調(diào)，老年人特別是高齡老人常同時患有多種疾病，老年綜合評估是加強(qiáng)老年共病管理、多重用藥管理等的核心手段，有利于促進(jìn)老年人功能維護(hù)和提升，改善臨床治療結(jié)局。

老年人是共病高發(fā)人群

董碧蓉教授說，共病是老年醫(yī)學(xué)中非常重要的一個問題。老年人隨著機(jī)體功能的衰退，臟器功能降低，免疫功能低下，會出現(xiàn)代謝平衡破壞，認(rèn)知功能下降和肢體活動障礙等方面的問題，因此老年人兩三種疾病同時存在，一體多病的情況十分常見，甚至一個臟器就同時存在幾種病變，越是高齡，合并的疾病就越多。老年病的特點(diǎn)體現(xiàn)在多病共存，合并癥多，器官功能障礙多，多藥應(yīng)用，伴有失能、失智、跌到、噎嗆、壓瘡、尿失禁、聽力障礙、視力障礙、精神行為異常和誤吸等癥狀，老年病病情不典型，疾病發(fā)作隱匿，病情進(jìn)展快，社會支持度差。同時，進(jìn)入老年期后，機(jī)體組織結(jié)構(gòu)相繼出現(xiàn)退變，抵抗力下降，活動能力下降，各器官協(xié)同功能減弱，導(dǎo)致老年人不僅患有多種慢?。ü膊。┖屠夏瓿Ｒ姴?，而且由此導(dǎo)致的老年綜合癥也非常常見。由于機(jī)體功能受損，導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降，各種潛在風(fēng)險增多，如步態(tài)平衡不好、容易跌倒、吞咽功能減退、容易誤吸或者噎嗆等。老年人體力下降、習(xí)慣久坐或長期臥床還可能會出現(xiàn)壓瘡、失眠、抑郁等癥狀，特別是八九十歲的高齡老人，失能和失智風(fēng)險非常高。當(dāng)前我國老齡化形勢非常嚴(yán)峻，老年醫(yī)學(xué)不僅應(yīng)關(guān)注2億多的60歲以上的老年人群，更應(yīng)關(guān)注80歲以上的高齡群體。共病、老年綜合征以及多種潛在風(fēng)險，給醫(yī)療和護(hù)理帶來巨大的挑戰(zhàn)。

董碧蓉教授指出，共病導(dǎo)致不良事件和死亡顯著增加。共病增加了醫(yī)療資源消耗，使醫(yī)療決策更加復(fù)雜和困難，臨床干預(yù)效果減弱，并且隨著老年患者功能進(jìn)行性下降，其生活品質(zhì)也下降。董碧蓉教授一直在思考，老年醫(yī)學(xué)的目的是什么？真正要管理的內(nèi)容是什么？董碧蓉教授認(rèn)為，老年醫(yī)學(xué)應(yīng)該管理兩大類問題，一是高齡老人即70歲以上的老人，二是衰弱老人，這是老年醫(yī)學(xué)的兩大主要任務(wù)。但目前很多醫(yī)生還只是在關(guān)注一個?？萍膊?，基本不關(guān)注老年人的共病，不關(guān)注老人的功能或失能。由于過度專注?？萍膊∵€有可能給老年患者帶來醫(yī)源性傷害，因此老年醫(yī)學(xué)應(yīng)該更多地關(guān)注老年人失能等方面的問題，如何與多種疾病“和諧相處”將是未來老年醫(yī)學(xué)管理的一個重要理念，老年人慢病管理好了同樣能夠生活得精彩和長壽。

老年綜合評估是核心技術(shù)

董碧蓉教授說，老年綜合評估是老年醫(yī)學(xué)科的一個核心技術(shù)。老年綜合評估（簡稱CGA）是指采用多維的跨學(xué)科的手段評估體弱多病老人的醫(yī)療、心理和功能能力并制定相應(yīng)的診療、隨訪計劃的一項(xiàng)診斷過程，是老年醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)重要評估方法，也是其核心技術(shù)。老年綜合評估突破了?？啤２〗缦?，體現(xiàn)的是以人為核心，從疾病、體能、認(rèn)知、心理和社會等多層面對老年患者進(jìn)行全面評估。

董碧蓉教授解釋道，老年綜合評估不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估是對患者的問診查體，大量的化驗(yàn)檢查，各種影像學(xué)檢查，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估主要用于疾病的診斷。老年綜合評估除了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估中的主要內(nèi)容外還有四個方面的內(nèi)容。一是軀體功能評估也就是日常生活能力的評估，如老人自己能不能獨(dú)立吃飯、穿衣、上廁所等，這是基本生活能力評估，此外還有高級生活能力的評估，如老人是否能參與到有活力的運(yùn)動和活動中，能不能獨(dú)自走一段路，能不能自己花錢買東西等。二是情緒和心理評估，即評估老人的認(rèn)知功能狀態(tài)是否存在抑郁、焦慮等，從心理方面了解老人有沒有問題。研究表明，認(rèn)知障礙的老人可能會出現(xiàn)非常多的意外，如嚴(yán)重的譫妄等。三是社會支持度評估，即觀察老人與家人的關(guān)系，參與社區(qū)活動的程度等，如果老人長期孤獨(dú)在家從來不跟外界接觸，盡管他可能沒有什么器質(zhì)性疾病，但其心理也是有問題的，也需要引起重視。四是老年綜合征評估，這項(xiàng)評估主要用于了解老人是否容易跌倒，視力聽力是否有問題，有沒有營養(yǎng)不良，有沒有壓瘡等這一系列問題。以上四個方面的評估構(gòu)成了老年綜合評估體系。

董碧蓉教授說，中國已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，現(xiàn)在門診、急診半數(shù)以上就診的都是老年人。?？漆t(yī)生的觀念需要轉(zhuǎn)變，要真正了解服務(wù)于高齡老人和衰弱老人的老年醫(yī)學(xué)的真諦。老年綜合評估不應(yīng)僅僅局限在老年醫(yī)院、老年科、社區(qū)和養(yǎng)老院，還應(yīng)突破?？?、專病的界限，不論是內(nèi)科還是?？颇康亩际羌皶r發(fā)現(xiàn)和管理老年患者的潛在風(fēng)險，節(jié)約醫(yī)療成本和時間，讓患者盡快恢復(fù)到入院前狀況并及時出院。

一個循環(huán)和持續(xù)的過程

董碧蓉教授說，老年綜合評估是一個篩查、評估、干預(yù)實(shí)施的循環(huán)和持續(xù)的過程，當(dāng)患者有了新的病情變化后還要重新再評估。老年綜合評估第一步要做的是篩查，醫(yī)生、護(hù)士或康復(fù)師要用最短的時間問清楚患者最主要的問題，包括視力、聽力、吞咽、失禁、營養(yǎng)、跌到、抑郁和記憶等方面的問題，如“您喝水嗆咳嗎？”“近2周內(nèi)，是否出現(xiàn)做事情無興趣或無快樂感覺？”等，要求醫(yī)生要把所有的問題巧妙地融入問診中，時間不超過3分鐘。

篩查以后第二步要做的就是評估，通過病史、查體、量表等手段進(jìn)行評估。董碧蓉教授介紹，華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心建立了多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，已經(jīng)把老年綜合評估作為一項(xiàng)日常工作。團(tuán)隊(duì)成員包括老年科醫(yī)生、藥師、康復(fù)治療師、老年科護(hù)士、社會工作者等，團(tuán)隊(duì)中的每一個人都是同等重要的，這個團(tuán)隊(duì)也是一個整合醫(yī)學(xué)的團(tuán)隊(duì)，每個人專職評估自己領(lǐng)域的內(nèi)容，醫(yī)生評醫(yī)生的，護(hù)士評護(hù)士的，康復(fù)師評康復(fù)師的，營養(yǎng)師評營養(yǎng)師的。病房每天都要定時召開ACE會議，各自說明自己的問題和解決方案，向團(tuán)隊(duì)其他成員分享關(guān)于患者及家庭的“有用”信息，確認(rèn)患者的主要問題，幾天能夠達(dá)到院前狀況，是否存在藥物、營養(yǎng)、康復(fù)、社工、家庭等方面的問題等，在達(dá)成共同治療目標(biāo)后形成ACE單元的照護(hù)計劃。endprint

董碧蓉教授強(qiáng)調(diào)老年綜合評估的重點(diǎn)內(nèi)容主要包括全面的疾病評估，多重用藥評估，軀體功能評估，認(rèn)知、心理、精神意識評估，老年綜合癥、社會支持和家庭環(huán)境（限社區(qū)）等。急慢性病的評估與傳統(tǒng)評估沒有差別，但要知曉和明確患者有多少個共病。多重用藥評估就是要了解老人都用過什么藥。多重用藥是指患者同時使用5種以上的藥物，包括處方藥和非處方藥。造成多重用藥的原因是多方面的，如老年人合并癥多，多個?？频臅\，老年自身身體機(jī)能下降所致藥物利用度下降等。評估內(nèi)容包括所有藥物是否都是臨床必需的？是否利大于弊？有無藥物不良反應(yīng)？是否使用了老人不宜使用的藥物？劑量是否恰當(dāng)?shù)?。軀體功能評估則是重點(diǎn)關(guān)注老人日常能力和四肢肌力，軀干肌力，跌倒風(fēng)險和吞咽障礙等。軀體評估里有一項(xiàng)重要的內(nèi)容是衰弱評估，包括“你感到疲勞嗎？”“你能上一層樓嗎？”等。衰弱是失能前的狀況，但是衰弱和衰弱前都是可逆的，只要管理好衰弱老人同樣能夠康復(fù)。吞咽障礙的老年患者誤吸、肺部感染的風(fēng)險很高，因此了解吞咽功能也十分重要，吞咽功能的評估方法是洼田飲水試驗(yàn)。此外，認(rèn)知功能、心理、精神意識評估常采用各種量表，如MMSE（微型智能量表）等，但一般不在急性期做，在病情比較穩(wěn)定的時候做；但譫妄的評估在入院的時候要緊急做，同時還要做老年綜合征評估。

董碧蓉教授強(qiáng)調(diào)堅(jiān)決反對老年患者被照顧，對老年失能的干預(yù)應(yīng)盡可能避免臥床，要讓患者離開床，站起來，練習(xí)背部肌肉，從坐到站。華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心開展了老人衰弱的模式研究，建立了衰弱老人急性期快速恢復(fù)單元，通過改善病區(qū)環(huán)境，建立了以患者為中心的活動區(qū)域，鼓勵患者“動”起來，避免長期臥床。

促進(jìn)功能和臨床結(jié)局改善

董碧蓉教授說基于老年綜合評估的干預(yù)計劃，可以促進(jìn)患者功能和臨床治療結(jié)局的改善。全面干預(yù)計劃的目標(biāo)是患者功能的維護(hù)和最大限度恢復(fù)，防止患者功能丟失，改善運(yùn)動能力，減少跌倒風(fēng)險，提供輔助性適應(yīng)性器具。董碧蓉教授認(rèn)為，老年醫(yī)學(xué)旨在強(qiáng)調(diào)老年共病治療的特殊性，但共病管理不同于專科的單病種管理。?？圃\治模式是一個老人到多個專科就診，做多項(xiàng)檢查，多重用藥，容易造成過度或重復(fù)檢查，治療相互矛盾，藥物交叉或重疊出現(xiàn)不良反應(yīng)，并發(fā)癥增多。有些老人雖然有多種慢病，但實(shí)際上有可能被過度治療并由此導(dǎo)致很多不良事件的發(fā)生。老年共病使醫(yī)療決策變得復(fù)雜和困難，但目前的各種《指南》多是針對單病種的，對于高齡或衰弱老人的治療往往是行不通的。

董碧蓉教授認(rèn)為，老年共病干預(yù)要優(yōu)化個體治療，為了優(yōu)化個體治療必須了解患者的目標(biāo)和意愿以及患者在家庭和社交中所扮演的角色；同時要詢問患者的目標(biāo)和處理健康問題的先后順序，包括藥物治療的實(shí)施與終止、住院與手術(shù)干預(yù)的程度等。共病干預(yù)要不斷優(yōu)化患者的治療策略，不同階段的治療策略是不相同的，要更多地關(guān)注老人的步態(tài)、功能和營養(yǎng)狀況，是否能動起來，是否伴有肺部感染、吞咽困難、跌到、營養(yǎng)不良等問題，而不是盯住某一個單獨(dú)的指標(biāo)，如糖尿病老人無需頻繁檢測血糖，只要3個月查一次糖化血紅蛋白即可。

董碧蓉教授強(qiáng)調(diào)，越少干預(yù)也許是最好的干預(yù)，共病干預(yù)要學(xué)會做減法，而不是做加法。一種慢病一次使用2至3種藥物，累加起來老年患者是承受不起的，如果老年人的肝功、腎功、肢體功能都衰弱了，無序增加藥物只是對患者的一種損害。因此，要深思熟慮每一個治療決定，把患者的意愿、總體效益和風(fēng)險，獲益與費(fèi)用作為重要的治療評估內(nèi)容。對衰弱或生存期有限的患者，推薦更加寬松的血糖與血壓控制目標(biāo)；對于生存期不長的患者是否進(jìn)行癌癥篩查需要認(rèn)真評估其獲益與風(fēng)險；在某些情況下，如果患者預(yù)期生存期小于5年，或者患者及家屬表示即使腫瘤診斷明確也不會進(jìn)一步治療時，醫(yī)生應(yīng)該終止篩查。醫(yī)生的決定一定要基于患者的意愿和預(yù)期生存時間，如果一個老人未來一年的預(yù)期生存率都很低了，就不必使用降低10年疾病風(fēng)險藥物了，預(yù)期生存時間可以通過年齡與健康狀況綜合考慮來進(jìn)行推斷。因?yàn)槔夏耆硕嗖」泊妫垖？漆t(yī)生會診是必要的，但要簡化?？漆t(yī)生的意見。很多不良反應(yīng)不是藥物本身造成的，而是由于患者衰弱所致，因此必須要學(xué)會做減法。在跌倒的管理方面醫(yī)生起到了非常大的作用，四川某養(yǎng)老院此前一年要發(fā)生80多次老人跌倒骨折事件，通過華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心的3年多的管理，現(xiàn)在不僅老人基本上不用輸液了，而且還停用了大量的藥物，每個患者最多2～3種藥物，患者開始更多的下床活動，這才是老年醫(yī)學(xué)所需要達(dá)到的目的。

董碧蓉教授說，多重用藥也是一個很棘手的問題。多重用藥的后果是隨著藥品種類數(shù)量的增加，導(dǎo)致用藥錯誤，不良反應(yīng)增加，相互作用復(fù)雜，治療費(fèi)用增加，患者再入院風(fēng)險增加，藥物依從性差。多重用藥如何進(jìn)行個體化干預(yù)？董碧蓉教授認(rèn)為，老年患者用藥原則是要評估獲益和風(fēng)險，利大還是弊大，是否用藥要必須權(quán)衡利弊，患者要受益，效益/風(fēng)險大于1。使用幾種藥要抓主要矛盾，要合理用藥，盡量選擇一藥多效、具有聯(lián)合治療效果的藥物。用量遵循小劑量原則，如出現(xiàn)不適要及時停藥，對于沒有治療效果也要及時停藥，用藥期間要定期隨訪監(jiān)測，不鼓勵終身服藥。許多研究發(fā)現(xiàn)，很多藥物之間都是有相互作用和藥效干擾的，或者是沒有作用，或者是反作用甚至導(dǎo)致原發(fā)病的加重，但臨床醫(yī)生有時并不太清楚。華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心針對多重藥物使用所帶來的藥物與藥物之間的相互作用開發(fā)了一款軟件，通過軟件可以隨時查詢藥物間相互作用，給臨床用藥決策提供參考。

董碧蓉教授還強(qiáng)調(diào)了對衰弱老人譫妄管理的重要性。衰弱的老人很容易發(fā)生譫妄，存在認(rèn)知功能問題。一個80至90多歲的老人入院后發(fā)生急性精神障礙并不少見，患者突發(fā)譫妄，不吃不喝，白天嗜睡，晚上大鬧，增加了醫(yī)療護(hù)理難度。精神科會診幾乎一律都會使用抗精神病藥物，但抗精神病藥大多都會使下肢肌力減弱，導(dǎo)致跌倒風(fēng)險加大，誤吸和感染加重。對此華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心專門建立了譫妄病房，通過評估和綜合干預(yù)模式，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)集中管理衰弱老人的譫妄，目的是預(yù)防衰弱老人急性疾病期急癥和住院譫妄以及術(shù)后譫妄。董碧蓉教授說，跌倒和誤吸是老年人入院后兩大風(fēng)險，肺部感染超過90%都是誤吸所造成的，因此對吞咽障礙和誤吸的管理也是非常重要的。吞咽障礙的風(fēng)險管理內(nèi)容包括：臨床治療管理目標(biāo)設(shè)定，風(fēng)險管理（感染、誤吸、營養(yǎng)不良），營養(yǎng)管理，吞咽功能訓(xùn)練，言語訓(xùn)練，頭頸及四肢肌力訓(xùn)練，為避免喝水嗆到氣道里面，要訓(xùn)練患者保持坐位喝水姿態(tài)。此外，還有口腔護(hù)理清潔，給藥及攝食訓(xùn)練，食物形態(tài)和種類的選擇，營養(yǎng)管理指導(dǎo)和教育等。

董碧蓉教授最后說，老年綜合評估是老年醫(yī)學(xué)的核心手段，有助發(fā)現(xiàn)老年患者潛在的風(fēng)險和功能障礙并及時采取措施加以防范，指導(dǎo)個性化管理和治療。老年綜合評估除了老年科外，也適用于任何?？圃谔幚砝夏昙膊r采用。以老年綜合評估為基礎(chǔ)的干預(yù)計劃，可以促進(jìn)功能的維護(hù)和提升，改善臨床治療結(jié)局。

專家簡介

董碧蓉，女，四川大學(xué)華西醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心主任。從醫(yī)執(zhí)教34年，創(chuàng)建了華西醫(yī)院老年病本科教學(xué)、研究生教學(xué)和外籍學(xué)生教學(xué)的教學(xué)體系以及老年病研究室。主編了老年醫(yī)學(xué)的中文和外文教材，承擔(dān)了本科生、留學(xué)生及研究生的教學(xué)課程。多次被評為四川大學(xué)優(yōu)秀教師。對老年各種呼吸道疾病，各種老年常見病等疑難雜癥有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。endprint